「ACEI和ARB類(lèi)藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用」.doc

ACEI和ARB 類(lèi)藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用眾所周知，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)都是降壓藥，但它們不僅僅是降壓藥，您是否知道，它們?cè)谥委熌I臟疾病中也起到了極其重要的作用。ACEI和ARB用于治療腎病被譽(yù)為20世紀(jì)90年代腎臟病治療的一大創(chuàng)舉，自它們的腎臟保護(hù)作用被發(fā)現(xiàn)以來(lái),ACEI和ARB在治療腎臟疾病方面得到了廣泛應(yīng)用和實(shí)踐開(kāi)拓,其主要作用是通過(guò)降低血壓、減少尿蛋白來(lái)保護(hù)腎臟并延緩腎臟病的進(jìn)展。一、ACEI 和ARB類(lèi)藥物的作用原理ACEI和ARB是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑的簡(jiǎn)稱(chēng)，它們作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)），而RAAS系統(tǒng)不僅在血壓的調(diào)節(jié)方面扮演著重要的角色，在慢性腎臟損傷的發(fā)病機(jī)制中也具有重要意義。ACEI和ARB用于治療腎臟病的機(jī)制主要是以下幾個(gè)方面：血流動(dòng)力學(xué)作用：要了解ACEI和ARB的血流動(dòng)力學(xué)作用，就要先了解腎臟的構(gòu)造。大家知道，腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，每個(gè)腎臟約有100萬(wàn)200萬(wàn)個(gè)腎單位，每個(gè)腎單位都由一個(gè)腎小體和一條與其相連通的腎小管組成，每個(gè)腎小體包括腎小球和腎小囊兩部分，腎小球是一團(tuán)毛細(xì)血管網(wǎng)，各有一條入球小動(dòng)脈和一條出球小動(dòng)脈。而ACEI和ARB的主要作用就是擴(kuò)張這些小動(dòng)脈，而且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用大于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，從而降低腎小球球內(nèi)高灌注、高濾過(guò)和高血壓的“三高”情況，進(jìn)而有效降低血壓，達(dá)到保護(hù)腎臟、減少蛋白尿的效果。改善濾過(guò)屏障：腎小球的的毛細(xì)血管網(wǎng)組成了一個(gè)濾過(guò)屏障，在慢性腎小球腎炎等疾病的患者中，濾過(guò)屏障受損是造成蛋白尿和腎臟損害的重要原因。血管緊張素能改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障,增加其通透性。而ACEI和ARB阻斷了血管緊張素的效應(yīng),減少尿蛋白的濾過(guò)，從而減少蛋白尿。抑制腎組織炎癥反應(yīng)和硬化：血管緊張素II在腎臟里可以通過(guò)腫瘤壞死因子-（TGF-）促進(jìn)各種腎臟固有細(xì)胞增生,促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)與吞噬、粘附,促進(jìn)腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增多等，從而造成臨床上的腎臟損害。ACEI和ARB由于抑制了血管緊張素II的作用，可以有效抑制細(xì)胞增生、肥大來(lái)減低蛋白尿以及減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)蓄積來(lái)延緩腎纖維化進(jìn)展。二、ACEI 和ARB類(lèi)藥物種類(lèi)目前國(guó)內(nèi)的降壓藥物多種多樣，這其中，ACEI和ARB類(lèi)的藥物也是種類(lèi)繁多，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，要對(duì)自己的疾病和自己服用的藥物了如指掌，就應(yīng)該要先知道ACEI和ARB類(lèi)藥物各有哪些。它們的商品名數(shù)不勝數(shù)，但大家只要記住它們的通用名的規(guī)律，就不難分辨了。ACEI類(lèi)的藥物名稱(chēng)都是以普利結(jié)尾的，例如卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利等；ARB類(lèi)的藥物名稱(chēng)都是以沙坦結(jié)尾的，例如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦和奧美沙坦等。三、ACEI和ARB類(lèi)藥物的適應(yīng)癥ACEI和ARB類(lèi)藥物在臨床上的應(yīng)用范圍很廣，其適應(yīng)癥包括輕中度高血壓、心力衰竭、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等。在腎病疾病的患者中，因?yàn)锳CEI和ARB類(lèi)的藥物同時(shí)有降血壓和減少蛋白尿、保護(hù)腎臟的功能，因此慢性腎臟病病程中出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿皆可使用這兩類(lèi)藥物，尤其適用于合并有高血壓性心臟病、心室肥厚的患者，因其在降低血壓的同時(shí)還有防止心肌重塑的作用。但當(dāng)我們翻開(kāi)這些藥物的說(shuō)明書(shū)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，有些ACEI和ARB的藥物說(shuō)明書(shū)中只指出可以用于治療高血壓、心力衰竭等疾病，并沒(méi)有將腎臟疾病列入適應(yīng)癥范圍內(nèi)，那么沒(méi)有高血壓的腎病病患者可以服用這兩類(lèi)藥物嗎？回答是可以。由于這兩類(lèi)藥物不僅能夠降低全身血壓而且能夠降低腎小球內(nèi)壓力，所以對(duì)于慢性腎臟病患者，就算無(wú)全身性高血壓，也適合使用上述藥物，以延緩腎功能減退，只要使用過(guò)程中不出現(xiàn)不能耐受的低血壓，就可持續(xù)使用。四、ACEI和ARB類(lèi)的藥物的副作用大家都知道，只要是藥物，就有它不可避免的一些副作用，ACEI和ARB類(lèi)的藥物也不例外，只要我們了解清楚，合理利用，就能將藥物的副作用避免或者降到最低。 