中藥應用形式及合理用藥11164.ppt

中藥應用形式與合理用藥 2015年河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培訓 1 中藥基本知識 2 中藥應用形式 3 影響中藥質(zhì)量的因素 4 中藥處方書寫格式與要求 5 中藥的合理應用 內(nèi)容提要 一 中藥基本知識 用于預防 治療 診斷人的疾病 有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應癥或者功能主治 用法和用量的物質(zhì) 包括中藥材 中藥飲片 中成藥 化學原料藥及其制劑 抗生素 生化藥品 放射性藥品 血清 疫苗 血液制品和診斷藥品等 藥品 中華人民共和國藥品管理法 2001年 在中醫(yī)藥理論指導下 用于疾病預防 診斷 治療和康復的天然藥物及其加工品 包括中藥材 中藥飲片 中成藥等 中藥不同于天然藥物 也不同于民族藥和化學藥物 中藥特點是在中醫(yī)藥理論的指導下使用 具有獨特的藥性如 性味 歸經(jīng) 升降浮沉 毒性等 一 中藥基本知識 中藥 李學林 崔瑛 曹峻嶺主編 實用臨床中藥學 中藥飲片部分 一 中藥基本知識 中藥飲片的原料 符合藥品標準 但未經(jīng)加工炮制的植物 動物 或礦物的天然產(chǎn)物 藥品范疇內(nèi)的中藥材僅指經(jīng)過凈制處理后的藥材 對于未經(jīng)依法凈制處理的原藥材不能列為藥品概念下的中藥材 只能是農(nóng)副產(chǎn)品 不能直接入藥 中藥材 一 中藥基本知識 中藥飲片是指藥材經(jīng)炮制后可直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的處方藥品 最初指制備湯劑而將中藥材切制成的片狀藥物 現(xiàn)在不僅包括中藥材制成的片狀 塊狀 絲狀或段節(jié)形狀的加工炮制品 還包括一些中藥制成品如中藥配方顆粒等 中藥飲片 一 中藥基本知識 以中藥飲片為原料 在中醫(yī)藥理論指導下 按照組方原則 以規(guī)定的處方和方法加工而成一定的制劑類型 供臨床使用的藥物 中成藥 一 中藥基本知識 歷次藥典收載中藥數(shù)量 一 中藥基本知識 歷次國家基本藥物目錄收載中藥數(shù)量 一 中藥基本知識 2009年版 2012年版 國家基本用藥目錄 頒布國家標準的中藥飲片為國家基本藥物 國家另有規(guī)定的除外 2010年河南省基本藥物中成藥在國家基藥102種基礎上增補66種達到168種 分為內(nèi)科 外科 婦科 耳鼻喉科 眼科 骨傷科和腫瘤用藥七大類 國家基本藥物目錄中的中藥飲片 2009版 國家基本醫(yī)療保險 工傷保險和生育保險中藥目錄 中的中成藥987種對于中藥飲片只規(guī)定了不予支付費用的中藥飲片 白糖參 朝鮮紅參 玳瑁 冬蟲夏草 蜂蜜 蛤蚧 狗寶 海龍 海馬 紅參 猴棗 琥珀 靈芝 羚羊角尖粉 鹿茸 馬寶 瑪瑙 牛黃 珊瑚 麝香 西紅花 西洋參 血竭 燕窩 野山參 移山參 珍珠 粉 紫河車 各種動物臟器 雞內(nèi)金除外 和胎 鞭 尾 筋 骨還有99種單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材 一 中藥基本知識 醫(yī)保目錄中的中藥飲片 中藥飲片散裝中藥飲片小包裝中藥飲片中藥配方顆粒中成藥中藥注射劑 二 中藥應用形式 現(xiàn)代中藥的應用形式 二 中藥飲片應用形式 體現(xiàn)個體化用藥 便于隨方加減 利于鑒別 易污染 養(yǎng)護難 效率低 損耗大 調(diào)劑誤差大 工作環(huán)境條件差 中藥飲片 散裝 小包裝中藥飲片 小包裝中藥飲片是將經(jīng)過特殊加工 炮制后的中藥飲片用包裝材料按一定的規(guī)格定量包裝的一種中藥飲片具有干凈衛(wèi)生 無粉塵 調(diào)劑劑量準確 儲存 攜帶方便 但不利于鑒別 改變組方劑量國家中醫(yī)藥管理局2007年8月在19家三級 二級醫(yī)院開展了小包裝中藥飲片推廣試點工作國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于印發(fā)小包裝中藥飲片醫(yī)療機構應用指南的通知國中醫(yī)藥辦發(fā) 