初發(fā)成人慢性T細(xì)胞白血病.doc

聯(lián)合應(yīng)用三氧化二砷、a干擾素和齊多夫定治療新診斷慢性成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL）的療效和安全性的期臨床研究Kchour G, Tarhini M, etc 法國、伊朗聯(lián)合研究. Blood，2009；113：6528-6532成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL），尤其是急性和淋巴瘤型ATL，化療效果差，預(yù)后不良。聯(lián)合應(yīng)用a干擾素和齊多夫定治療ATL獲得了較好的療效。慢性ATL預(yù)后相對較好，但是對這些患者采用觀望策略或進(jìn)行化療，長期生存率仍較低。三氧化二砷可以抑制ATL細(xì)胞株NF- B基因的活性，并通過TAX蛋白酶體降解途徑增強(qiáng)a干擾素的促凋亡作用。臨床上，采用砷劑/干擾素治療難治和侵襲性ATL患者具有一定的療效，這些結(jié)果促使我們進(jìn)一步研究聯(lián)合應(yīng)用砷劑、a干擾素和齊多夫定治療10例新診斷慢性ATL患者的療效和安全性。結(jié)果顯示，總反應(yīng)率竟然達(dá)到100%，其中7例完全緩解，2例完全緩解但循環(huán)中異常淋巴細(xì)胞超過5%，另1例部分緩解。治療反應(yīng)迅速，無復(fù)發(fā)，中度副反應(yīng)，主要是血液系統(tǒng)受影響。因此，應(yīng)用砷劑、a干擾素和齊多夫定治療慢性ATL患者，方案切實可行，反應(yīng)率高，中度毒性。今后將長期隨訪以明確此方案是否能夠達(dá)到治愈慢性ATL的療效?？傊?，這些臨床結(jié)果豐富了腫瘤癌基因靶向治療的內(nèi)容。介紹成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL）是一種與成人嗜T淋巴細(xì)胞病毒I型（HLTV-I） 感染相關(guān)的、由于已激活的CD4+成熟T細(xì)胞侵襲性增殖而引起的疾病。白血病發(fā)生在一段很長的潛伏期后，之前有HLTV-I 感染的活化CD4+ T細(xì)胞的寡克隆擴(kuò)增。病毒轉(zhuǎn)錄激活蛋白TAX表達(dá)激活了各種細(xì)胞內(nèi)的基因，并創(chuàng)建了由白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-15和它們的受體組成的自分泌環(huán)，最終導(dǎo)致這些克隆擴(kuò)增。 ATL患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后多樣化，因此分成冒煙、慢性、淋巴瘤和急性等四種亞型。侵襲性ATL（急性和淋巴瘤型）患者，由于腫瘤細(xì)胞對化療藥物不敏感、腫瘤負(fù)荷大、伴發(fā)多臟器衰竭、高鈣血癥和/或T細(xì)胞免疫嚴(yán)重缺陷而頻繁發(fā)生感染性并發(fā)癥，因此往往預(yù)后很差。惰性ATL（慢性型和冒煙）患者預(yù)后相對較好。但是，日本的一項研究結(jié)果顯示，惰性ATL患者采用觀望策略直到疾病進(jìn)展或進(jìn)行化療，長期生存率都較低。實際上，慢性型ATL患者的4年生存率低于30%。 我們以及其他研究者將抗逆轉(zhuǎn)錄寡核苷酸類似物齊多夫定（AZT）和a干擾素（IFN）聯(lián)合應(yīng)用治療ATL患者獲得了較高的CR率，但是大部分患者最終復(fù)發(fā)，這些患者需要采用新的治療措施。三氧化二砷（As）對于急性早幼粒細(xì)胞白血病非常有效，急性早幼粒細(xì)胞白血病是急性髓細(xì)胞白血病的一個特殊亞型，它的臨床表現(xiàn)與其它類型白血病不同，它具有特征性的染色體易位，即t（15；17），后者導(dǎo)致15號染色體上的PML基因和17號染色體上的維甲酸受體a（RAR-a）基因相互易位。臨床研究顯示，As可以直接靶向作用于PML/RARA融合蛋白，使之降解，誘導(dǎo)APL患者達(dá)到臨床緩解。在以前的研究中，我們已經(jīng)闡明As聯(lián)合IFN可以誘導(dǎo)ATL細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞凋亡。進(jìn)一步在分子水平研究表明，聯(lián)合應(yīng)用As/IFN能夠特異性誘導(dǎo)蛋白酶體介導(dǎo)的HTLV-I病毒癌蛋白TAX的降解，并逆轉(zhuǎn)NF-B基因的活性。