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中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓 2012 11 29 降壓藥物治療原則 1 以較小的有效劑量達到目標值而使不良反應(yīng)最小 2 應(yīng)用長效制劑 為了有效地防止靶器官損害 要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標值范圍內(nèi) 3 聯(lián)合用藥 為能獲得滿意的降壓效果而不增加不良反應(yīng) 用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療 事實上 2級以上高血壓為達到目標值常需聯(lián)合用藥 利尿劑 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI 鈣拮抗劑CCB 血管緊張素 受體拮抗劑ARB 低劑量的復(fù)方制劑 受體阻滯劑 常用藥物 Na Cl 同向轉(zhuǎn)運抑制劑 噻嗪類及類似噻嗪的利尿劑 Na K 2Cl 同向轉(zhuǎn)運抑制劑 袢利尿劑 腎小管上皮細胞Na 通道抑制藥 保鉀利尿劑 醛固酮拮抗劑 保鉀利尿劑 利尿劑 調(diào)節(jié)體液的容積和 或組成 化學結(jié)構(gòu) 由苯駢噻二嗪核和磺酰胺基組成降壓機制 減少血容量和降低外周阻力不良反應(yīng) 低鉀 低鈉 升高尿酸 影響糖脂代謝 噻嗪類利尿劑 常用藥物 氫氯噻嗪 12 5mg d 規(guī)格25mg 片 化學結(jié)構(gòu) 帶有甲苯吲哚基團和磺酰胺基特點 t1 2約14 16h 作用可維持24h對血鉀影響小 失鉀僅0 3 0 4mmol L 其他噻嗪類為0 4 0 8mmol L 但仍可引起低血鉀對糖耐量和血脂代謝無明顯不良影響部分臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)吲達帕胺可明顯降低收縮壓 效果優(yōu)于氫氯噻嗪和CCB 吲達帕胺 納催離 噻嗪類類似物 利尿劑在高血壓治療中的地位 JNC 7 噻嗪類利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓 單獨或與其他藥物聯(lián)合用 多數(shù)需要聯(lián)合用藥 如血壓超過目標血壓20 10mmHg 應(yīng)考慮選用兩種藥物作為起始用藥 其中一種通常是噻嗪類利尿劑大多數(shù)病人開始治療時需要用利尿劑 必要時可以聯(lián)合應(yīng)用其他藥物 ACEI ARB 受體阻滯劑 CCB 使用包括足量利尿劑在內(nèi)的聯(lián)合降壓治療可大大消除對藥物反應(yīng)的差異 作用機制 阻滯 受體 減慢心率 降低心輸出量 抑制腎素釋放種類 第一代 非選擇性 受體阻滯劑第二代 選擇性 1受體阻滯劑 美托洛爾 不良反應(yīng) 受體阻滯劑 禁忌癥 明顯竇性心動過緩 度 型房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘外周阻塞性動脈疾病 受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位 1 MAPHY研究顯示 美托洛爾優(yōu)于利尿劑 且前者對吸煙人群仍有顯著效果2 斯德哥爾摩研究 美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后 高血壓患者的再梗死 卒中 冠脈搭橋與死亡的危險 p 0 01 3 2型糖尿病合并高血壓者獲益更大 使急性心梗后高血壓者長期死亡率下降35 使合并心衰的高血壓患者死亡率下降39 P 0 0022 故有各種并發(fā)癥的高血壓患者 受體阻滯劑為首選藥物或合并用藥的組成部分 4 受體阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分 越來越多專家認為降壓藥聯(lián)合治療中應(yīng)包括減慢心率的藥物 5 青中年高血壓伴高動力狀態(tài)者也適宜用 受體阻滯劑6 各期腎功能不全包括接受透析治療的患者使用美托洛爾 倍他樂克 不需調(diào)節(jié)劑量 強適應(yīng)證對象 高血壓合并冠心病或多種冠心病危險因素 或合并心衰 快速性心律失常者 妊娠高血壓 