2008 34號 二 中藥飲片應用形式 小包裝中藥飲片 2012年三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審要求小包裝中藥飲片不少于300種 二 中藥飲片應用形式 是中藥藥事管理的重要內(nèi)容是開展中藥飲片調(diào)劑自動化基礎 用符合炮制規(guī)范的傳統(tǒng)中藥飲片作為原料 經(jīng)現(xiàn)代制藥技術提取 濃縮 分離 干燥 制粒 包裝精制而成的中藥產(chǎn)品系列使用采用備案制 限二級及以上醫(yī)院 中藥配方顆粒 二 中藥飲片應用形式 中藥配方顆粒 20世紀70年代 日本研制成功1992年江蘇江陰天江藥業(yè)率先研制中藥配方顆粒2001年SFDA發(fā)布 中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定 正式命名 中藥配方顆粒 2002年和2011年中藥配方顆粒相繼列入國務院 中藥現(xiàn)代化發(fā)展綱要 國家 十二五 科學和技術發(fā)展規(guī)劃 二 中藥飲片應用形式 中藥配方顆粒 孫源源等 借助中藥配方顆粒推進中藥國際化的對策研究 中草藥 2013 44 8 929 二 中藥飲片應用形式 中藥配方顆粒特點 劑量準確 免煎煮 直接沖服 服用量少 作用迅速 衛(wèi)生 易貯藏 攜帶方便 標準統(tǒng)一 易于調(diào)劑等優(yōu)點 可供臨床辨證施治 適應現(xiàn)代社會生活緊張 快節(jié)奏的醫(yī)療保健需求 缺乏統(tǒng)一生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標準 企業(yè)間生產(chǎn)工藝不一致 規(guī)格不統(tǒng)一 品種不全 炮制方法單一 溶解度與口感不佳 二 中藥飲片應用形式 中藥注射劑 指在中醫(yī)藥理論指導下 采用現(xiàn)代科學技術與方法 將藥材 和飲片 提取 純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液 乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑 是創(chuàng)新中藥 代表了中藥劑型改革的方向 體現(xiàn)了中藥發(fā)展的最高水平 是中藥現(xiàn)代化的突破點 二 中成藥應用形式 改變了中藥的傳統(tǒng)工藝和給藥途徑 起效迅速 作用可靠 成分較明確 劑量準確 生物利用度高 工藝相對先進 質(zhì)量相對可控 在臨床急 重 難癥和傳染病治療中不可替代 中藥注射劑特點 二 中成藥應用形式 基礎研究薄弱 產(chǎn)品穩(wěn)定性及質(zhì)量標準有待提高 前期臨床研究欠規(guī)范 適應癥定位不準確 不良反應發(fā)生率和嚴重程度較其它中藥高 中藥注射劑特點 二 中成藥應用形式 中藥注射劑品種141種 生產(chǎn)廠家300多個 地標轉(zhuǎn)為國標品種占近80 市場份額超300億 年 年使用人次4億 年 單品銷售額已達50億元 近5年的復合增長率約為22 高于中成藥15 78 和整個藥品市場18 23 的收入增長速度 23 2013 2017年中國中藥注射劑行業(yè)發(fā)展前景與投資預測分析報告 二 中成藥應用形式 不良事件頻發(fā) 刺五加事件 茵梔黃事件 雙黃連事件 二 中成藥應用形式 CFDA2011 2013年發(fā)布的中藥注射劑ADR ADE報告和嚴重報告 25 二 中成藥應用形式 26 產(chǎn)品設計 原輔料質(zhì)量 制劑工藝 運輸 儲存等 年齡 性別 生理 病理狀態(tài) 體質(zhì)等 藥物自身 個體差異 基礎研究不充分 缺乏風險管理措施 安全性研究風險管理 超說明書用法 用量 療程 聯(lián)合用藥不當?shù)?