IFN/As的這種針對病毒癌蛋白的特異性靶向作用與As特異性降解APL的PML/RARA融合蛋白的作用相似，這表明聯(lián)合應(yīng)用IFN/As治療ATL患者是非常合理的。我們已報道了聯(lián)合應(yīng)用IFN/As治療7例復(fù)發(fā)/難治的侵襲性ATL患者的期臨床試驗，這些患者之前已經(jīng)應(yīng)用過AZT、IFN和化療。其中1例患者獲得CR，3例PR，3例疾病進(jìn)展。經(jīng)過5年多的隨訪，這1例CR的患者仍然存活，這些結(jié)果提示聯(lián)合As和IFN治療是可行的，在這些預(yù)后不良的侵襲性ATL患者體內(nèi)顯示出良好的抗白血病效應(yīng)。在以前的研究中我們發(fā)現(xiàn)As的藥代動力學(xué)較緩慢（到達(dá)峰值和谷值時間），患者對包括IFN在內(nèi)的多種藥物不敏感，都促使在ATL的疾病早期以及維持治療應(yīng)用As和IFN，或者As聯(lián)合AZT/IFN作為ATL的一線治療。同樣的，日本報道了2例難治的急性ATL應(yīng)用As/IFN治療后也獲得了暫時的反應(yīng)。在這個前瞻性期臨床試驗中，我們結(jié)合了以前的研究結(jié)果，探索了聯(lián)合應(yīng)用As、IFN和AZT治療10例新診斷的慢性ATL患者的有效性和安全性，這些患者都來自伊朗東北部的馬什哈德。結(jié)果顯示，這一聯(lián)合方案切實可行、反應(yīng)率高、副作用中等。方法患者的臨床特征10例新診斷的、之前未經(jīng)過治療的慢性ATL患者在知情同意后進(jìn)入這一期臨床試驗。從2007年起開始招募患者，在馬什哈德醫(yī)科大學(xué)加埃姆和伊瑪姆禮薩醫(yī)院的血液腫瘤科進(jìn)行治療。所有的患者皆通過酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）證實為HTLV-I血清學(xué)陽性，并采用標(biāo)準(zhǔn)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）進(jìn)一步驗證 HTLV-I病毒陽性。然后通過流式細(xì)胞術(shù)分析外周血揭示，腫瘤細(xì)胞為CD4+，CD8-，CD25+（表1）。根據(jù)ATL的Shimoyama分期標(biāo)準(zhǔn)，所有的患者被歸入慢性ATL。患者的臨床特征見表1。這一臨床試驗經(jīng)馬什哈德醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者皆簽署知情同意書并閱讀赫爾辛基宣言。試驗設(shè)計和治療方案治療方案：As靜脈滴注（10mg/d，d1-5/每周），IFN皮下注射（5百萬u/d），AZT口服（900mg/d）。最初計劃砷劑用60天，但是第一個患者接受了60天砷劑及AZT和IFN后不能耐受，因此將砷劑的應(yīng)用時間調(diào)整為30天。如果出現(xiàn)毒性反應(yīng)，暫時中斷應(yīng)用AZT和IFN，或?qū)ZT減為600mg/d，IFN減為3百萬u/d。而砷劑并不減量，但是暫時中斷應(yīng)用。表2羅列了治療劑量、治療持續(xù)時間和中斷治療的原則。無反應(yīng)者的治療由研究者視情況決定。反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）即血象完全正常并所有可測量腫瘤消失，至少維持1月。外周血持續(xù)存在異常淋巴細(xì)胞，但是比例小于5%的患者也判定為CR，因為健康HTLV-I病毒攜帶者也可以存在這種情況。非常好的部分緩解（VGPR）是指外周血細(xì)胞計數(shù)完全正常、所有可測量腫瘤消失，并持續(xù)1月，但是外周血持續(xù)存在異常淋巴細(xì)胞比例大于5%。部分緩解（PR）是指白血病細(xì)胞數(shù)量下降超過50%，以及所有可測量腫瘤減小超過50%。無反應(yīng)（NR）是指白血病細(xì)胞數(shù)量下降少于50%，或任一可測量腫瘤減小不超過50%，或出現(xiàn)疾病進(jìn)展。無進(jìn)展生存率（PFS）是指開始治療和疾病進(jìn)展、死亡或最后一次隨訪之間的時間?？偵媛剩∣S）是指開始治療到死亡或最后一次隨訪之間的時間。前病毒負(fù)荷測定應(yīng)用細(xì)胞計數(shù)儀測定每毫升血液中HTLV-I病毒的拷貝數(shù)，采用定量PCR技術(shù)檢測每個細(xì)胞所攜帶的的平均病毒拷貝數(shù)。