咳嗽：咳嗽是ACEI類(lèi)藥物為最常見(jiàn)的副作用，與服藥的劑量無(wú)關(guān)，并隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀也不呈緩解趨勢(shì)?？人缘奶卣鳛闊o(wú)痰干咳，夜間加重，常影響患者睡眠，部分患者的咳嗽癥狀可以相當(dāng)嚴(yán)重，從而影響患者的正常生活，因此不能耐受ACEI治療?？人缘陌l(fā)生機(jī)制不是十分清楚，可能與藥物對(duì)激肽酶的抑制作用導(dǎo)致緩激肽在體內(nèi)水平增高有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分在服用ACEI出現(xiàn)咳嗽癥狀的患者，在減少用藥劑量并給予止咳藥物后，患者能繼續(xù)耐受治療，真正需要停藥的患者為數(shù)很少。而ARB類(lèi)的藥物只拮抗血管緊張素II，不影響激肽酶的作用所以引起咳嗽的副作用較小，因此部分不能耐受ACEI藥物咳嗽副作用的患者可以換成ARB類(lèi)藥物治療。血肌酐增高：由于ACEI、ARB類(lèi)藥物的主要作用機(jī)制是擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，減少腎小球內(nèi)的灌注和濾過(guò)，從而在一定程度上降低腎小球?yàn)V過(guò)率，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎(chǔ)腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。因此在開(kāi)始用藥的2月內(nèi)血肌酐會(huì)輕度上升，一般升幅在基礎(chǔ)值的30以?xún)?nèi)都是為正常反應(yīng)，不需要也不能停藥，如果用藥過(guò)程中短時(shí)間血肌酐上升過(guò)高（升幅3050），則為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)立即停用。而且如果您正在服用非甾體抗炎藥（如吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸鈉、萘普生等），應(yīng)立即告訴您的醫(yī)生，因?yàn)檫@些藥物若與ACEI/ARB類(lèi)藥物聯(lián)用可能會(huì)加重腎功能不全。為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過(guò)基礎(chǔ)狀態(tài)的50%時(shí)應(yīng)考慮停藥。值得特別提出的是，對(duì)存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無(wú)論其治療前的血肌酐水平是多少，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能的進(jìn)一步惡化。血鉀升高：在人體中，鉀排泄的2個(gè)最重要生理因素是血漿醛固酮水平和到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉離子多少，醛固酮分泌受RAAS系統(tǒng)影響，當(dāng)使用ACEI和ARB類(lèi)藥物阻斷了RAAS系統(tǒng)后，醛固酮的釋放就被抑制了，從而減少尿鉀排出，就可能導(dǎo)致血鉀升高，在合用保鉀利尿劑、口服補(bǔ)鉀或慢性腎臟病中期時(shí)更容易發(fā)生。因此，在服用ACEI/ARB的患者，同時(shí)口服補(bǔ)鉀應(yīng)非常慎重，并減少補(bǔ)鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調(diào)整藥物劑量時(shí)尤其如此，必要時(shí)減少藥物劑量。血鉀過(guò)高即應(yīng)停用，并按高鉀血癥處理。低血壓：首劑低血壓是這類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易發(fā)生。首劑低血壓的發(fā)生與過(guò)敏反應(yīng)、以及今后應(yīng)用這兩類(lèi)的療效無(wú)關(guān)。為避免首劑低血壓的發(fā)生，推薦采用小劑量起始，在同時(shí)使用利尿劑的患者，加用藥物前暫停或減少利尿劑的應(yīng)用。在某些患者中，盡管血壓偏低，應(yīng)設(shè)法小劑量加用，因?yàn)檠芯抠Y料表明，一旦能夠使用ACEI或ARB，肯定可以使患者獲益。其它：其他的副作用還包括失眠、眩暈、消化道反應(yīng)，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)（血管神經(jīng)性水腫、皮疹）及血象異常（白細(xì)胞減少等），出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停用。ACEI使用早期可以出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，蛋白尿的排泄可以減少或消失。事實(shí)上，ACEI或ARB對(duì)存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，長(zhǎng)期使用可以顯著減少尿微量白蛋白的排泄量。五、ACEI和ARB類(lèi)藥物的禁忌癥雖然ACEI和ARB類(lèi)的藥物適應(yīng)癥非常廣泛，使用后對(duì)于腎臟和心臟都有很大益處，但是有一部分患者是禁止使用這兩類(lèi)藥物的。 妊娠狀態(tài)：妊娠高血壓絕對(duì)禁用ACEI類(lèi)藥物。因?yàn)檫@兩類(lèi)藥物可使胎兒畸形，所以妊娠和哺乳期婦女是絕對(duì)禁止使用的。 腎動(dòng)脈狹窄、重度血容量減少和腎功能不全：由于ACEI和ARB類(lèi)的藥物作用機(jī)制會(huì)減少腎臟灌注量，因此雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者是絕對(duì)禁用。對(duì)于一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、重度血容量減少或（和）血肌酐大于350mol/L的非透析患者應(yīng)慎用，因其可能使腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步降低而引起腎功能急劇惡化，進(jìn)一步損害殘余腎功能，這部分患者如果一定要嘗試使用這兩類(lèi)藥物的話，也應(yīng)該在治療早期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血肌酐變化情況，一旦血肌酐