臨床用藥 二 中成藥應用形式 產(chǎn)地 制劑 采收 貯存運輸 配伍組方 炮制 影響中藥質(zhì)量的因素 三 影響中藥質(zhì)量的因素 中藥材的產(chǎn)地不同 其內(nèi)在成分的質(zhì)和量都會存在差異 從而影響中藥的質(zhì)量 道地藥材 具有地區(qū)特色 歷史悠久 質(zhì)量優(yōu)良 產(chǎn)量宏豐 炮制考究 療效顯著 甘肅的當歸 寧夏的枸杞 青海的大黃 內(nèi)蒙的黃芪 東北的人參 細辛 五味子 山西的黨參 河南的地黃 牛膝 山藥 菊花 三 影響中藥質(zhì)量的因素 產(chǎn)地 凡諸草 木 昆蟲 產(chǎn)之有地 根 葉 花 實 采之有時 失其地 則性味少異 失其時 則氣味不全 麻黃草麻黃中的生物堿 春天含量很低 8月 9月含量達到高峰 故應在秋季采 槐米植物槐的干燥花蕾 其主要成份蘆丁 含量可達23 如已開花結果 則蘆丁含量急劇下降 僅含13 左右 三 影響中藥質(zhì)量的因素 采收 中藥作為一種 特殊商品 在保存過程中若方法不當則會出現(xiàn)霉變 蟲蛀 變色 走油 泛酸等現(xiàn)象 就會產(chǎn)生不同的變質(zhì)現(xiàn)象 從而降低中藥的質(zhì)量 三 影響中藥質(zhì)量的因素 貯存運輸 炮制也是影響中藥臨床效應的重要因素 合理的炮制 可提高臨床用藥的療效 確保用藥安全 相反 不合理的加工 又會降低臨床用藥的療效與安全 三 影響中藥質(zhì)量的因素 炮制 降低或消除藥物的毒性或副作用 改變或緩和藥物的性能 增強藥物療效 改變或增強藥物作用的部位和趨向 便于調(diào)劑和制劑 有利于貯藏及保存藥效 矯臭矯味 便于服用 提高純凈度 確保用藥質(zhì)量 三 影響中藥質(zhì)量的因素 炮制目的 凈選 加工飲片切制炒法 清炒 輔料炒 炙法 蜜炙 醋炙 鹽炙 油炙等 煅法 明煅法 密閉煅法和煅淬法 蒸煮撣法復制法發(fā)酵發(fā)芽法制霜法其他制法 三 影響中藥質(zhì)量的因素 炮制方法 炮制是中藥臨床應用的特色 可改變藥性 減輕藥物的毒副作用 相同藥物不同的炮制方法療效就會有較大的差異 大黃 生大黃清熱瀉下 酒大黃偏于清上焦實熱 熟大黃則偏于溫經(jīng)止血首烏 生品潤腸通便制首烏則補血益精 地黃 生品清熱涼血 熟地黃滋陰益精 三 影響中藥質(zhì)量的因素 配伍組方的科學性 合理性直接影響中藥的療效以及臨床應用的安全性 增強療效大承氣湯大黃 芒硝降低毒性十棗湯大棗擴大主治范圍和產(chǎn)生新的功效桂枝與白芍 三 影響中藥質(zhì)量的因素 配伍組方 制備工藝輔料劑型質(zhì)量控制標準 三 影響中藥質(zhì)量的因素 制劑 四 中藥處方書寫格式及要求 處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的 由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員審核 調(diào)配 核對 并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書 包括 處方前記 處方正文 處方后記 處方書寫要求體現(xiàn) 君 臣 佐 使 的特點要求名稱應當按藥典規(guī)定準確使用 藥典沒有規(guī)定的 應當按照本省 區(qū) 市 或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫 劑量使用法定劑量單位以克 g 為單位調(diào)劑 煎煮有特殊要求在藥品右上方注明并加括號 如先煎 后下飲片的產(chǎn)地 炮制有特殊要求的 應當在藥品名稱之前寫明 四 中藥處方書寫格式及要求 處方書寫要求根據(jù)整張?zhí)幏街幸髾M排及上下排列整齊用量應當符合 中華人民共和國藥典 規(guī)定 無配伍禁忌 有配伍禁忌和超劑量使用時 應當在藥品上方再次簽名劑數(shù)應當以 劑 為單位處方用法用量包括每日劑量 采用劑型 用藥方法 服用要求等內(nèi)容 例如 每日1劑 水煎400ml 分早晚兩次空腹溫服 四 中藥處方書寫格式及要求 處方書寫要求按毒麻藥品管理的中藥飲片使用嚴格遵守有關法律 