10-分鐘掌握房顫合并心衰治療策略.doc

10 分鐘掌握房顫合并心衰治療策略近年來(lái)，房顫和心衰的發(fā)生率越來(lái)越高，在未來(lái) 50 年，這兩種疾病將會(huì)占據(jù)心臟病監(jiān)護(hù)病房的半壁江山，兩者高危因素和病理反應(yīng)過(guò)程均存在相似點(diǎn)。而并發(fā)心衰和房顫的患者臨床癥狀更為嚴(yán)重，預(yù)后更差。近期，來(lái)自英國(guó)伯明翰大學(xué)心血管研究所的 Kotecha 教授在 European Heart Journal 上發(fā)表了對(duì)心衰合并房顫患者的病理生理機(jī)制以及臨床演變方面的綜述，總結(jié)了心衰和房顫之間的關(guān)系并提供了治療方案。隨著壽命及總體心臟死亡事件的下降，心衰和房顫成為 21 世紀(jì)的主流疾病。在未來(lái) 20 年內(nèi)，房顫的發(fā)生率會(huì)發(fā)生翻倍。心衰合并房顫患者的房顫類(lèi)型有 33% 是陣發(fā)性房顫，44% 是持續(xù)性房顫，56% 的患者為永久性房顫。病理生理學(xué)房顫和心衰之間的病理生理機(jī)制和危險(xiǎn)因素緊密相關(guān)。房顫可導(dǎo)致心衰，同時(shí)也可能是心衰繼發(fā)并發(fā)癥。房顫可增加心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，心衰引起的心臟結(jié)構(gòu)、神經(jīng)反應(yīng)紊亂會(huì)加劇房顫的發(fā)展。合并心衰和房顫的患者預(yù)后更差。發(fā)生機(jī)制心衰與房顫患者之間存在有共同的病理過(guò)程。高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病、腎功能受損、睡眠呼吸暫停、冠脈疾病都會(huì)增加心衰和房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在心衰患者中，神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂、RAAS 系統(tǒng)激活導(dǎo)致個(gè)體生理?xiàng)l件改變，增加左室充盈壓和后負(fù)荷，使得左房延伸和纖維化，導(dǎo)致電生理傳導(dǎo)異常從而引起房顫。RAAS 系統(tǒng)激活導(dǎo)致心臟重塑，引起左房纖維化和心律失常。在心衰患者中發(fā)現(xiàn)存在鈣超載，可以導(dǎo)致后除極和心律失常。房顫可加劇心衰的發(fā)展。房顫患者左房收縮功能下降，左室充盈受損，心臟輸出量可減少 25%，特別在舒張功能受損的患者中更為明顯。房顫患者心室傳導(dǎo)異?；蛘哌^(guò)快可引起左室功能受損，從而引起心動(dòng)過(guò)速相關(guān)心肌病。竇房結(jié)功能恢復(fù)的患者每搏輸出量增加以及左室排空能力增加，這解釋了為什么心衰患者在恢復(fù)竇性心律后可快速提高血流動(dòng)力學(xué)。預(yù)防措施Framingham 研究中發(fā)現(xiàn)，在心衰合并房顫患者中，有 41% 患者首發(fā)為心衰，38% 首發(fā)為房顫，而剩余的 21% 則同時(shí)發(fā)生。目前在房顫患者中并無(wú)明確的治療方案可以預(yù)防心衰的發(fā)作。對(duì)可逆的心血管疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，特別是高血壓，有效的控制率、相關(guān)合并癥的診斷治療均有一定的效果。如何對(duì)確診的心衰患者進(jìn)行房顫預(yù)防。對(duì)大量 RCT 研究進(jìn)行薈萃分析提示 ACEI 和 ARB 均可以減少房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CHARM 研究表明 ARBs 可減少射血分?jǐn)?shù)保留或減弱心衰患者的新發(fā)房顫。除此之外也有研究表明 受體阻滯劑能減少房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。布新洛爾可以減少心衰患者的新發(fā)房顫發(fā)生率。治療手段左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）合并房顫治療HFrEF 合并房顫的治療目前仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。CAN-TREAT 治療是指在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)緊急給予復(fù)律（C），同時(shí)進(jìn)行抗凝治療預(yù)防血栓形成（A）、利尿治療維持體液穩(wěn)定 (N) 和減輕心衰癥狀。