肺癌先分期后治療.doc

肺癌先分期后治療肺癌病人的診斷有兩個方面。第一是病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確認(rèn)有癌組織或癌細(xì)胞存在，并確定其類型。診斷的第二方面是明確肺癌病變范圍，也就是臨床分期。確定病變范圍對采取治療方法、判斷疾病預(yù)后是極為有價值的資料。所以肺癌病人不要太急于手術(shù)、放射治療或化療，要做好臨床分期，這樣才能情況明、決心大、療效好。筆者曾遇到這樣一位病人，右肺下葉有56厘米分葉狀腫塊，氣管鏡檢查病理診斷為腺癌，很快在一所三甲醫(yī)院的胸外科進(jìn)行手術(shù)切除，應(yīng)該說手術(shù)是成功的，但術(shù)后兩周發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，最大的有43厘米大小。雖然術(shù)后作了介入等治療，最終仍無力回天，病人花費6萬多元醫(yī)藥費，又受開胸手術(shù)的創(chuàng)傷和痛苦。本例病人的教訓(xùn)是深刻的。如果病人在術(shù)前進(jìn)行全面分期檢查，能發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)已存在的轉(zhuǎn)移病灶，當(dāng)時病期已是IV期，不必進(jìn)行手術(shù)治療，首選化療是正確的選擇。目前肺癌分期結(jié)果對治療手段的選擇，國內(nèi)外腫瘤界已有共識。對于早期病人（IA、IB、IIA、IIB期）首選手術(shù)治療，如病人因醫(yī)學(xué)原因不能接受手術(shù)或本人拒絕手術(shù)，可選擇根治性放射治療。對于晚期病人（IV期）以化療為主，放射治療是姑息性的，不宜作手術(shù)治療。中晚期病人（IIIA、IIIB期）比較復(fù)雜，IIIA期病人中有一部分仍可以手術(shù)，但I(xiàn)IIB期病人不適合手術(shù)，目前臨床上大多采用放療和化療來根治，或先作化療、放療，再進(jìn)行病情評估，是否可以手術(shù)。這一部分病人是門診最常見的群體，而早期病人常常是體檢發(fā)現(xiàn)或因其他病住院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的。小細(xì)胞肺癌常用美國退伍軍人管理局系統(tǒng)醫(yī)院提出的分期方法分局限期病變或廣泛期病變兩種，主要采用化療和放射治療。近年來手術(shù)也介入到小細(xì)胞肺癌治療當(dāng)中。采用非小細(xì)胞肺癌的TNM分期方法。根據(jù)病期不同，療效也有明顯區(qū)別。非小細(xì)胞肺癌I期病人的五年生存率6080，II期病人為4060，III期病人為1030，IV期病人五年生存率不到1。隨著病期變晚，生存的比例越來越小。局限期小細(xì)胞肺癌的二年生存率超過20，而廣泛期病變的病人不足10。這些材料不僅醫(yī)生心中有數(shù)，也應(yīng)該讓家屬甚至病人有所知曉。肺癌的分期措施主要有兩方面，一是對肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行檢查，如：纖維支氣管鏡檢查，不僅可以活檢或刷片，對診斷能否手術(shù)有重要意義，而且對隆突是否固定、支氣管受壓情況也可了解，是擬診肺癌病人常規(guī)檢查項目（有禁忌癥例外）。