從外周血單個核細(xì)胞中抽提DNA，合成tax基因特異的引物和Taqman探針，然后采用實時定量PCR技術(shù)測定tax基因，白蛋白基因作內(nèi)參。TaqMan擴(kuò)增使用了qPCR Master Mix產(chǎn)品（Eurogentec，Leuven，Belgium），反應(yīng)體系的容量為25l，含250ng DNA，每個樣本重復(fù)3次。放入PCR熱循環(huán)儀后，先50孵育2分鐘，然后95加熱10分鐘滅活，接著按95加熱15秒和58（白蛋白基因為60）加熱1分鐘進(jìn)行45個循環(huán)擴(kuò)增tax基因。結(jié)果毒性反應(yīng)和劑量調(diào)整4例患者發(fā)生毒性反應(yīng)（WHO3）（表3）。大部分患者都出現(xiàn)血液學(xué)毒性，尤其在第一個月治療結(jié)束的時候，6例患者發(fā)生1級以上毒性，3例發(fā)生3級以上毒性。血液系統(tǒng)以外的毒性反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)（惡心和嘔吐）和肝臟損害癥狀（細(xì)胞溶解和膽汁郁積），1級以上7例，2級以上1例。結(jié)果，7例患者因毒性反應(yīng)而降低劑量或暫時停止治療。除了上述毒性反應(yīng)外，我們發(fā)現(xiàn)在砷劑治療的最后一周大多數(shù)患者非常疲倦，但停用砷劑后能夠很快恢復(fù)。盡管有些患者需要減少治療劑量（表2），但是大多數(shù)患者都能完成最初計劃的砷劑治療的時間（即30天），并繼續(xù)接受AZT和IFN維持治療。結(jié)果：2例患者暫時中斷使用AZT，6例患者AZT減量使用；同樣，2例患者暫時中斷使用IFN，5例患者IFN減量使用；而1例患者暫時中斷使用As。反應(yīng)率和生存率所有的患者診斷時就有明顯的癥狀，最常見的癥狀是皮膚病變，如斑丘疹、嚴(yán)重瘙癢和皮膚潰瘍。應(yīng)用As、IFN和AZT治療，反應(yīng)率高達(dá)100%（表4）。在治療第30天時，5例患者獲得PR，5例獲得VGPR（即外周血細(xì)胞計數(shù)完全正常、所有可測量腫瘤消失，并持續(xù)1月，但是外周血持續(xù)存在異常淋巴細(xì)胞比例大于5%。）。值得注意的是，在2到4周內(nèi)皮膚損害幾乎全部消失。有趣的是，測定7例患者的DNA，血液HTLV-I前病毒負(fù)荷從治療前的平均1415拷貝/uL顯著降低到第30天時的226拷貝/uL（P0.05,表5）。所有患者的反應(yīng)不斷得到提高（表4）。實際上，最后一次隨訪時評估發(fā)現(xiàn)：7例患者達(dá)到CR，2例患者為VGPR（外周血涂片上異常淋巴細(xì)胞分別為6%和8%），1例患者PR（隨訪2個月后，淋巴細(xì)胞從185000109/L降至6400109/L）。平均隨訪8個月后（2-15個月），所有患者仍然存活，都未復(fù)發(fā)或進(jìn)展。討論在此次前瞻性期臨床試驗中，我們聯(lián)合應(yīng)用As/IFN/AZT治療10例來自伊朗東北部的新診斷慢性ATL患者，獲得了令人鼓舞的結(jié)果。反應(yīng)率高達(dá)100%，其中7例患者獲得CR，2例患者獲得VGPR，1例患者PR（隨訪2個月后，淋巴細(xì)胞下降超過95%）。這一令人矚目的反應(yīng)率部分可以用As/IFN/AZT三藥聯(lián)合方案中存在IFN和AZT來解釋，但是值得注意的是，以往的研究中所報道的僅僅應(yīng)用IFN/AZT兩藥所獲得的反應(yīng)率尤其是CR率低于本研究的結(jié)果。而且，以往獲得高反應(yīng)率的研究皆是應(yīng)用了大劑量的AZT和大劑量的IFN（600萬單位/m2），但是我們的這一研究中大部分患者采用了較低劑量的IFN（總劑量5-3百萬單位）。最后，盡管我們的研究隨訪時間相對較短（平均8個月），但是沒有一例復(fù)發(fā)或進(jìn)展。所有這些結(jié)果強(qiáng)烈提示，As顯著提高AZT/IFN的反應(yīng)率。As/AZT/IFN三藥聯(lián)合應(yīng)用，這一方案切實可行，副作用中等而可處理。一些患者發(fā)生血液系統(tǒng)毒性時必須暫時停止治療或減少用藥劑量。血液系統(tǒng)以外的毒性反應(yīng)主要是胃腸道不適。然而，在砷劑應(yīng)用的最后一周大部分患者出現(xiàn)疲倦，但停用砷劑后能夠很快恢復(fù)。因此，短期應(yīng)用砷劑（3周）也許有利于提高砷劑應(yīng)用的耐受性，應(yīng)當(dāng)在今后的臨床試驗中進(jìn)一步探索?；诒狙芯?