法規(guī)和規(guī)章規(guī)定2010年版 中國藥典 中根據(jù)毒性的強弱將中藥飲片分為大毒 有毒 小毒三類 標明有毒的有41種 有小毒的30種 大毒的11種 醫(yī)療毒性藥品管理辦法 毒性中藥28種 四 中藥處方書寫格式及要求 調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方 每次處方劑量不得超過二日極量 對處方未注明 生用 的 應給付炮制品 如在審方時對處方有疑問 必須經(jīng)處方醫(yī)生重新審定后方可調(diào)配 處方保存兩年備查 河南省處方管理辦法實施細則 四 中藥處方書寫格式及要求 罌粟殼不得單方發(fā)藥 必須憑有麻醉藥處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的淡紅色處方方可調(diào)配 每張?zhí)幏讲坏贸^三日用量 連續(xù)使用不得超過七天 成人一次的常用量為每天3 6克 處方保存三年備查 河南省處方管理辦法實施細則 四 中藥處方書寫格式及要求 中成藥處方的書寫 應當遵循以下要求 一 按照中醫(yī)診斷 包括病名和證型 結果 辨證或辨證辨病結合選用適宜的中成藥 二 中成藥名稱應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱 院內(nèi)中藥制劑名稱應當使用經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱 三 用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用 特殊情況需要超劑量使用時 應當注明原因并再次簽名 四 中藥處方書寫格式及要求 四 片劑 丸劑 膠囊劑 顆粒劑分別以片 丸 粒 袋為單位 軟膏及乳膏劑以支 盒為單位 溶液制劑 注射劑以支 瓶為單位 應當注明劑量 五 每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品 每一種藥品應當分行頂格書寫 藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應當避免重復使用 功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用 尤其注意含西藥成份的中成藥 聯(lián)用時要注意藥物劑量 六 中藥注射劑應單獨開具處方 四 中藥處方書寫格式及要求 西藥和中成藥可以分別開具處方 也可以開具一張?zhí)幏?中藥飲片應當單獨開具處方 四 中藥處方書寫格式及要求 五 中藥的合理應用 合理用藥定義WHO1985年在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議上 把合理用藥定義為 合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要 藥物的劑量符合他們個體需要 療程足夠 藥價對患者及其社區(qū)最為低廉 合理用藥四要素 安全 有效 經(jīng)濟 適當 五 中藥的合理應用 五 中藥的合理應用 五 中藥的合理應用 藥物選擇 辨證用藥辨癥用藥辨病用藥辨病辨證結合用藥 五 中藥的合理應用 藥物選擇 針對癥狀和體征進行用藥辨主要癥狀用藥 主要癥狀定病名 綜合癥狀和體征定證型 再根據(jù)主癥進行對癥治療 辨特異癥狀用藥 有些疾病患者的特異癥狀非常明顯 在臨床治療疾病時僅針對這些癥狀用藥 即可達到治療疾病的目的 辨體征用藥 針對在醫(yī)生診斷 治療疾病的過程中通過望 聞 切以及現(xiàn)代的診療手段所得到的信息用藥 辨癥用藥 五 中藥的合理應用 藥物選擇 證 是對機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括 它包括病變的部位 原因 性質(zhì)以及邪正關系 反映疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì) 辨證論治 是把疾病發(fā)展變化的某一階段 綜合歸納為某一具體的證 