子宮平滑肌瘤臨床路徑.docx

資料收集于網(wǎng)絡 如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 evident adj. 明顯的；明白的子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)紊亂等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術指征：（1）子宮增大，肌瘤妊娠10周子宮；（2）月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2.無手術和麻醉禁忌證；3.術前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為11 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3 天，必須的檢查項目。1.血常規(guī)、血型；2.尿常規(guī)；3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）； 4.凝血功能；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心電圖；7.胸部X光片；8.超聲檢查；9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；10.陰道清潔度檢查；11.其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）應用預防性抗菌藥物；2.預防性用藥時間為術前30分鐘；3.手術超時3小時加用一次抗菌藥物；4.術后72小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第 2-4天。1.麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉， 必要時全麻；2.術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3.輸血：必要時；4.病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術后住院恢復7天。1.必須復查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)； 2.術后用藥；3.預防性用藥：術后72小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；2.相關實驗室檢查結果基本正常，體溫正常；3.切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1.因?qū)嶒炇覚z查結果異常需要復查，導致術前住院時間延長。2.其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。3.術后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 11天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術前準備，連續(xù)3天實施各項實驗室檢查和影像學檢查上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術前準備三級醫(yī)師檢診進行術前討論向家屬交待病情和有關手術事項簽署“手術知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術前準備下達手術醫(yī)囑，并提交手術通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術前小結重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護理級護理 普食陰道沖洗臨時醫(yī)囑:婦科檢查陰道清潔度檢查靜脈采血 血常規(guī)+血型尿常規(guī) 便常規(guī)凝血功能 生化檢查感染性疾病篩查心電圖胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護理級護理 普食陰道上藥藥物（陰道上藥）術前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術術晨禁食水術區(qū)備皮 靜脈取血交叉?zhèn)溲?抗菌藥物皮試生理鹽水10ml，皮試用腸道準備留置尿管（術晨）陰道擦洗（術晨）碘伏100ml，陰道擦洗用主要護理工作按入院流程做入院介紹入院評估 進行入院健康宣教講解陰道準備的目的及方法術前陰道沖洗、上藥靜脈抽血指導患者到相關科室進行檢查并講明各種檢查的目的介紹術前準備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導患者正確排痰方法及床上排便法術前備皮、沐浴、更衣術前健康宣教晚餐少量進食后禁食水腸道準備提醒患者術晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名精品文檔時間住院第2-4日（手術當日）住院第3-5日（術后第1日）住院第4-6日（術后第2日）主要診療工作完成手術治療24小時內(nèi)完成手術記錄完成術后病程記錄術后查房向患者家屬交待術后注意事項醫(yī)師查房及病程記錄必要時復查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預防感染必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預防感染必要時切口換藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按子宮全切除術后護理級護理 禁食水臨時醫(yī)囑:留置尿管如留置引流管，接袋計量記錄24小時出入量生命體征監(jiān)測，必要時心電監(jiān)護抗菌藥物治療補液止血藥物（必要時）長期醫(yī)囑:級護理流食留置尿管接無菌引流袋碘伏會陰擦洗抗菌藥物治療補液臨時醫(yī)囑:血、尿常規(guī)檢查（術后1-3天內(nèi)完成）必要時查電解質(zhì)靜脈取血止血藥物（必要時）拔除尿管（留置24小時者）長期醫(yī)囑:級護理半流食會陰擦洗抗菌藥物治療必要時補液臨時醫(yī)囑:拔除尿管（留置48小時者）切口中換藥主要護理工作囑患者術晨禁食水協(xié)助患者做好術前準備術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況按醫(yī)囑進行治療隨時觀察患者情況術后6小時翻身手術后心理與生活護理晨晚間護理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動術后健康教育術后飲食指導協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術后呼吸鍛煉術后飲食指導了解患者術后心理狀態(tài)并給予正確的指導給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名 時間住院第5-7日（術后第3日）住院第9-11日（術后7日）主要診療工作醫(yī)師查房停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物必要時切口換藥 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院