10-分鐘掌握房顫合并心衰治療策略.doc

10 分鐘掌握房顫合并心衰治療策略近年來，房顫和心衰的發(fā)生率越來越高，在未來 50 年，這兩種疾病將會占據心臟病監(jiān)護病房的半壁江山，兩者高危因素和病理反應過程均存在相似點。而并發(fā)心衰和房顫的患者臨床癥狀更為嚴重，預后更差。近期，來自英國伯明翰大學心血管研究所的 Kotecha 教授在 European Heart Journal 上發(fā)表了對心衰合并房顫患者的病理生理機制以及臨床演變方面的綜述，總結了心衰和房顫之間的關系并提供了治療方案。隨著壽命及總體心臟死亡事件的下降，心衰和房顫成為 21 世紀的主流疾病。在未來 20 年內，房顫的發(fā)生率會發(fā)生翻倍。心衰合并房顫患者的房顫類型有 33% 是陣發(fā)性房顫，44% 是持續(xù)性房顫，56% 的患者為永久性房顫。病理生理學房顫和心衰之間的病理生理機制和危險因素緊密相關。房顫可導致心衰，同時也可能是心衰繼發(fā)并發(fā)癥。房顫可增加心衰發(fā)生風險，心衰引起的心臟結構、神經反應紊亂會加劇房顫的發(fā)展。合并心衰和房顫的患者預后更差。發(fā)生機制心衰與房顫患者之間存在有共同的病理過程。高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病、腎功能受損、睡眠呼吸暫停、冠脈疾病都會增加心衰和房顫發(fā)生風險。在心衰患者中，神經調節(jié)紊亂、RAAS 系統(tǒng)激活導致個體生理條件改變，增加左室充盈壓和后負荷，使得左房延伸和纖維化，導致電生理傳導異常從而引起房顫。RAAS 系統(tǒng)激活導致心臟重塑，引起左房纖維化和心律失常。在心衰患者中發(fā)現存在鈣超載，可以導致后除極和心律失常。房顫可加劇心衰的發(fā)展。房顫患者左房收縮功能下降，左室充盈受損，心臟輸出量可減少 25%，特別在舒張功能受損的患者中更為明顯。房顫患者心室傳導異常或者過快可引起左室功能受損，從而引起心動過速相關心肌病。竇房結功能恢復的患者每搏輸出量增加以及左室排空能力增加，這解釋了為什么心衰患者在恢復竇性心律后可快速提高血流動力學。預防措施Framingham 研究中發(fā)現，在心衰合并房顫患者中，有 41% 患者首發(fā)為心衰，38% 首發(fā)為房顫，而剩余的 21% 則同時發(fā)生。目前在房顫患者中并無明確的治療方案可以預防心衰的發(fā)作。對可逆的心血管疾病危險因素進行干預，特別是高血壓，有效的控制率、相關合并癥的診斷治療均有一定的效果。如何對確診的心衰患者進行房顫預防。對大量 RCT 研究進行薈萃分析提示 ACEI 和 ARB 均可以減少房顫的發(fā)生風險。CHARM 研究表明 ARBs 可減少射血分數保留或減弱心衰患者的新發(fā)房顫。除此之外也有研究表明 受體阻滯劑能減少房顫的發(fā)生風險。布新洛爾可以減少心衰患者的新發(fā)房顫發(fā)生率。治療手段左室射血分數降低的心衰（HFrEF）合并房顫治療HFrEF 合并房顫的治療目前仍無標準的治療方案。CAN-TREAT 治療是指在血流動力學不穩(wěn)定的患者應緊急給予復律（C），同時進行抗凝治療預防血栓形成（A）、利尿治療維持體液穩(wěn)定 (N) 和減輕心衰癥狀。隨后治療（T）需將心率控制 110 次 /min，并且進行 RAAS 拮抗治療（R）、難治性心衰患者早期進行心律控制（E）以及進一步心衰治療（A）。例如心臟同步化治療以及對其他心血管并發(fā)癥的治療（T），特別是缺血性心臟病和高血壓?？