然后依據(jù)該證 確定具體的治則治法 以指導用藥 辨證 適用于中藥飲片和中成藥 辨證用藥 在臨床治療時 在辨證論治的原則指導下 可以采用 同病異治 或 異病同治 的方法辨證使用中成藥 52 五 中藥的合理應用 藥物選擇 風寒感冒 治宜發(fā)汗解表 疏散風寒 可選用正柴胡飲顆粒 九味羌活丸 顆粒 感冒清熱顆粒 膠囊 防風通圣丸 顆粒 等 風熱感冒 治宜疏散風熱 清熱解毒 可選用銀翹解毒丸 顆粒 膠囊 軟膠囊 片 牛黃清感膠囊 芎菊上清丸 顆粒 片 祖卡木顆粒及柴胡注射液等 暑濕感冒 解表化濕祛暑 可選用保濟丸 口服液 藿香正氣水 口服液 軟膠囊 等 氣虛感冒 治宜益氣解表 可選用玉屏風顆粒等 時行感冒 治宜清瘟解毒 宣肺泄熱 可選用連花清瘟膠囊 顆粒 清熱解毒顆粒等 53 同病異治 五 中藥的合理應用 藥物選擇 現(xiàn)代臨床六味地黃丸出自宋代錢乙所著的 小兒藥證直訣 是滋補腎陰 治療腎陰虛證的代表方劑 其功能主治是滋陰補腎 用于腎陰虧損 頭暈耳鳴 腰膝酸軟 骨蒸潮熱 盜汗遺精 消渴 現(xiàn)代臨床六味地黃丸應用十分廣泛 現(xiàn)代醫(yī)學診斷為高血壓 糖尿病 更年期綜合征 支氣管哮喘 復發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證時 則均可選用本品治療 藥理研究六味地黃丸具有降血糖 調(diào)節(jié)血脂 降血壓 保腎 保肝 增強免疫功能等作用 為六味地黃丸的 異病同治 提供了科學的支撐 異病同治 六味地黃丸 顆粒 膠囊 54 五 中藥的合理應用 藥物選擇 簡而言之 同病異治即指同為一種疾病 由于病因病機 證候?qū)傩圆煌?則治療方法不同 異病同治系指雖為不同的疾病 卻有相同的病因病機 證候?qū)傩?因此治療方法相同 歸根結底 所謂同病異治 異病同治就是同證同治 55 五 中藥的合理應用 藥物選擇 五 中藥的合理應用 藥物選擇 辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病 根據(jù)疾病特點選用相應的中成藥 辨病 適用于現(xiàn)代中成藥 它的說明書表述既有中醫(yī)的 證 又有現(xiàn)代醫(yī)學的 病 辨病用藥 五 中藥的合理應用 藥物選擇 辨病和辨證相結合 將中成藥證型和現(xiàn)代藥理及病癥的研究相結合 既便于西醫(yī)用藥 選藥又繼承了中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢 代表了中成藥臨床用藥的趨勢和發(fā)展方向 辨病和辨證結合用藥 五 中藥的合理應用 藥物選擇 中藥使用說明書是中成藥臨床使用的法定依據(jù) 目前中成藥使用說明書中功能主治項表述形式多樣 存在辨證使用 辨病使用和辨病辨證結合使用三種情況 五 中藥的合理應用 藥物選擇 辨證與辨病結合使用參松養(yǎng)心膠囊 益氣養(yǎng)陰 活血通絡 清心安神 用于治療冠心病室性早搏屬氣陰兩虛 心絡瘀阻證 癥見心悸不安 氣短乏力 動則加劇 胸部悶痛 失眠多夢 盜汗 神倦懶言 連花清瘟膠囊 清瘟解毒 宣肺泄熱 用于治療流行性感冒屬熱毒襲肺證 癥見 發(fā)熱或高熱 惡寒 肌肉酸痛 鼻塞流涕 咳嗽 頭痛 咽干咽痛 舌偏紅 苔黃或黃膩等 丹紅注射液 活血化瘀 通脈養(yǎng)心 用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風 證見 胸痛 胸悶 心悸 口眼歪斜 言語蹇澀 肢體麻木 活動不利等癥 冠心病 心絞痛 心肌梗塞 瘀血型肺心病 缺血性腦病 腦血栓 五 中藥的合理應用 藥物選擇 辨證使用多出現(xiàn)在傳統(tǒng)成藥 烏雞白鳳丸 補氣養(yǎng)血 調(diào)經(jīng)止帶 用于氣血兩虧引起 月經(jīng)不調(diào) 行經(jīng)腹痛 少腹冷痛 體弱乏力 腰酸腿軟 六味地黃丸 滋陰補腎 用于腎陰虧損 頭暈耳鳴 腰膝酸軟 骨蒸潮熱 盜汗遺精 五 中藥的合理應用 藥物選擇 辨病使用多用于現(xiàn)代中成藥蟾酥注射液 用于急性 慢性化膿性感染 作為抗腫瘤 