鼻尖整形PPT幻燈片.pptx

鼻尖 秦繼軍 1 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 2 成功的手術計劃依賴于對以下幾點的理解 1 鼻尖軟組織和軟骨支架的解剖變異 以及它們對外形的影響 2 決定鼻尖支撐的因素以及它們的相互聯(lián)系 3 各種手術修改的方式及其組合對手術效果的影響 每個病人的治療計劃都應該是個性化的 相同的鼻尖畸形可能因鼻尖及面部美學關系的不同而需要不同的修改方法 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 3 下外側(cè)軟骨包括內(nèi)側(cè)腳 外側(cè)腳及附件軟骨 形成鼻尖的支架結(jié)構 這些軟骨部分所構成的形狀及位置以及外覆皮膚的厚度是決定鼻尖外觀的因素 雖然形態(tài)依賴于軟骨的大小 力量和弧度 但是他們的位置則取決于與相鄰解剖結(jié)構的纖維連接和支撐 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 鼻尖支撐 4 附件軟骨連接外側(cè)腳與梨狀孔 這些軟骨被連續(xù)的穩(wěn)定軟骨的軟骨膜結(jié)合在一起 使之成為單一的結(jié)構和功能單位 此單位被成為外側(cè)腳復合體 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 鼻尖支撐 5 外側(cè)腳復合體由以下結(jié)構支撐 1 固定在鼻中隔前角的鼻尖懸韌帶2 與上外側(cè)軟骨的纖維連接3 梨狀孔的支撐 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 鼻尖支撐 6 彈性纖維組織連接內(nèi)側(cè)腳底部與鼻中隔尾側(cè)端 幫助保持鼻尖突出度并阻擋鼻尖向后移動 如果該連接被貫穿切口打斷 內(nèi)側(cè)腳剩下的唯一支撐就是其底部和切牙骨之間的軟組織 此組織是可壓縮的 它向內(nèi)側(cè)腳提供的支持力度取決于它的密度 在這一點上內(nèi)側(cè)腳的長度會影響其提供的支持力度 內(nèi)側(cè)腳底部離切牙骨越近 能壓縮的軟組織越少 向后移動的阻力也越大 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 鼻尖支撐 內(nèi)側(cè)腳支撐包括 他們與鼻中隔尾側(cè)端的彈性纖維組織附著 其底部與切牙骨部位之間的軟組織等 7 下外側(cè)軟骨的外側(cè)腳在鼻尖上區(qū)彼此分開 鼻尖懸韌帶是其兩部分頭側(cè)緣之間的韌帶連接 懸韌帶從鼻中隔前角上方橫過并受其支撐 鼻中隔尾部背側(cè)如果被降低會使這一支撐減弱 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 鼻尖支撐 外側(cè)腳的頭側(cè)緣與上外側(cè)軟骨的尾側(cè)緣通過結(jié)締組織纖維相連 使得軟骨緣彼此之間能來回滑動 同時參與鼻尖的支撐 在上下外軟骨之間做切口并延伸到內(nèi)側(cè)腳頭側(cè)緣時 會消除纖維和鼻尖懸韌帶所提供的支持力度 外側(cè)腳頭側(cè)切除也會導致相同的效果 8 依賴于外側(cè)腳及附件軟骨連接的穩(wěn)定性 外側(cè)腳復合體和梨狀孔的支點對鼻尖和向后移動的阻力提供不同程度的支持力度 如梨狀孔支點高 它也可能阻擋鼻尖向上旋轉(zhuǎn) 鼻部皮膚附著在鼻尖軟骨上 穩(wěn)定鼻尖并阻止鼻尖軟骨的移動 將皮膚從軟骨上游離會消除這一阻力 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 鼻尖支撐 9 Anderson用三腳架來描述鼻尖的軟骨結(jié)構 當病人直立時 三腳架處于側(cè)立位 一個下腿 兩個上腿 下腿代表內(nèi)側(cè)腳 而上腿則由雙側(cè)以梨狀孔為基底的外側(cè)腳復合體構成 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 三腳架概念 10 理論上 如果三腳架的基底固定 減少 通過切除和關閉死腔 或增加 通過用移植物或支撐 腿的長度應導致鼻尖位置出現(xiàn)下列變化 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 三腳架概念 11 縮短下腿或去除三腳架下腿的支撐 鼻尖應向下和向后移動 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 三腳架概念 12 縮短三腳架上腿 鼻尖應向上和向后移動 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 三腳架概念 13 三條腿都縮短 應導致鼻尖向后和向上運動 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 三腳架概念 14 延長三腳架下腿 鼻尖應向上和向前移動 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 三腳架概念 15 延長下腿同事縮短上腿會加強鼻尖的向上運動 