「纖維支氣管鏡檢查術(shù)操作規(guī)范」.doc

纖維支氣管鏡檢查術(shù)操作規(guī)范纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查是胸科重要的診斷和治療技術(shù)，已經(jīng)廣泛運(yùn)用?！具m應(yīng)證】1診斷方面(1)不明原因的痰中帶血或咯血。(2)不明原因的肺不張、阻塞性肺炎。(3)反復(fù)發(fā)作且吸收緩慢的肺段肺炎。(4)不明原因的干咳或局限性哮鳴音。(5)不明原因的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹。(6)胸部影像學(xué)表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或塊狀陰影，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。(7)原因不明的胸腔積液。(8)痰中查到癌細(xì)胞，胸部影像學(xué)陰性。(9)肺部感染須經(jīng)防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)分離鑒定病原菌。(10)診斷不清的肺部彌漫性病變。(11)須做支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)和經(jīng)支氣管淋巴結(jié)活檢檢查者。(12)懷疑氣管食管瘺者。(13)觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷。(14)選擇性支氣管、肺泡造影。(15)肺癌必要的分期輔助檢查。（16)氣管切開或氣管插管置導(dǎo)管后懷疑氣管狹窄(17)氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟化。(18)胸部外傷懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。2治療方面(1)取除氣管支氣管內(nèi)異物。(2)對少量出血患者可試行局部止血。(3)幫助建立人工氣道。(4)治療支氣管內(nèi)腫瘤。(5)治療支氣管內(nèi)良性狹窄。(6)放置氣道內(nèi)支架。(7)去除氣管支氣管內(nèi)異常分泌物(痰栓、膿栓、血塊等)。(8)對肺癌患者做局部放療或局部注射化療藥物。(9)對支氣管擴(kuò)張重度感染或肺化膿癥膿腔的灌洗治療?！窘勺C】1大量咯血，通常應(yīng)在咯血停止后2周后進(jìn)行。2嚴(yán)重心、肺功能障礙。3嚴(yán)重心律失常。4不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙。5嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。6、新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定型心絞痛或心電圖有明顯心肌缺血7已診斷主動脈瘤，有破裂危險(xiǎn)者?！静僮鞣椒ā?、纖支鏡消毒用2的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內(nèi)，將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。2術(shù)前檢查(1)詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺體檢。(2)拍攝X線胸片，正側(cè)位片，必要時(shí)拍常規(guī)斷層片或CT片，以確定病變部位。(3)凝血機(jī)制和血小板計(jì)數(shù)等檢查。(4)對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。(5)乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查對表面抗原和核心抗原陽性患者，進(jìn)行集中檢查，纖維支氣管鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行專項(xiàng)消毒處理（術(shù)前、術(shù)后）。(6)心電圖檢查。3患者準(zhǔn)備(1)向患者詳細(xì)說明檢查的目的、意義、大致過程、常見并發(fā)癥和配合檢查的方法等，同時(shí)應(yīng)了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意，并簽署書面知情同意書。，(2)術(shù)前禁食6h。(3)根據(jù)需要在術(shù)前30min可用少許鎮(zhèn)靜藥和膽堿能受體阻斷藥，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽較劇烈者可用鎮(zhèn)咳藥物。(4)有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導(dǎo)管給氧下進(jìn)行檢查。(5)常規(guī)進(jìn)行脈氧檢測，必要時(shí)進(jìn)行多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)4麻醉用2利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導(dǎo)下利多卡因在氣管內(nèi)麻醉，總量一般不超過15ml(300mg)5體位多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。6插入途徑一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插入。7直視觀察應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點(diǎn)對可疑部位進(jìn)行觀察。應(yīng)特別重視對亞段支氣管的檢查。8活檢在病變部位應(yīng)用活檢鉗鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表性的組織。9刷檢對可疑部位刷檢送細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)行抗酸染色以尋找抗酸桿菌，尚可用保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)獲取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。10灌洗液培養(yǎng)標(biāo)本可注生理鹽水20ml后經(jīng)負(fù)壓吸出送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)等。11治療根據(jù)患者具體情況和疾病不同而做相應(yīng)治療。如膿腔沖洗+注藥，氣管良性腫瘤和肺癌患者做局部注藥，以及激光、微波治療及放置內(nèi)支架等治療。12術(shù)后術(shù)后患者應(yīng)安靜休息，一般應(yīng)在23h之后才可進(jìn)食飲水，以免導(dǎo)致誤吸。應(yīng)注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。對疑有結(jié)核或腫瘤者術(shù)后可連續(xù)幾日進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標(biāo)本高?！静l(fā)癥及其處理】纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，但也確有個(gè)別病例因發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.3，較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1，病死率約為001。常見的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施如下:1纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。2麻醉藥物過敏或過量。要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現(xiàn)明顯的過敏反應(yīng)，不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30吸收至血循環(huán)，因此，麻醉藥不宜用量過多，例如利多卡因每例患者應(yīng)用總量以不超過300mg(2利多卡因15m1)為宜。對發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒性反應(yīng)或不良反應(yīng)者應(yīng)立即進(jìn)行對癥處理，如使用血管活性藥物、抗抽搐藥物，對心率過緩者應(yīng)用阿托品，心臟停搏者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇，喉水腫阻塞氣道者應(yīng)立即建立人工氣道。3插管過程中發(fā)生心臟停搏。多見于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病者，或麻醉不充分、強(qiáng)行氣管插人者。一旦發(fā)生應(yīng)立即就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。4喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。5嚴(yán)重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進(jìn)行檢查的患者應(yīng)立即拔出纖支鏡，按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理。6術(shù)后發(fā)熱。多見于年紀(jì)較大者，除了與組織損傷等因素有關(guān)外，尚可能有感染因素參與。治療除適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥外，應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素。7缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓(partialpressureofoxygeninartery，Pa02)下降十分常見，進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí)PaO2：一般下降267kPa(20mmHg)左右，故對原來已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下，或在高頻通氣支持條件下施行檢查。8出血。施行組織活檢者均有出血。少量出血經(jīng)吸引后可自行止血，如仍有出血者，可用：(1)經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。(2)經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg，加人生理鹽水20ml內(nèi)，每次可注入5l0ml)。(3)經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200u加入生理鹽水20ml內(nèi)，該制劑絕對不能注射給藥)(4)