受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位 ACEI ARB 作用機制常用藥物不良反應(yīng)禁忌癥 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) GibbonsGH 1998 Adaptedfrom M llerDN LuftFC 2006 ACE Na H2O潴留 血管收縮高血壓 醛固酮 腎素 血管緊張素原 AngI AT1受體 AngII AngI 血管緊張素IAngII 血管緊張素IIACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1 血管緊張素II1型受體 ACEI ARB ACEI 心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化蛋白尿 微量白蛋白尿心房顫動代謝綜合征 心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿 微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動代謝綜合征ACEI誘導(dǎo)的咳嗽 ARB 常用ACEI 常用ARB 不良反應(yīng) 干咳 血管神經(jīng)性水腫 頭痛 水腫 偶有高血鉀 禁忌癥 妊娠合并高血壓 有致胎兒畸形的危險性 高鉀血癥 雙側(cè)腎動脈狹窄 ACEI 不良反應(yīng) 有輕微頭痛 頭暈4 干咳與安慰劑相仿3 比ACEI顯著減少 頭痛及水腫比鈣拮抗劑少 偶有高血鉀 血管神經(jīng)性水腫禁忌癥 妊娠合并高血壓 有致胎兒畸形的危險性 高血壓合并高鉀血癥或嚴重腎功能衰竭 血肌酐大于265 2umol L 腎小球濾過率進行性下降的病人 雙側(cè)腎動脈狹窄 ARB 硝苯地平 主要作用是血管擴張 特別是周圍血管及冠狀動脈 對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用 最常見的副作用因血管擴張引起頭痛 臉面潮紅及心悸 踝部水腫是局部微循環(huán)的效應(yīng)維拉帕米 雖然也是血管擴張劑 但對房室傳導(dǎo) 心率及心臟收縮力均有抑制作用 頭痛 臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類少見 常引起便秘地爾硫卓 其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕米之間 CCB 分類 新的二氫吡啶類鈣拮抗劑 氨氯地平 作用時間長 血漿半衰期35 50小時 極少出現(xiàn)快速血管擴張的反射性心動過速 耐受性好 劑量間血濃度峰值波動少 血壓波動少非洛地平緩釋制劑 高血壓理想治療國際性研究HOT試驗 CCB降低收縮期高血壓最有效 0 5 10 15 ACEI 阻滯劑 鈣拮抗劑 利尿劑 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 SBPmmHg 二氫吡啶類 單純收縮期高血壓 老年人 心絞痛左心室肥厚頸動脈 冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者 維拉帕米 地爾硫卓 心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速 長效鈣通道阻滯劑不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用 還有明確的抗動脈粥樣硬化作用 因此 長效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物 中華內(nèi)科雜志 2006 3 長效CCB在腦血管病防治中的地位中國專家共識 選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜 1受體 舒張小動脈及靜脈 長期應(yīng)用改善脂代謝 對糖代謝無影響 可治療前列腺肥大 對心率和心肌收縮力無抑制作用常用藥物 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 曲馬唑嗪 酚妥拉明 不良反應(yīng) 直立性低血壓 單獨長期服用易導(dǎo)致水鈉潴留降低療效 受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑 復(fù)方降壓片利血平0 031mg 氫氯噻嗪3 2mg 雙肼屈嗪3 1mg 異丙嗪2 2mg 氯氮卓2mg 維生素B1 B6 泛酸鈣各1mg 氯化鉀30mg 三矽酸鎂30mg 北京降壓0號利血平0 1mg 雙肼屈嗪12 5mg 氫氯噻嗪12 5mg 氨苯喋啶12 5mg 氯氮卓3mg 珍菊降壓片可樂定0 030mg 氫氯噻嗪5mg 蘆丁20mg 珍珠層粉 野菊花膏粉 復(fù)方硫酸雙肼屈嗪片硫酸雙肼屈嗪7mg 氫氯噻嗪5mg 可樂定0 015mg 復(fù)方羅布麻片羅布麻葉218 5mg 野菊花171 0mg 防己184 2mg 三硅酸鎂15mg 氫氯噻嗪1 6mg 雙肼屈嗪1 6mg 維生素B1 B6各0 5mg 泛酸鈣0 25mg 異丙嗪1 05mg 低劑量復(fù)方制劑 應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況 藥物的作用 代謝 不良反應(yīng)和藥物相互作用 參考以下各點做出決定 對象有否心血管危險因素 對象有否靶器官損害 心血管疾病 腎病 糖尿病 對象有否受降壓藥影響的其他疾病 與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用 選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度 所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力 病人以往用藥的經(jīng)驗和意愿 降壓藥物的選擇 各類藥物的強適應(yīng)癥 強適應(yīng)癥初始治療選擇心力衰竭噻嗪類利尿劑 受體阻滯劑 ACEI ARB 醛固酮拮抗劑心肌梗死后 受體阻滯劑 ACEI 醛固酮拮抗劑冠心病高危因素噻嗪類利尿劑 受體阻滯劑 ACEI CCB合并糖尿病ACEI ARB 噻嗪類利尿劑 受體阻滯劑 CCB 選擇抗高血壓藥物時應(yīng)考慮的問題 潛在的有利影響噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失 受體阻滯劑可治療房性快速心律失常 心房顫動 偏頭痛 甲亢 短期應(yīng)用 特發(fā)性震顫或圍手術(shù)期高血壓CCB可治療雷諾氏綜合征和某些心律失常 受體阻滯劑可治療前列腺肥大 潛在的不利影響噻嗪類利尿劑慎用于痛風或有明顯低鈉血癥史的患者 受體阻滯劑禁用于哮喘 反應(yīng)性氣道疾病 度或 度心臟傳導(dǎo)阻滯ACEI和ARB禁用于孕婦ACEI不適于有血管性水腫病史的患者醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導(dǎo)致高鉀血癥 選擇抗高血壓藥物時應(yīng)考慮的問題 常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療 加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物 實線相連為合理的組合 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11 2007 現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合 利尿藥和 阻滯劑利尿藥和ACEI或ARB鈣拮抗劑 二氫吡啶 和 阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑 阻滯劑和 阻滯劑必要時也可用其他組合 包括中樞作用藥如 2受體激動劑 咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑 以及ACEI與ARB 聯(lián)合用藥的問題 老年患者的抗高血壓治療 藥物治療以噻嗪類利尿劑 CCB ARB ACEI和 阻滯劑作為初始治療均可目標血壓與較年輕的患者相同 即 140 90mmHg或以下 如可耐受 對于80歲及80歲以上的患者 降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論 但是 當患者到達80歲的時候 沒有理由終止有效的 耐受性好的治療 糖尿病患者的抗高血壓治療 目標血壓應(yīng)低于130 80mmHg 并且血壓在正常高值范圍內(nèi)就應(yīng)開始藥物治療所有有效和耐受性好的藥物都可使用 并且經(jīng)常需要聯(lián)合2個或更多的藥物 