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 三腳架概念 16 這些變化只是理論上的考慮 實際上所描述的改變不一定會形成預計中的移動 因為還有其他因素影響鼻尖的支撐和穩(wěn)定性 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 三腳架概念 17 常見改變鼻尖軟骨的原因 改變鼻尖突出度調(diào)整鼻尖旋轉(zhuǎn)度減少鼻尖表現(xiàn)點之間距離減少鼻尖豐滿度形成鼻尖上去轉(zhuǎn)折調(diào)整鼻小柱和鼻翼緣之間相互關系等 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 鼻尖軟骨的修改方法 18 方法1 外側(cè)腳頭側(cè)去除2 軟骨縫合重新定形3 軟骨縫合復位4 外側(cè)腳垂直橫斷和重疊5 內(nèi)側(cè)腳垂直橫斷和重疊6 內(nèi)側(cè)腳尾側(cè)緣修剪7 鼻中隔尾側(cè)端切除8 置入鼻尖移植物9 置入鼻小柱支撐10 置入外側(cè)腳支撐移植物11 置入鼻翼撐桿移植物12 置入鼻翼支撐移植物 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 鼻尖軟骨的修改方法 19 如果內(nèi)側(cè)腳外擴 可將它們縫合到一起少量增加鼻尖突出度 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 20 鼻內(nèi)入路采用鼻小柱支撐獲得少量鼻尖突出度 注意腔隙底部不能完全游離到切牙骨 或用填充物如壓碎的軟骨或軟組織放置在腔隙底部以形成支撐移植物末端和切牙骨之間的緩沖 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 21 用Brown Adson鑷 軟骨鑷 向腔隙底部推支撐移植物 使之滑動到切口的前末端 腔隙應游離到超過切口前末端1 2mm以便支撐移植物能伸展超過切口邊緣 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 22 可用鼻內(nèi)入路或開放式入路放入鼻小柱支撐移植物以增加鼻尖突出度 但開放式入路增加的鼻尖突出度更可預測 量也更大 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 23 當需要額外的加強支撐時 采集一塊至少5毫米寬25毫米長的鼻中隔軟骨 在軟骨一側(cè)中線做部分厚度縱向切開 然后對折 軟骨要被折斷但不分開 用完整的一面作為鉸鏈 這樣容易處理支撐移植物 也免了將兩片縫合到一起 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 24 將外側(cè)腳向內(nèi)側(cè)推進可得到額外的鼻尖突出度 用水平褥式縫合在各外側(cè)腳上產(chǎn)生新的鼻尖表現(xiàn)點 將縫線的內(nèi)側(cè)臂放在與原來的鼻尖表現(xiàn)點同一垂直面上 縫線外側(cè)垂直部分位于鼻尖表現(xiàn)點外側(cè)3 4毫米處 這樣縫線線結(jié)會在內(nèi)側(cè) 用鑷子把軟骨限制在垂直縫線部分之間中途位置 拉緊縫線并打結(jié)以繼續(xù)保持對軟骨的限制 內(nèi)側(cè)面被縫到鼻小柱支撐移植物上固定 支撐移植物則與鼻尖表現(xiàn)點切齊 如果穹窿凸面是平滑曲線而不是成角的話 外側(cè)腳是很容易向內(nèi)側(cè)推進的 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 25 盾牌形鼻尖移植物Sheen第一個介紹并有Johnson隨后推廣的 Sheen原來描繪的是用一扁盾形軟骨片 通常來自鼻中隔 一端的中間刻出切跡 留下相距6 8毫米的鈍角以形成兩個鼻尖表現(xiàn)點 移植物長度根據(jù)所需突出度的量而變化 但通常約10 12毫米 Sheen用鼻內(nèi)入路和通過鼻小柱前方沿內(nèi)側(cè)腳尾側(cè)緣的邊緣切口放置此移植物 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 26 Johnson則推廣了經(jīng)開放式入路盾形移植物的使用 移植物可被放在更準確的位置 還能縫合固定 需要的鼻尖突出度越多 移植物的末端超出穹窿越高 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 27 當用鼻小柱支撐移植物時 可將外側(cè)腳向內(nèi)側(cè)推進并縫合到鼻小柱支撐移植物上以得到額外的鼻尖突出度 如還需要更多的突出度 可放一鼻尖移植物 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 28 需要超過4毫米的鼻尖突出度時 通常為二次手術或先天畸形 自體肋軟骨是鼻小柱支撐移植物的首選 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 29 自體肋軟骨末端雕刻成所需形狀 末端開一個槽 像馬鞍一樣騎在鼻嵴上 用這個辦法可以得到6到7毫米的鼻尖突出度 