抗放射輔助用藥 有改善全身狀況 恢復細胞免疫功能 提升白血球等作用 對白血病 食管癌 賁門癌 胃癌 肺癌 乳腺癌 腸癌有顯著療效 用于肺結核 骨結核 附睪結核 淋巴結核病和淋巴結核等 搶救呼吸及循環(huán)衰竭 香丹注射液 擴張血管 增進冠狀動脈血流量 用于心絞痛 亦可用于心肌梗塞等 中藥飲片名稱使用現(xiàn)狀及處方應付中藥飲片處方仍有正名 別名 并開名混用現(xiàn)象藥典與教科書脫節(jié)生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機構使用方法不一致沒有全國的處方應付標準 各省甚至同一地區(qū)的不同醫(yī)院的標準也有較大差異 影響學術交流與傳承 應付標準不統(tǒng)一 易調(diào)劑混亂現(xiàn)代信息化診療模式 處方應付 已轉(zhuǎn)變?yōu)?處方應開 五 中藥的合理應用 藥物選擇 五 中藥的合理應用 藥物選擇 規(guī)范中藥飲片名稱 設置中藥飲片處方用名 保證處方用名的唯一性 保持中藥學教材與藥典的中藥飲片名稱的一致性 推進醫(yī)療機構信息化建設 變 處方應付 為 處方應開 編寫出規(guī)范中藥飲片處方用名的管理辦法 中藥飲片處方用名標準 常用方劑中藥飲片品種及炮制品種選擇目錄 指導醫(yī)生正確選擇中藥飲片的基源 生品 炮制品 中藥飲片處方用名標準化 為河南省中醫(yī)藥科學研究重點課題 2013ZY01014 五 中藥的合理應用 藥物選擇 五 中藥的合理應用 配伍 一是闡明兩種藥物之間的相互關系 即傳統(tǒng)的 七情和合 二是闡明處方中各藥物的作用與主次 即方劑學中的君 臣 佐 使 三是不同類別藥物及食物的合并使用 五 中藥的合理應用 配伍 神農(nóng)本草經(jīng) 最早提出 七情 包含單行 相須 相使 相惡 相畏 相殺 相反 蜀本草 凡三百六十五種 有單行者七十一種 相須者十二種 相使者九十種 相畏者七十八種 相惡者六十種 相反者十八種 相殺者三十六種 七情 五 中藥的合理應用 配伍 單行指針對單純病情 選用一種針對性強的藥物 即能獲得療效 如清金散單用一味黃芩治輕度肺熱咳血 故單行就是單味藥應用 五十二病方 方劑總共189首 其中僅有1味藥的方劑110首 約占全書方劑總數(shù)的58 內(nèi)經(jīng) 記載的十三個處方 僅用1味藥者有5方 傷寒論 115首處方 僅有1味藥的方劑4各 即文蛤散 甘草湯 燒揮散和蜜煎 約占全書方劑總數(shù)的3 后中藥使用逐步由單味藥向藥物配伍后組成復方使用 五 中藥的合理應用 配伍 相須 同類不可離 兩種功效類似的藥物配合應用 可以增強原有藥物的功效 無主輔之分 如 石膏 清熱瀉火配伍增強清熱瀉火之功知母 清熱瀉火乳香 活血破瘀配伍增強活血破瘀沒藥 活血破瘀三棱與莪術 大黃與芒硝 全蝎與蜈蚣 龍骨與牡蠣等 均屬相須配伍關系 五 中藥的合理應用 配伍 相使 我之佐使 在性能功效方面有某些共性的藥物配合應用 或性能功效雖不相同 但治療目的一致的藥物配合應用 而以一藥為主 另藥為輔 輔藥能提高主藥的療效 有主輔之分 黃芪 補氣利水 主 茯苓提高黃芪補氣利水茯苓 健脾利水 輔 枸杞 養(yǎng)肝明目 主 菊花提高枸杞補虛明目菊花 清肝明目 輔 五 中藥的合理應用 配伍 相畏 相殺二者是相畏與相殺是對一個問題 從兩個不同的方面進行說明 同一配伍關系的兩種不同提法 當藥物同用時 一藥的毒性能被另一藥減低或消除 在這種情況下 就前者來說 是相畏的關系 就后者來說是相殺的關系 生半夏之毒能被生姜所解 稱為生半夏畏生姜 為相畏 受彼之制 生姜能解生半夏之毒 稱為生姜殺生半夏之毒 為相殺 殺彼之毒 五 中藥的合理應用 配伍 相惡 奪我之能 兩藥合用 一種藥物能使另一種藥物原有的功效降低 甚至喪失 如人參惡萊菔子 萊菔子能消弱人參的補氣作用 五 中藥的合理應用 配伍 相反 兩不可合 合用后 原有毒害效應增強 或產(chǎn)生新的毒害效應的兩味藥之間的配伍關系 十八反 十九畏 相須 相使藥物之間產(chǎn)生協(xié)同作用 臨床選藥要充分利用 本經(jīng) 當用相須相使者良 相畏 相殺關系能減輕毒性 