鼓委煼款澴畛Ｒ娗易顕乐氐牟l(fā)癥是中風，通常是因為左心耳血栓脫落。維生素 K 拮抗劑抗凝藥以及非維生素 K 拮抗劑抗凝藥均可用于預防房顫患者缺血性中風。除此之外，左室射血分數降低是中風的獨立危險因素。合并房顫患者發(fā)生中風的風險更高。這類患者是必須進行抗凝治療的且無絕對禁忌證。而且新型口服抗凝藥更適用在該類患者中使用，其顱內出血發(fā)生率更低。HFrEF 指南推薦所有的心衰患者應進行利尿治療從而減輕癥狀。心衰患者的神經激素紊亂以及 RAAS 高度激活。目前有大量針對該系統(tǒng)的治療藥物。ACEI 能明顯減少 HFrEF 患者的死亡率、心臟猝死率以及住院率，但是在合并房顫患者并無觀察到類似的效果。ARB 推薦在不能耐受 ACEI 患者中使用。CHARM 研究中證實坎地沙坦能減少 HFrEF 患者合并房顫患者心臟死亡率和心衰住院率，無合并房顫的 HFrEF 患者中也觀察到類似情況，但是在伊貝沙坦中并未觀察類似的結果。 受體組織劑目前推薦在 HFrEF 患者中使用，并能減少死亡率、心臟死亡率和住院率。對大型臨床研究進行薈萃分析證實 受體阻滯劑對 HFrEF 合并房顫的患者也可減少死亡率、心臟猝死率和住院率。但是隨后對年齡、性別、NYHA 分級、基礎心率進行亞組分析，并未觀察到類似結果。這說明在臨床工作中，并不能一味認為 受體阻滯劑能提高 HFrEF 合并房顫患者的預后。鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）如螺內酯、依普利酮推薦在使用 ACEI 和 受體拮抗劑后的 HFrEF 患者合并使用（NYHA classes IIIV)）。但有研究表明在 HFrEF 合并房顫患者使用螺內酯可增加總體死亡率。但也有研究提出螺內酯可減少 HFrEF 合并房顫患者的心衰住院率和心臟相關死亡。總而言之，目前仍缺乏有效的臨床資料來說明 ACEI、ARB 或者 MRA 在 HFrEF 合并房顫患者中使用的有效性。而 受體阻滯劑則占據中立地位。節(jié)律、心率控制盡管研究表明竇性心律可提高房顫患者的預后，但是目前仍無明確的心率 - 心律控制治療方案。AF-CHF 研究中并沒發(fā)現房顫患者心率控制不同對心臟死亡、總體死亡發(fā)生風險有影響?？赡苁窃蚴歉穆煽刂迫狈τ行曰蛘叽嬖诓涣挤磻蛘邔Ψ款澑深A過遲， 并不能逆轉房顫產生的副作用。在這類患者竇性心律是很難維持的。對房顫進行導管射頻消融恢復竇性心律，可提高左室射血分數，但是這并不能減少房顫合并心衰患者的心臟不良事件發(fā)生率。基于這些研究，目前指南仍保留對房顫合并心衰患者的心律 - 心率控制推薦。 受體阻滯劑在房顫患者中， 受體阻滯劑被廣泛用于控制心率。以往研究表明 受體阻滯劑并不會增加 HFrEF 合并房顫患者的死亡率或者減少住院率。 受體阻滯劑存在負性肌力的作用，并不推薦推薦在心衰急性期合并房顫患者中使用，這種情況指南推薦使用地高辛。且 受體阻滯劑初始治療需小劑量開始，逐漸增至治療劑量。地高辛DIG 研究中證實在竇性心律的心衰患者中使用地高辛并不會增加死亡率，同時會減少住院率。但是在 HFrEF 合并房顫患者中需謹慎使用。除此之外，在 HFrEF 合并房顫的患者中，B 受體聯合地高辛較地高辛單用明顯提高左室射血分數。鈣離子拮抗劑左室功能明顯受損的患者并不推薦使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，這類藥物存在負性肌力作用。