，慢性ATL患者在三藥聯(lián)合治療的第一個月，推薦的起始劑量為：AZT（900mg/d），IFN（500萬單位/d），As（10mg/d）。若發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)則AZT減量為600mg/d，IFN減量為3百萬單位/d，并且AZT/IFN須按照這一劑量繼續(xù)維持治療。目前正建議進(jìn)行探索這一高效聯(lián)合方案的最大耐受劑量的I期臨床試驗。關(guān)于作用機(jī)制，之前我們已經(jīng)揭示，聯(lián)合應(yīng)用As和IFN，在體內(nèi)通過逆轉(zhuǎn)NF-B基因的活性及通過蛋白酶體降解Tax癌蛋白后，可選擇性殺死HTLV-I感染的細(xì)胞。As/IFN聯(lián)合應(yīng)用后可激活蛋白酶體介導(dǎo)的降解作用，使Tax癌蛋白降解， 而應(yīng)用As治療APL患者后也可通過蛋白酶體介導(dǎo)的降解作用使PML/RARa融合蛋白降解，兩者非常相似。由于Tax轉(zhuǎn)基因小鼠驚人的發(fā)生了ATL，因此在經(jīng)過許多年的爭議后，我們現(xiàn)在已明確病毒轉(zhuǎn)錄激活因子Tax在白血病觸發(fā)進(jìn)程中起著關(guān)鍵性作用。最近，我們已經(jīng)證明，應(yīng)用As和IFN能夠協(xié)同作用而治愈Tax轉(zhuǎn)基因小鼠的ATL。令人驚訝的是，As和IFN聯(lián)合應(yīng)用后并不立即使腫瘤細(xì)胞生長停滯或發(fā)生凋亡，而是選擇性清除白血病啟動細(xì)胞（LICs）。這一結(jié)果強(qiáng)烈提示，持續(xù)表達(dá)癌基因的是LICs而不是大批白血病細(xì)胞。因此，在AZT/IFN基礎(chǔ)上加用As可能通過消滅LICs而達(dá)到長期根除疾病，最終治愈ATL。由于我們的研究隨訪時間尚短，對于總生存率尚無明確的結(jié)論。As/AZT/IFN三藥聯(lián)用的長期隨訪將證明這一高反應(yīng)率是否能夠轉(zhuǎn)化為疾病根除和治愈。 對于侵襲性ATL， 來自2例急性ATL患者的初步結(jié)果顯示，在誘導(dǎo)階段使用AZT/IFN基礎(chǔ)上加用As，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腫瘤溶解綜合癥。因此，對于侵襲性ATL，適當(dāng)?shù)闹委煵呗允窍仁褂肁ZT/IFN降低腫瘤負(fù)荷，也就是使患者處于慢性ATL的臨床狀態(tài)下，然后應(yīng)用砷劑獲得CR?？傊瑧?yīng)用As、IFN和AZT治療ATL是切實可行的，并對慢性ATL患者反應(yīng)率高，毒性反應(yīng)中等。盡管隨訪時間不長（8個月），但是沒有一例患者復(fù)發(fā)，因此消滅病毒（AZT）和降解Tax（As/IFN）使治愈ATL疾病成為可能。表1 初發(fā)時病人特征病人編號年齡（歲）性別LDH，xN淋巴細(xì)胞計數(shù)（L）CD4+CD25+（%）471.2700041531.8132015361.942304553216022465100426350502951435014771.7798054681.649904010581.18570052最后一列是指CD4+和CD25+的細(xì)胞在淋巴細(xì)胞總數(shù)中所占的比例。LDH是指乳酸脫氫酶；ATL：成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤。所有患者診斷為慢性ATL，不伴高鈣血癥。表2 治療方案病人編號As劑量（mg/d）As應(yīng)用時間（d）中斷As 是/否（時間）IFN劑量MIU/dIFN應(yīng)用時間（d）中斷IFN 是/否（時間）AZT劑量（mg/d）AZT應(yīng)用時間（d）中斷AZT 是/否（時間）11060是（15d）5440是（15d）900455是（15d）21030否5450否90030否600420否51030否590否90090否3195否600180否61030否5180否900180否71030否575是（15d）90075是（15d）3165600165否81030否575否90075否91030否590否90090否3105否600160否101030否590否90090否3105否600150否111030否590否90090否345否60060否131030否575否90075否As：三氧化二砷；IFN：干擾素；AZT：齊多夫定；MIU：百萬國際單位表3 毒性反應(yīng)（W