隨后治療（T）需將心率控制 110 次 /min，并且進(jìn)行 RAAS 拮抗治療（R）、難治性心衰患者早期進(jìn)行心律控制（E）以及進(jìn)一步心衰治療（A）。例如心臟同步化治療以及對(duì)其他心血管并發(fā)癥的治療（T），特別是缺血性心臟病和高血壓。抗凝治療房顫最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥是中風(fēng)，通常是因?yàn)樽笮亩撀?。維生素 K 拮抗劑抗凝藥以及非維生素 K 拮抗劑抗凝藥均可用于預(yù)防房顫患者缺血性中風(fēng)。除此之外，左室射血分?jǐn)?shù)降低是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并房顫患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)更高。這類(lèi)患者是必須進(jìn)行抗凝治療的且無(wú)絕對(duì)禁忌證。而且新型口服抗凝藥更適用在該類(lèi)患者中使用，其顱內(nèi)出血發(fā)生率更低。HFrEF 指南推薦所有的心衰患者應(yīng)進(jìn)行利尿治療從而減輕癥狀。心衰患者的神經(jīng)激素紊亂以及 RAAS 高度激活。目前有大量針對(duì)該系統(tǒng)的治療藥物。ACEI 能明顯減少 HFrEF 患者的死亡率、心臟猝死率以及住院率，但是在合并房顫患者并無(wú)觀(guān)察到類(lèi)似的效果。ARB 推薦在不能耐受 ACEI 患者中使用。CHARM 研究中證實(shí)坎地沙坦能減少 HFrEF 患者合并房顫患者心臟死亡率和心衰住院率，無(wú)合并房顫的 HFrEF 患者中也觀(guān)察到類(lèi)似情況，但是在伊貝沙坦中并未觀(guān)察類(lèi)似的結(jié)果。 受體組織劑目前推薦在 HFrEF 患者中使用，并能減少死亡率、心臟死亡率和住院率。對(duì)大型臨床研究進(jìn)行薈萃分析證實(shí) 受體阻滯劑對(duì) HFrEF 合并房顫的患者也可減少死亡率、心臟猝死率和住院率。但是隨后對(duì)年齡、性別、NYHA 分級(jí)、基礎(chǔ)心率進(jìn)行亞組分析，并未觀(guān)察到類(lèi)似結(jié)果。這說(shuō)明在臨床工作中，并不能一味認(rèn)為 受體阻滯劑能提高 HFrEF 合并房顫患者的預(yù)后。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）如螺內(nèi)酯、依普利酮推薦在使用 ACEI 和 受體拮抗劑后的 HFrEF 患者合并使用（NYHA classes IIIV)）。但有研究表明在 HFrEF 合并房顫患者使用螺內(nèi)酯可增加總體死亡率。但也有研究提出螺內(nèi)酯可減少 HFrEF 合并房顫患者的心衰住院率和心臟相關(guān)死亡?？偠灾?，目前仍缺乏有效的臨床資料來(lái)說(shuō)明 ACEI、ARB 或者 MRA 在 HFrEF 合并房顫患者中使用的有效性。而 受體阻滯劑則占據(jù)中立地位。節(jié)律、心率控制盡管研究表明竇性心律可提高房顫患者的預(yù)后，但是目前仍無(wú)明確的心率 - 心律控制治療方案。AF-CHF 研究中并沒(méi)發(fā)現(xiàn)房顫患者心率控制不同對(duì)心臟死亡、總體死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有影響?？赡苁窃蚴歉穆煽刂迫狈τ行曰蛘叽嬖诓涣挤磻?yīng)或者對(duì)房顫干預(yù)過(guò)遲， 并不能逆轉(zhuǎn)房顫產(chǎn)生的副作用。在這類(lèi)患者竇性心律是很難維持的。對(duì)房顫進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融恢復(fù)竇性心律，可提高左室射血分?jǐn)?shù)，但是這并不能減少房顫合并心衰患者的心臟不良事件發(fā)生率?；谶@些研究，目前指南仍保留對(duì)房顫合并心衰患者的心律 - 心率控制推薦。 受體阻滯劑在房顫患者中， 受體阻滯劑被廣泛用于控制心率。以往研究表明 受體阻滯劑并不會(huì)增加 HFrEF 合并房顫患者的死亡率或者減少住院率。 受體阻滯劑存在負(fù)性肌力的作用，并不推薦推薦在心衰急性期合并房顫患者中使用，這種情況指南推薦使用地高辛。且 受體阻滯劑初始治療需小劑量開(kāi)始，逐漸增至治療劑量。地高辛DIG 研究中證實(shí)在竇性心律的心衰患者中使用地高辛并不會(huì)增加死亡率，同時(shí)會(huì)減少住院率。但是在 HFrEF 合并房顫患者中需謹(jǐn)慎使用。除此之外，在 HFrEF 合并房顫的患者中，B 受體聯(lián)合地高辛較地高辛單用明顯提高左室射血分?jǐn)?shù)。鈣離子拮抗劑左室功能明顯受損的患者并不推薦使用非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，這類(lèi)藥物存在負(fù)性肌力作用。