胸部正側(cè)位片和CT片，對肺內(nèi)和縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有重要意義，頭顱核磁共振或CT檢查，對腦轉(zhuǎn)移能及時發(fā)現(xiàn)。通過超聲波檢查，對肝、腹膜后淋巴結(jié)和腎上腺轉(zhuǎn)移灶全方位觀察，顯示是否有轉(zhuǎn)移病灶。上腹部這些臟器在作胸部CT檢查時往下多掃幾個層面，到腎上腺平面，可以和超聲波檢查相互印證，更為可靠。骨轉(zhuǎn)移也是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，通過同位素骨掃描，可以發(fā)現(xiàn)同位素濃聚，提示轉(zhuǎn)移的可能。骨髓轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移是不同的概念，通過骨髓穿刺或活檢可以明確診斷。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）檢查費用昂貴，也存在假陽性，目前國內(nèi)尚未普及，不能作為常規(guī)檢查項目?？v隔鏡檢查對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有肯定價值，但屬于有創(chuàng)傷的檢查，病人不輕易接受。肺癌分期措施的第二方面是評估臟器功能情況，對病人下一步治療手段的選擇很重要。主要內(nèi)容包括：詳細(xì)的病史和體格檢查，肝腎功能，肺功能，心電圖，血細(xì)胞分析，血電解質(zhì)，酶學(xué)和腫瘤標(biāo)志物等項目。在病史中特別要重視肺癌的肺外癥狀，如骨關(guān)節(jié)癥狀，內(nèi)分泌改變等。體檢時應(yīng)仔細(xì)檢查頸部和腋窩淋巴結(jié)是否腫大，下肢脛骨下端是否有壓疼。對體表轉(zhuǎn)移灶臨床體格檢查即可作出診斷。對小細(xì)胞肺癌來說，腫瘤標(biāo)志物NSE和ProGRP升高有診斷和預(yù)后價值，但不能作為分期的依據(jù)。其他腫瘤標(biāo)志物如：CEA、LDH、CYFRA211、TPA等特異性更差，也不是分期檢查的項目。已知的肺癌危險因素危險因素是指會增加人們患某種疾?。ū热绶伟C(jī)會的因素。一些危險因素，比如吸煙，是能夠被控制的。其它的，例如患者的年齡，是不能改變的。吸煙是目前為止肺癌最主要的危險因素。10個肺癌患者中有8個被認(rèn)為是吸煙所致。吸煙時間越長，每天吸煙的數(shù)量越多，危險性越大。在肺癌發(fā)病之前停止吸煙，肺組織能夠慢慢恢復(fù)至基本正常。在任何年齡停止吸煙都能減少肺癌、心臟病和腦卒中發(fā)生的危險性。即使在診斷出肺癌之后，停止吸煙也能幫助改善病人的呼吸和全身健康狀況，并降低第二個肺癌發(fā)生的可能性，同時提高目前治療成功的可能性。不吸煙者吸入其他人呼出的煙也會增加患肺癌的危險性。這通常也指二手煙或者環(huán)境煙草煙（ETS）。抽煙者的不抽煙配偶比不抽煙者的配偶患肺癌的危險性要高30%。暴露在工作場所煙草煙環(huán)境下的工人也容易患肺癌。除了吸煙外，肺癌還有其它危險因素。氡是鈾自然衰減時產(chǎn)生的沒有氣味的放射性氣體。建在含有自然鈾沉積物土地上的房子，室內(nèi)氡氣的水平可能比較高。州和地方環(huán)境保護(hù)機(jī)構(gòu)能提供可靠的氡氣測試和凈化公司。氡氣水平比較高的礦區(qū)會增加礦工肺癌發(fā)生的危險性。