胸腺瘤合并重癥肌無力患者的護(hù)理.doc

。胸腺瘤合并重癥肌無力患者的護(hù)理一、定義胸腺瘤發(fā)病率占縱隔腫瘤的1020=1，居縱隔腫瘤的第3、4位，該腫瘤多位于前縱隔，可發(fā)生于任何年齡，中位發(fā)病年齡為45歲，男女發(fā)病率基本相同。對于非浸潤性胸腺瘤，手術(shù)切除是最重要的治療手段；而對于浸潤性胸腺瘤中約20的病例，光靠手術(shù)并不能達(dá)到根治。前者十年生存率為75一80，而后者僅為35。50。次全切除術(shù)后或存在術(shù)后殘留病灶的患者通常接受縱隔放療，但長期生存者仍十分少見。而對于出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的一期患者的治療，在世界范圍內(nèi)，尚無理想的治療方案。二、臨床表現(xiàn)(一) 癥狀與體征 胸腺瘤有一部分無癥狀，約占病例中407，多拍胸片而被發(fā)現(xiàn)。有癥狀者其病期不等，多為因胸腺瘤壓迫，出現(xiàn)咳嗽、氣短、胸痛、上腔靜脈受壓癥狀、聲啞、胸悶、吞咽困難、低熱、無力、體重下降、浮腫、貧血、頸部腫塊等。最特異癥狀為重癥肌無力、單純性紅細(xì)胞再生障礙性貧血、Cushing綜合征、低丙種球蛋白血癥、巨食管(Megaesophagns)癥。 (二) 胸腺瘤有關(guān)的特殊合并癥 1. 重癥肌無力(簡稱MG)：重癥肌無力屬自身免疫性疾病，其生理特征為神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙。臨床表現(xiàn)特征為受累骨骼肌肉極易疲勞，短期收縮后加重，休息后即可恢復(fù)。任何年齡均可發(fā)病，我國人群中，兒童患病者約占總數(shù)的20。男女之比約為1：2。統(tǒng)計顯示重癥肌無力有兩個發(fā)病年齡高峰。除兒童患者外，第一個發(fā)病高峰為2030歲的女性，第二個高峰患者為4050歲，以男性稍多見。任何部位的骨骼肌肉均可受累。按受累肌群的范圍，臨床上可將重癥肌無力分為以下幾種臨床類型。 （1） 單純眼肌型：表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視，眼外肌麻痹，對稱或不對稱或左右交替。早輕晚重，疲勞后加重。兒童患者多見為此種類型，固定不演變；成年患者常以眼外肌受累首發(fā)，而多數(shù)在數(shù)月至數(shù)年之內(nèi)發(fā)展并累及其他肌群而成為全身型。（2） 延髓肌型：多數(shù)患者為眼肌首先受累后，逐步出現(xiàn)延髓肌群受累的癥狀。少數(shù)患者可僅累及面部表情肌和吞咽肌無力，表現(xiàn)為表情尷尬，口齒不清，吞咽困難，稱為局限延髓肌無力型。 （3） 脊髓肌型：單純累及脊神經(jīng)支配的骨骼肌肉，不累及腦神經(jīng)支配的骨骼肌肉。主要表現(xiàn)為起蹲、上下樓梯困難、疲勞，休息后好轉(zhuǎn)。可以為單純脊肌受累。亦可由其他肌群受累后出現(xiàn)脊神經(jīng)支配肌無力。 （4） 全身肌無力型：眼外肌、面部表情肌、延髓肌、頸肌和四肢骨骼肌同時受累，嚴(yán)重者可危及呼吸肌。多數(shù)患者由單純眼肌型、延髓肌型或脊髓肌型發(fā)展而成，極少數(shù)從發(fā)病開始迅速累及全身骨骼肌肉。 （5） 肌無力危象：肌無力危象系指由于病情的發(fā)展，同時累及延髓肌、四肢肌、頸肌以及呼吸肌，隨時危及生命基本體征的一種危急狀態(tài)。若不及時做好呼吸支持，將危及生命。肌無力患者可伴骨骼肌肉萎縮，面部表情肌、四肢肌肉均可受累。若以肌肉萎縮明顯者，稱為肌萎縮型。實(shí)驗室檢查顯示，8090的全身肌無力患者血清中，乙酰膽堿受體抗體陽性。部分患者合并甲狀腺功能亢進(jìn)，血清、T4增高。胸腺檢查可見增生或有胸腺瘤。三、護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理 1. 護(hù)理評估（1） 一般情況：患者年齡、性別。