HFrEF 合并房顫心率控制RACEII 研究中提出在房顫患者初始心率可控制在一個(gè)更加寬松的范圍靜息心率 110 次 /min。研究中發(fā)現(xiàn)與房顫患者靜息心率控制在 80 次 /min 中相比，兩者間臨床終點(diǎn)事件并無(wú)明顯差異。在房顫合并左室射血分?jǐn)?shù) 40% 的患者中也觀(guān)察到相似結(jié)果。故推薦如若可耐受癥狀且無(wú)心動(dòng)過(guò)速的患者建議房顫心率控制可在 110 次 /min，而在合并有癥狀和左室功能受損的房顫患者中推薦心率控制在 80 次 /min。特異性心律控制治療心臟復(fù)律控制心律的首要步驟是恢復(fù)竇房結(jié)功能，這通常都需要心臟復(fù)律。房顫患者繼發(fā)明顯的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急心臟復(fù)律。存在持續(xù)性癥狀的房顫患者是使用電復(fù)律的指征。然而成功復(fù)律后的房顫患者再發(fā)率很高，特別是在合并心衰患者中?？剐穆墒СＫ幬锓款澓喜?HFrEF 患者維持竇性心律的藥物很有限，僅限于多非利特或者胺碘酮。然而，在歐洲多非利特并未批準(zhǔn)上市。而其他的抗心律失常藥物并不推薦在HFrEF 患者中常規(guī)使用，且在 HFrEF 合并房顫患者中，需避免抗心律失常藥物產(chǎn)生的毒性作用。導(dǎo)管射頻消融抗心律失常藥物治療失敗房顫患者是導(dǎo)管消融的指征。有研究表明在房顫合并心衰的患者進(jìn)行消融可明顯提高患者的左室射血分?jǐn)?shù)。但是射頻消融后的房顫合并心衰患者復(fù)發(fā)率更高。有研究對(duì)比了在難治性房顫合并輕中度心衰患者房室結(jié)消融、心臟再同步治療、導(dǎo)管消融的治療效果。發(fā)現(xiàn)約 71% 在無(wú)抗心律失常藥物治療的情況下仍能維持竇律。且射頻消融的患者心衰癥狀改善較明顯、6 分鐘步行試驗(yàn)、左室射血分?jǐn)?shù)提高水平更加明顯。但是目前哪種射頻消融方法更加有效仍在爭(zhēng)議，相關(guān)研究表明無(wú)論是線(xiàn)性消融或者心電復(fù)雜消融均未能提高消融有效性。意識(shí)到射頻消融存在一定的局限性，出現(xiàn)了很多其他的導(dǎo)管消融方式包括外科消融和酒精消融。器械治療在有癥狀的心衰患者、左室射血分?jǐn)?shù) 35%、 QRS 間期 120 ms 的患者中心臟再同步化治療可明顯減少死亡率和住院率。在房顫合并心衰患者，CRT 的治療適應(yīng)證屬于二級(jí)推薦。房室不同步和快心室率型房顫可能削弱 CRT 的作用，甚至有研究指出在這種患者中房室射頻消融可能效果更佳。除此之外，研究表明在心衰合并房顫患者中植入 CRTD 比 ICD 治療更能有效降低死亡率以及心衰住院率。HFrEF 合并房顫的患者在植入心臟泵功能支持時(shí)面臨的巨大的挑戰(zhàn)。HEARTMATE II 研究中發(fā)現(xiàn)植入左室輔助裝置增加該類(lèi)患者的死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn)?？焖傩穆墒СＰ托募〔⌒膭?dòng)過(guò)速導(dǎo)致的心肌病是長(zhǎng)期房顫并發(fā)癥。其中機(jī)制可能是 L 型鈣離子通道和 腎上腺素受體增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度和舒張期收縮力，左室舒張壓上升導(dǎo)致心肌供應(yīng)血流收縮、以及氧化應(yīng)激壓力、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的激活。診斷該疾病需先排除房顫患者既往無(wú)心臟病病史。在評(píng)估房顫患者存在左室功能紊亂時(shí)需先排除患者既往左室功能異常病史以及其他非缺血性心肌病（左室肥厚、酒精或者藥物所致心肌?。?。目前并沒(méi)有該疾病的一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。且通常房顫患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就存在心臟疾病，這種情況下診斷該疾病易被混淆。其存在明顯的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)恢復(fù)竇性心律。短期的胺碘酮治療（3 個(gè)月）或者在導(dǎo)管消融前服用胺碘酮可以幫助維持竇性心律。至少 6 周以后心室功能恢復(fù)，此時(shí)才可診斷該疾病。射血分?jǐn)?shù)正常的心衰（HFpEF）合并房顫射血分?jǐn)?shù)正常的心衰在臨床上是較為常見(jiàn)的。房顫與 HFpEF 關(guān)系緊密。在竇律的心衰患者目前的治療方案是一致的：利尿劑減輕心臟負(fù)荷，緩解高血壓以及其他并發(fā)癥。然而 MRA 是否能提高運(yùn)動(dòng)耐