工作中接觸到石棉的人患肺癌的危險性增加。吸煙極大程度上增加石棉和氡氣的致癌效果。要得到其它工作場所能導(dǎo)致肺癌的化學(xué)制品的相關(guān)信息，請聯(lián)系A(chǔ)CS?？諝馕廴局惠p微增加了肺癌發(fā)生的危險性，只占1%不到的病例。有些人從來不吸煙且工作中沒有接觸石棉仍然患肺癌。目前為止，其機(jī)理不明，也沒有明確的辦法來防止這些癌癥的發(fā)生。肺癌的治療類型當(dāng)你要選擇最好的方法來治療或者處理你的癌癥的時候，你要考慮許多東西?？赡苡卸嘤谝环N的治療你可以選擇。肺癌的治療計劃是非常復(fù)雜的。癌癥治療專家組討論所有的選擇是必要的。聯(lián)合運用化療、放療或者外科治療可能比單獨使用一種治療方法更有價值。你可能覺得你必須盡快做出決定。但請用一定的時間來了解你的選擇。和你的醫(yī)生交流一下?？匆幌碌?頁的問題列表獲得點想法。然后加上你自己的想法。你可能想要得到第二種觀點。你的醫(yī)生不應(yīng)該介意你這樣做。實際上，一些保險公司需要你有第二種觀點。如果你的第一個醫(yī)生已經(jīng)做了檢查，應(yīng)該將這些結(jié)果告訴第二個醫(yī)生，這樣你才不致于重做這些檢查。如果你屬于健康維持組織（HMO），請找出他們政策中與第二種觀點有關(guān)系的東西。肺癌的治療選擇有手術(shù)、放療、化療和靶向治療，單一或者聯(lián)合，其主要決定于腫瘤的分期。手術(shù)根據(jù)癌癥的類型和分期，可以采取手術(shù)拿掉腫瘤及腫瘤周圍的一些肺組織。如果拿掉了一個肺葉，手術(shù)稱為肺葉切除術(shù)。如果整個肺都被拿掉了，則稱為肺切除術(shù)。手術(shù)在病人全麻睡眠狀態(tài)下進(jìn)行。通常需要大約1周的住院時間。病人術(shù)后會有些疼痛，因為外科醫(yī)生為到達(dá)肺而不得不經(jīng)肋骨切開?？刂铺弁从性S多方法（見癌癥疼痛治療手冊患者版）。除開癌癥，患者如果沒有其它肺部問題，則在肺葉切除甚至單側(cè)全肺切除后通常能夠恢復(fù)到正常的活動能力。但是，如果他們同時合并有肺氣腫或者慢性支氣管炎（通常在嚴(yán)重吸煙者當(dāng)中）等疾病時，術(shù)后會發(fā)現(xiàn)氣促加重。對于不能進(jìn)行常規(guī)手術(shù)，包括有肺部疾病、其它醫(yī)療問題或者癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移等，可以使用其它類型的手術(shù)（如激光手術(shù)）來緩解癥狀。手術(shù)可能是你癌癥治療的第一步?；蛘?，手術(shù)可以考慮在化療或者放療之后進(jìn)行。不論是哪一種情況，你在治療前最初的病情檢查應(yīng)該包括外科醫(yī)生的評估?；熁熤甘褂盟幬飦須⑺腊┘?xì)胞。通常通過靜脈或者口服給藥。一旦藥物進(jìn)入血流，它們會到達(dá)身體的每一處。通常同時給予幾種藥物。依據(jù)肺癌的類型和分期，化療可以作為主要治療手段或者手術(shù)和（或）放療的輔助（輔助治療）。開這些藥的醫(yī)生（內(nèi)科腫瘤學(xué)家）一般聯(lián)合使用幾個藥物，這已經(jīng)被證實比使用單一藥物更有效。醫(yī)生按周期進(jìn)行化療，每個治療期后面有一個恢復(fù)期?；熤芷谕ǔ３掷m(xù)21到28天，并且開始的治療通常包括4到6個周期。