副作用 在使用有毒藥物時 應與配伍 本經(jīng) 若有毒宜制 可用相畏 相殺 相惡關系 能降低療效 應加以注意 相反能產(chǎn)生毒性反應或強烈副作用 屬配伍禁忌 原則上應避免配伍 五 中藥的合理應用 配伍 五 中藥的合理應用 配伍 方劑配伍組成的基本原則 素問 至真要大論 主病之為君 佐君之為臣 應臣之為使 君藥 即在處方中對處方的主證或主病起主要治療作用的藥物 它體現(xiàn)了處方的主攻方向 其藥力居方中之首 是組方中不可缺少的藥物 臣藥 是輔助君藥加強治療主病和主證的藥物 五 中藥的合理應用 配伍 佐藥 一是為佐助藥 用于治療次要兼證的藥物 二是為佐制藥 用以消除或減緩君藥 臣藥的毒性或烈性的藥物 三是為反佐藥 即根據(jù)病情需要 使用與君藥相反而又能在治療中起相成作用的藥物 使藥 一是引經(jīng)藥 引方中諸藥直達病所的藥物 二是調(diào)和藥 即調(diào)和諸藥的作用 使其合力祛邪 如牛膝 甘草就經(jīng)常作為使藥入方 76 由于疾病可以表現(xiàn)為數(shù)病相兼 或表里同病 或虛實互見 或寒熱錯雜的復雜病情 因此中藥在臨床具體應用中 常與其他藥物聯(lián)合使用 有意識的聯(lián)合或無意識的聯(lián)合 常用的配伍形式有 中成藥之間的配伍 中成藥與湯藥的配伍 中藥與西藥的配伍以及中藥與食物的配伍 五 中藥的合理應用 配伍 五 中藥的合理應用 配伍 中成藥的配伍使用當疾病復雜 一個中成藥不能滿足所有證候時 可以聯(lián)合應用多種中成藥 多種中成藥的聯(lián)合應用 應遵循藥效互補原則及增效減毒原則 功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用 藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應避免重復使用 合并用藥時 注意中成藥的各藥味 各成分間的配伍禁忌 一些病證可采用中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用 2010年6月 中成藥臨床應用指導原則 78 中成藥的配伍使用注意應是在辨證一致的前提下合并使用的 或二者之間不會產(chǎn)生其他不良影響 應符合中醫(yī)的治則 治法等要求 如扶正與祛邪的主次先后等 中藥注射劑之間的聯(lián)合使用應尤其慎重 五 中藥的合理應用 配伍 79 中成藥的配伍使用功效協(xié)同 聯(lián)合增效 中氣下陷 久瀉脫肛 又兼見腎陽不足 腰膝冷痛者 可用補中益氣丸配合金匱腎氣丸 氣血不足 內(nèi)有熱毒的痛經(jīng) 月經(jīng)不調(diào)者 可用八珍湯配伍金剛藤糖漿 復雜病情 綜合兼顧 在治療糖尿病的過程中 可選擇治療糖尿病的消渴丸 參芪降糖顆粒 膠囊 片 等與治療高脂血癥的血脂康膠囊等配伍 糖脂雙調(diào)可以減少糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生 內(nèi)服 外用配合應用 例如火毒上攻 咽喉腫痛 可內(nèi)服一清顆粒 外用冰硼散吹喉 共奏清熱解毒 消腫利咽之效 五 中藥的合理應用 配伍 80 中成藥與湯劑的配伍使用應避免出現(xiàn)湯劑與中成藥相互矛盾的現(xiàn)象 應避免重復用藥 如用藥重復 劑量疊加 應避免出現(xiàn)十八反 十九畏等配伍禁忌現(xiàn)象 湯劑與中成藥的服用應間隔2小時 五 中藥的合理應用 配伍 五 中藥的合理應用 中成藥 中藥與西藥的配伍使用應盡可能了解兩種藥物之間的相互關系 如有明確禁忌的 應避免聯(lián)合應用 給藥途徑相同時 服用時應有一定間隔 應避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用 也應避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用 應注意觀察兩者合用后的病情變化 如出現(xiàn)不良反應應及時停止合并用藥 并對癥處理 82 五 中藥的合理應用 配伍 