（2） 呼吸道情況：是否出現(xiàn)瘤體侵犯或壓迫縱隔引起咳嗽、胸痛、呼吸困難、吞咽困難、反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染等，是否出現(xiàn)聲音嘶啞。（3） 全身情況：體重減輕、疲勞、發(fā)熱、盜汗等非特異性癥狀。（4） 輔助檢查：胸部CT，免疫功能。（5） 既往是否進(jìn)行血漿置換或氣管切開等治療。（6） 心理和社會支持狀況：是否影響生活與工作；是否因久治不愈而緊張不安和焦慮；患者對本病防治知識的了解程度。2. 護(hù)理措施（1） 與患者溝通，做好心理護(hù)理，解除焦慮等不良情緒。（2） 飲食高蛋白、高熱量、高維生素、無刺激性食物，鼓勵患者多飲水。如伴有甲亢者行戒碘飲食。（3） 觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量，痰液不易咳出時，可給超聲霧化吸入，咳嗽時，用止咳藥物。（4） 觀察患者呼吸改善的情況，必要時采取半臥位或坐位，以減輕胸悶、喘憋、氣急癥狀。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并做好用氧指導(dǎo)。（5） 如果有上腔靜脈壓迫癥狀應(yīng)選擇下肢進(jìn)行輸液。（6） 觀察患者胸痛程度，必要時應(yīng)用止痛藥物并做好用藥指導(dǎo)。（7） 發(fā)熱的患者給予物理降溫或藥物降溫，協(xié)助多飲水，及時更換床單元。（8） 嚴(yán)格備皮：術(shù)前應(yīng)淋浴，修剪趾甲。（9） 床上訓(xùn)練大小便。（二）術(shù)后護(hù)理1. 護(hù)理評估（1） 手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等；（2） 生命體征和血氧飽和度；（3） 呼吸情況，患者自主呼吸恢復(fù)的情況；（4） 局部傷口：有無滲血，有無紅腫，壓痛等感染征象；（5） 切口敷料滲血滲液情況；（6） 患者自理能力：能否早期離床活動及正常行走；（7） 觀察并發(fā)癥；（8） 實(shí)驗室/輔助檢查。2. 護(hù)理措施（1） 臥位術(shù)后6h平臥位，頭偏向一側(cè)。（2） 禁飲禁食6h，6h后可逐漸飲水及少量進(jìn)食。（3） 臥床休息，抬高患肢30，促進(jìn)靜脈回流。（4） 遵醫(yī)囑給予口服新斯的明，掌握抗膽堿酯酶藥物的給藥途徑及劑量，防止膽堿能危象的發(fā)生。（5） 指導(dǎo)患者疼痛放松技巧，盡量避免使用鎮(zhèn)痛藥物。（6） 了解患者術(shù)后心理反應(yīng)及認(rèn)知狀況，給予心理支持。四、并發(fā)癥的預(yù)防（1） 觀察重癥肌無力的危象：主要表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、氣管內(nèi)分泌物增多而無力排出致嚴(yán)重缺氧，嚴(yán)重者引起急性呼吸衰竭，試驗注射騰喜龍，肌力增強(qiáng)，支持此診斷。此型的特點(diǎn)是由于新斯的明用藥不足所致，膽堿能危象是由于注射新斯的明過量所致，主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物大量增加，注射本藥后肌無力危象癥狀反而加重，停藥后肌無力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，因此應(yīng)停用一切抗膽堿酯酶藥物。（2） 觀察有無反拗危象。反拗危象指應(yīng)用大量抗膽堿酯酶藥物或完全停用此類藥物均不能緩解，患者呼吸肌麻痹逐漸加重。五、功能鍛煉及健康宣教（1） 早期活動，臥床期間指導(dǎo)患者做足背伸屈運(yùn)動；術(shù)后24h鼓勵患者下床活動，促進(jìn)下肢靜脈回流，以免下肢深靜脈血栓形成。（2） 保持合適體位：休息或臥床時床頭抬高3040。（3） 鼓勵患者深呼吸和主動咳嗽排痰。六、出院指導(dǎo)（1） 指導(dǎo)患者準(zhǔn)時服