化療不推薦用于一般情況差的患者（性能狀態(tài)34級）。只要患者情況不差，年紀(jì)大并不妨礙。最常用于非小細(xì)胞肺癌最初的化療的藥物聯(lián)合是順鉑或者卡鉑聯(lián)合以下一種藥物：紫杉醇（商品名：泰素）紫杉萜(又稱多西紫杉醇，商品名：泰素帝）吉西他濱（商品名：健擇）長春瑞賓（商品名：諾維本）依立替康（商品名：開普拓）依托泊甙（又稱鬼臼乙叉甙，商品名有：凡畢士、拉斯太特膠囊）長春花堿能夠耐受聯(lián)合化療的病人，可以使用單一藥物的化療。用于非小細(xì)胞肺癌的化療或者靶向治療的二線治療藥物（用于癌癥持續(xù)生長的藥物或者在起始化療后）：單用紫杉萜吉非替尼(商品名：愛諾沙)最常用于小細(xì)胞肺癌一開始聯(lián)合化療的藥物是局限期：順鉑和依托泊甙卡鉑和依托泊甙擴(kuò)展期：順鉑和依托泊甙卡鉑和依托泊甙順鉑和依立替康如果小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)則使用下面化療藥物：l 如果在2到3個月內(nèi)復(fù)發(fā)，則使用異環(huán)磷酰胺、紫杉萜或者吉西他濱。l 如果復(fù)發(fā)在2到3個月與六個月這期間發(fā)生的話，則使用拓?fù)涮婵怠⒁懒⑻婵?、環(huán)鱗酰胺/阿霉素/長春新堿（CAV），吉西他濱、紫衫醇、紫衫萜、口服依托泊甙、氨甲蝶呤、或者長春瑞賓。l 六個月的復(fù)發(fā)，可以重復(fù)使用原始化療。所有的化療都有副作用，都可能發(fā)生。短暫的副作用包括食欲減退、惡心、嘔吐、嘴巴疼痛、掉頭發(fā)。因為化療可能損傷骨髓里的造血細(xì)胞，白細(xì)胞的下降可能會增加患者感染的危險性；血小板缺乏會導(dǎo)致在小的割傷后出血或者小的碰傷后青腫；紅細(xì)胞的減少（低血紅蛋白水平）會導(dǎo)致疲勞。但是治療能夠預(yù)防或者減少這些副反應(yīng)。比如，一些藥物能夠預(yù)防或者減少惡心嘔吐（見癌癥患者的惡心嘔吐治療手冊）。一類叫做生長因子的新藥能夠幫助化療后骨髓的恢復(fù)，減少血液計數(shù)低的時期。長期使用抗癌藥的病人可能發(fā)生早發(fā)絕經(jīng)、不育、或者心肺損傷。在化療前，你的醫(yī)生和護(hù)士將會和你和你的家人討論可能會發(fā)生的副作用以及使用何種措施能夠減少這些副作用。一旦治療開始了，你的醫(yī)生和護(hù)士將期望你及時通知他們你所經(jīng)歷的不良反應(yīng)。靶向治療：在過去的幾年里，癌癥治療的研究者們研究干擾癌癥細(xì)胞生長的藥物。一種叫做吉非替尼藥物（愛諾沙）的這類藥物近來被用于治療不再對化療有反應(yīng)（通常在2種不同的方案后）非小細(xì)胞肺癌取得了滿意的療效。這種藥物是使用口服的。臨床試驗報道的愛諾沙通常的副反應(yīng)是惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、痤瘡和皮膚干燥。（譯者：目前此藥被證實僅對部分亞洲人有效，尤其是不抽煙的女性。）放療放療是使用高能量的射線（比如X線）來殺死或者使癌細(xì)胞萎縮的治療方法。射線可以來自體外（外放療）或者來自直接放置在腫瘤的放射活性材料（內(nèi)放療或者植入放療）。外放療是治療肺癌通常采用的形式。外部束狀放療有時作為肺癌的主要治療，比如，用于那些一般情況差而不能手術(shù)或者癌癥已經(jīng)擴(kuò)散太遠(yuǎn)而不能手術(shù)切除的患者。