HFrEF 合并房顫心率控制RACEII 研究中提出在房顫患者初始心率可控制在一個更加寬松的范圍靜息心率 110 次 /min。研究中發(fā)現與房顫患者靜息心率控制在 80 次 /min 中相比，兩者間臨床終點事件并無明顯差異。在房顫合并左室射血分數 40% 的患者中也觀察到相似結果。故推薦如若可耐受癥狀且無心動過速的患者建議房顫心率控制可在 110 次 /min，而在合并有癥狀和左室功能受損的房顫患者中推薦心率控制在 80 次 /min。特異性心律控制治療心臟復律控制心律的首要步驟是恢復竇房結功能，這通常都需要心臟復律。房顫患者繼發(fā)明顯的血流動力學不穩(wěn)定需要緊急心臟復律。存在持續(xù)性癥狀的房顫患者是使用電復律的指征。然而成功復律后的房顫患者再發(fā)率很高，特別是在合并心衰患者中?？剐穆墒СＫ幬锓款澓喜?HFrEF 患者維持竇性心律的藥物很有限，僅限于多非利特或者胺碘酮。然而，在歐洲多非利特并未批準上市。而其他的抗心律失常藥物并不推薦在HFrEF 患者中常規(guī)使用，且在 HFrEF 合并房顫患者中，需避免抗心律失常藥物產生的毒性作用。導管射頻消融抗心律失常藥物治療失敗房顫患者是導管消融的指征。有研究表明在房顫合并心衰的患者進行消融可明顯提高患者的左室射血分數。但是射頻消融后的房顫合并心衰患者復發(fā)率更高。有研究對比了在難治性房顫合并輕中度心衰患者房室結消融、心臟再同步治療、導管消融的治療效果。發(fā)現約 71% 在無抗心律失常藥物治療的情況下仍能維持竇律。且射頻消融的患者心衰癥狀改善較明顯、6 分鐘步行試驗、左室射血分數提高水平更加明顯。但是目前哪種射頻消融方法更加有效仍在爭議，相關研究表明無論是線性消融或者心電復雜消融均未能提高消融有效性。意識到射頻消融存在一定的局限性，出現了很多其他的導管消融方式包括外科消融和酒精消融。器械治療在有癥狀的心衰患者、左室射血分數 35%、 QRS 間期 120 ms 的患者中心臟再同步化治療可明顯減少死亡率和住院率。在房顫合并心衰患者，CRT 的治療適應證屬于二級推薦。房室不同步和快心室率型房顫可能削弱 CRT 的作用，甚至有研究指出在這種患者中房室射頻消融可能效果更佳。除此之外，研究表明在心衰合并房顫患者中植入 CRTD 比 ICD 治療更能有效降低死亡率以及心衰住院率。HFrEF 合并房顫的患者在植入心臟泵功能支持時面臨的巨大的挑戰(zhàn)。HEARTMATE II 研究中發(fā)現植入左室輔助裝置增加該類患者的死亡率和住院風險?？焖傩穆墒СＰ托募〔⌒膭舆^速導致的心肌病是長期房顫并發(fā)癥。其中機制可能是 L 型鈣離子通道和 腎上腺素受體增加細胞內鈣離子濃度和舒張期收縮力，左室舒張壓上升導致心肌供應血流收縮、以及氧化應激壓力、血管緊張素轉換酶的激活。診斷該疾病需先排除房顫患者既往無心臟病病史。在評估房顫患者存在左室功能紊亂時需先排除患者既往左室功能異常病史以及其他非缺血性心肌病（左室肥厚、酒精或者藥物所致心肌病）。目前并沒有該疾病的一個明確的診斷標準。且通常房顫患者發(fā)現時就存在心臟疾病，這種情況下診斷該疾病易被混淆。其存在明顯的血栓形成風險，需進行抗凝治療，同時恢復竇性心律。短期的胺碘酮治療（3 個月）或者在導管消融前服用胺碘酮可以幫助維持竇性心律。至少 6 周以后心室功能恢復，此時才可診斷該疾病。射血分數正常的心衰（HFpEF）合并房顫射血分數正常的心衰在臨床上是較為常見的。房顫與 HFpEF 關系緊密。在竇律的心衰患者目前的治療方案是一致的：利尿劑減輕心臟負荷，緩解高血壓以及其他并發(fā)癥。然而 MRA 是否能提高運動耐