以降低血壓已有的證據(jù)顯示 降低血壓對延緩腎臟損害進展有益 使用腎素 血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑 無論是ARB還是ACEI 可額外獲益治療策略應(yīng)考慮干預(yù)所有的心血管危險因素 包括他汀類藥物 腎功能不全患者的抗高血壓治療 腎功能不全和腎功能衰竭是心血管事件的極高危因素延緩腎功能不全進展的腎臟保護有2個條件 1 嚴格控制血壓 1g 日可更低 2 降低蛋白尿 使其盡可能達到正常通常需要多個抗高血壓制劑 包括襻利尿劑 的聯(lián)合治療 以達到目標血壓需要使用ACE抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療 以減少蛋白尿 伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療 對于心肌梗死后幸存者 早期給予 阻滯劑 ACEI或ARB可以降低心肌梗死的復(fù)發(fā)及死亡降壓治療對于伴慢性冠心病的高血壓患者同樣有益 這些益處可來自不同的藥物和聯(lián)合治療 包括鈣拮抗劑 并且與血壓下降的程度相關(guān) 對于初始血壓 140 90mmHg 并降低血壓至130 80mmHg左右或更低的患者 降壓治療同樣有益對于充血性心力衰竭的患者 合并高血壓可采用噻嗪類或袢利尿劑 以及以利尿劑為基礎(chǔ) 聯(lián)合 阻滯劑 ACEI ARB和醛固酮受體拮抗劑的治療 應(yīng)避免使用鈣拮抗劑 除非需要控制血壓或心絞痛癥狀 伴腦血管疾病患者的抗高血壓治療 對于高血壓患者 降壓治療的獲益與血壓正常高值范圍內(nèi)的個體相同 目標血壓應(yīng) 130 80mmHg 因為來自試驗的證據(jù)支持 獲益主要來自于血壓降低的本身 因此所有的可利用的藥物和合理的聯(lián)合治療都可以采用 盡管試驗數(shù)據(jù)大部分來自于ACEI和ARB 但需要更多的證據(jù)來明確它們具有特殊的腦血管保護的特性 常用靜脈用制劑 對于血壓顯著增高 或惡性高血壓 或高血壓危象的 應(yīng)考慮及時靜脈用藥肼苯噠嗪 擴張小動脈降低舒張壓的效果較明顯硝酸甘油 擴張小血管包括小動脈和小靜脈硫酸鎂 血管舒張效應(yīng)酚妥拉明 受體阻滯劑烏拉地爾 選擇性 1受體阻滯劑 具有外周和中樞雙重降壓作用 拉貝洛爾 此藥兼有 和 受體阻滯劑的作用硝普鈉 對動脈和靜脈均有直接而強大的舒張作用 抗高血壓藥物的新進展 腎素拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑 WoodJM etal 2003 阿利吉侖 首個口服有效的腎素抑制劑 分子量 609 8在體液與水中溶解度高非肽藥物 適合口服給藥 O N H CONH2 OH H2N CH3O O CH3O 阿利吉侖在高血壓中的應(yīng)用 阿利吉侖150 300mg 單藥治療時 有效降低DBP和SBP 療效呈劑量依賴性與其他抗高血壓藥物聯(lián)用時 進一步降低血壓降壓療效持續(xù) 24小時 并且停藥后一定時間內(nèi)能夠持續(xù)保持降壓療效耐受性方面有與安慰劑進行對照的研究 內(nèi)皮素受體拮抗劑 波生坦 化學名稱 4 叔丁基 N 6 2 羥基 乙氧基 5 2 甲基 苯氧基 2 2 二嘧啶 4 基 苯磺酰胺 水化合物 化學結(jié)構(gòu)式 1 病名高血壓病在中醫(yī)學中本沒有相應(yīng)的病名 根據(jù)其癥狀散見于中醫(yī)的 眩暈 頭痛 耳鳴 等證中 而隨著病情發(fā)展 出現(xiàn)相應(yīng)的心 腦 腎等靶器官損害時 根據(jù)其臨床表現(xiàn) 可歸屬于 心悸 怔忡 胸痹 水腫 痰飲 以及 中風 等病證的范疇 中醫(yī)對高血壓的認識 中醫(yī)對高血壓的認識 2 病因病機 主要病因 中醫(yī)理論認為 高血壓是由于七情所傷 如長期的精神緊張或憂思郁怒 飲食不節(jié) 如嗜食肥甘厚味之品 內(nèi)傷虛損 如久病臟腑功能虛損失調(diào)導(dǎo)致內(nèi)邪篡位等多種原因引起陰陽平衡失調(diào) 津液代謝障礙 主要病機 肝火上炎 陰虛陽亢 氣虛痰濁 陰陽兩虛等 總的病機 氣血陰陽失調(diào) 津液代謝障礙 主要病位 肝 腎 心 主體在肝 其本在腎 3 辨證論治 1 肝火上炎證 治法 清肝瀉火 選方 龍膽瀉肝湯合芍藥甘草湯加減 2 陰虛陽亢證 治法 滋陰潛陽 選方 杞菊地黃湯 大定風珠加減 3