對于其他患者，放療可以用于術(shù)后來殺死術(shù)中看不見而不能切除的小范圍癌癥。放療亦可用于減輕由癌癥引起的疼痛、出血或者氣道堵塞等癥狀。外部束狀放療通常每天給一個劑量，每周5天，4到8周為一個周期，但是精確的治療時間和周期取決于癌癥的類型和分期。近距離放療，也叫做內(nèi)放療，包括放置一個有放射活性的小藥丸到肺里面。這種方法很少用于肺癌開始的治療，但如果肺癌復(fù)發(fā)且堵塞了氣道，有時候推薦使用此方法。外放療的胸部副反應(yīng)包括輕度皮膚反應(yīng)、惡心、疲勞、吞咽時疼痛、咳嗽。通常這些不適短時間后消失。胸部的放療可能會造成肺的損傷和呼吸困難。放療對大腦產(chǎn)生的副反應(yīng)通常在治療1或者2年后變得最嚴(yán)重，包括頭痛和思考困難。聯(lián)合治療肺癌通常使用聯(lián)合治療，也就是聯(lián)合使用手術(shù)及化療或者放療或者手術(shù)同時進(jìn)行化療及放療，化療和放療可以在術(shù)前或者術(shù)后進(jìn)行。術(shù)前可以進(jìn)行化療和放療，用于減少腫瘤以便手術(shù)能夠切除。當(dāng)不能肯定手術(shù)已經(jīng)切除全部腫瘤時，術(shù)后可以進(jìn)行化療和放療。腫瘤的T和N分期用于決定是否需要聯(lián)合治療。姑息性治療本文件主要討論通過切除或者破壞肺癌細(xì)胞的方法來治愈一些肺癌患者以及幫助另外一部分人活得更長一些。但是意識到控制癥狀和幫助你能夠做你覺得重要的事是另外一個重要的目標(biāo)，這也是重要的。要毫不猶豫地和你的癌癥治療小組討論你的癥狀和你的感受。有有效并且安全的方法來治療疼痛、肺癌產(chǎn)生的其它癥狀以及治療肺癌此起的大部分的不良反應(yīng)。減輕癥狀的治療有時也叫做姑息治療或者支持治療。肺癌患者比較關(guān)心疼痛問題。在特定神經(jīng)周圍生長的肺癌可以導(dǎo)致劇痛?；颊咛弁吹臅r候毫不猶豫地告訴醫(yī)生是很重要的。否則醫(yī)生將不能夠幫助他們。對于大多數(shù)患者，使用嗎啡或者其它阿片類藥物（也叫做麻醉藥，這些處方藥只能用于強(qiáng)烈疼痛的患者）將會很大程度上減輕疼痛。如果要得到更多關(guān)于疼痛治療的信息，請聯(lián)系A(chǔ)CS或者NCCN取得癌癥疼痛治療手冊患者版的復(fù)本。對處于進(jìn)展期癌癥的患者可以使用一些附加的支持治療措施，你可以受益于一些特殊的措施，這些措施可以減輕肺癌的一些癥狀，但在其它癌癥中用得相當(dāng)少。例如：一些小細(xì)胞肺癌可以分泌激素（叫做抗利尿激素）。下垂體正常的時候能產(chǎn)生少量的這種激素，但癌癥產(chǎn)生的高水平的激素會導(dǎo)致體內(nèi)液體的潴留。限制入水量可能有所幫助。藥物治療如使用地美環(huán)素可能也會有所幫助。肺癌產(chǎn)生的其它激素樣物質(zhì)能導(dǎo)致腎上腺激素水平過高。這些激素將會造成庫欣綜合癥。有這些問題的人可能會注意到體重增加（尤其在胸部和腹部周圍）、脂肪在頸部和肩部沉積、疲勞、易青腫、抑郁和（或）喜怒無常、骨質(zhì)脆弱。這些情況可使用酮康唑來治療。NSCLC可能產(chǎn)生的其它激素樣物質(zhì)可以改變血鈣水平，導(dǎo)致肌無力及其它神經(jīng)系統(tǒng)問題。靜脈補(bǔ)液及藥物處理能夠幫助減輕某些這類癥狀。有時候，對于一些患者的癌癥治療目的并不在于期望能夠治愈它，而只是為了減少和預(yù)