中藥與食物同服注意中藥與食物的相宜相克避免飲食禁忌情況滋補類中藥與蘿卜相克黃柏與蝦 蟹 螺相克 五 中藥的合理應用 給藥方法 給藥劑量與療程給藥劑型與途徑給藥時間給藥次數(shù)給藥速度 對于有明確使用劑量的 慎重超劑量使用 有使用劑量范圍的中成藥 老年人使用劑量應取偏小值 2010年6月 中成藥臨床應用指導原則 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應用 給藥方法 中藥劑量一般是指中藥飲片單味在湯劑中成人的一日服用量 中藥飲片的劑量相對于西藥的劑量而言具有其獨特的特點 它不是標定一個明確的劑量 而是一個劑量范圍 如目前教科書和藥典規(guī)定的都是一個劑量范圍 一般稱之為常規(guī)劑量 中藥飲片有常規(guī)劑量 大劑量 小劑量 柴胡用大劑量在15g以上能疏散退熱治少陽病 中劑量6 10g疏肝解郁 行氣化滯 小劑量3 6g升陽舉陷治療中氣下陷中藥劑量雙向調(diào)節(jié)作用 三七 枳實 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應用 給藥方法 藥典上只對飲片的常規(guī)劑量進行規(guī)定 而未對大劑量 小劑量使用進行界定 藥典劑量存在不嚴謹 不合理與經(jīng)方原劑量和實際臨床用量相比 藥典規(guī)定劑量閾值偏小從藥效物質(zhì)來講 與中成藥相比 劑量范圍偏小與西藥劑量規(guī)定相比 劑量范圍偏小用量規(guī)定不統(tǒng)一 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應用 給藥方法 中藥飲片以復方的形式應用于臨床 發(fā)揮藥效是配伍后的藥效 患者實際服用的不是單味飲片 而是整個處方所有中藥飲片的總和 所以中藥處方劑量對于中醫(yī)臨床尤為重要 中藥飲片劑量的定義及標準模糊 導致臨床上對中藥飲片單味的劑量應用往往突破標準 導致臨床 大處方 藥味多 劑量大 現(xiàn)象嚴重 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應用 給藥方法 藥典規(guī)定劑量要合理 規(guī)范建立中藥處方劑量標準杭州以行政命令的方式明確規(guī)定 治療常見病 多發(fā)病的方劑 每帖用藥一般控制在18味以內(nèi) 價格控制在40元以內(nèi) 加強臨床使用的監(jiān)管 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應用 給藥方法 五 中藥的合理應用 給藥方法 療程是患者持續(xù)服用藥物的時間 它根據(jù)藥物的性質(zhì)和患者的病情來確定 與用藥安全 有效密切相關 素問 記載 大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 無毒治病 十去其九 不效再服 中病即止 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應用 給藥療程 蓄積中毒致中藥肝損害 用藥時間過長占50 72 沒有循證藥學的研究支持 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應用 給藥方法 湯劑自商代伊尹創(chuàng)制 為中藥最基本使用最廣泛的劑型 可根據(jù)辨證論治的需要隨證加減藥物 而且具有吸收快 制備簡單優(yōu)勢 湯者蕩也 中成藥有丸劑 散劑 顆粒劑 膠囊劑 貼膏劑 涂膜劑 合劑 口服液 糖漿劑 注射劑 滴丸劑 涂抹劑 膠劑 片劑 栓劑 丹劑 煎膏劑 凝膠劑 軟膏劑 氣霧劑等21種劑型 給藥劑型與途徑 五 中藥的合理應用 給藥方法 給藥途徑是藥物進入機體的方式方法 不同給藥途徑的藥物吸收速度不同 一般靜脈 吸入 皮下 直腸或舌下 口服 皮膚 但就某些藥物而言 舌下或直腸給藥時 吸收速度僅次于靜脈給藥和吸入給藥 常用的口服劑型吸收的一般順序是 溶液劑 混懸劑 膠囊劑 片劑 丸劑 包衣片劑 給藥劑型與途徑 五 中藥的合理應用 給藥方法 湯者 蕩也 去大病用之 散