為了穩(wěn)定和減少移植物厚度 也可以用K鋼絲固定 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 30 為降低鼻尖突出度 必須減少或去掉支撐鼻尖的成分 用鼻尖整形常規(guī)切口會去掉很多這些支撐 完全貫穿切口會破壞由內(nèi)側(cè)腳底部到鼻中隔尾側(cè)端的纖維彈性組織附著提供的支撐 使得內(nèi)側(cè)腳底部向切牙骨下陷 內(nèi)側(cè)腳越短 底部離切牙骨越遠 鼻尖向后移動就越多 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 31 除非其他因素也被去掉 否則單是消除這個鼻尖支撐因素可能還不足以降低鼻尖突出度 軟骨間切口或下外側(cè)軟骨頭側(cè)切除會破壞外側(cè)腳到上外側(cè)軟骨的支撐附著 以及連接穹窿頭側(cè)緣的懸韌帶 切斷穹窿頭側(cè)緣之間的懸韌帶會消除鼻中隔在鼻中隔前角處提供的支撐 因為這樣韌帶就沒有附著處了 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 32 降低鼻尖突出度時需要考慮外側(cè)腳復合體的力量和穩(wěn)定性 如果復合體力量很強并牢固附著在梨狀孔上是 它們會阻止鼻尖向后移動 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 33 通過前庭皮膚切口在外側(cè)腳復合體外側(cè)下表面做皮下游離 而且垂直橫斷軟骨使得外側(cè)腳復合體向后移動重疊 就可消除上面所提的阻力 重疊部分用5 0PDS縫合以重建外側(cè)鼻翼壁的支撐 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 34 如果內(nèi)側(cè)腳過長 阻擋向后移動時 也可被垂直橫斷 重疊和縫合 游離這一部位的前庭皮膚后 通常在鼻尖表現(xiàn)點和小柱 小葉角之間中段做內(nèi)側(cè)腳橫斷 而前庭皮膚的皺襞會被軟組織三角形皮膚隱藏 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 35 鼻尖突出度降低可能導致鼻翼外擴 如果鼻部整體窄可能還行 但如果鼻翼輪廓正?；蜇S滿的情況下 要想辦法避免外擴加大 外擴是外側(cè)腳復合體的剛性阻力和鼻翼皮膚堆積的結(jié)果 當由軟骨剛性引起時 可通過垂直橫斷和重疊矯正外擴 而如由皮膚堆積引起時最好是通過鼻翼基底切除解決 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 36 鼻尖突出度降低不會總是導致鼻翼外擴 因此鼻翼基底切除和或外側(cè)腳垂直橫斷也并不總是必需的 在某些鼻過度突出的病人鼻翼基底部似乎被 拉 得遠離下方骨骼支撐 這種情況通常見于 類面部骨骼畸形的病人 他們有較高的鼻中隔前角 會產(chǎn)生 張力鼻尖 對這類病人降低鼻尖會使基底部向后下陷到骨骼支撐面而沒有外擴 直到沉降完成 才開始外擴 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 37 當基底部遇到上頜骨的阻力時 鼻小柱也可能向下彎曲 如果導致了鼻尖下小葉顯露增加或鼻小柱暴露增加 可通過橫斷 重疊和縫合內(nèi)側(cè)腳或切除鼻小柱膜性部分和一小部分鼻中隔尾側(cè)端矯正之 使縫合傷口時能將鼻小柱向頭側(cè)拉動 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 38 阻擋鼻尖向上旋轉(zhuǎn)的因素包括 1 上外側(cè)軟骨與外側(cè)腳的纖維連接 2 外側(cè)腳復合體在梨狀孔較高位的支撐 3 突出的鼻中隔尾側(cè)端 4 較長的上外側(cè)軟骨 5 較高的鼻中隔前角 6 皮膚與外側(cè)腳 上外側(cè)軟骨 鼻骨的附著 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 調(diào)整鼻尖旋轉(zhuǎn)度 39 通過軟骨間切口或外側(cè)腳頭部切除打斷外側(cè)腳到上外側(cè)軟骨支架的纖維連接及其產(chǎn)生的阻力 當需要旋轉(zhuǎn)時 通常要切除掉一部分外側(cè)腳頭側(cè)緣 頭側(cè)緣切除后如沒有其他阻力 外側(cè)腳一般可自由的向上移動 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 調(diào)整鼻尖旋轉(zhuǎn)度 40 如外側(cè)腳復合體方向比較垂直 支點在梨狀孔高位 他們也會阻擋鼻尖向上運動 軟骨與梨狀孔連接越高 旋轉(zhuǎn)阻力越大 可通過游離外側(cè)前庭皮膚 純質(zhì)橫斷外側(cè)腳復合體外側(cè)以打斷其連續(xù)性 使軟骨能重疊來消除這些阻力 如前所述 重疊部分用5 0PDS線縫合到一起 可能需鼻小柱支撐來維持旋轉(zhuǎn)度 避免內(nèi)側(cè)腳向后移動 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 調(diào)整鼻尖旋轉(zhuǎn)度 41 即使在做完這些操作后 如有鼻中隔尾側(cè)端阻礙內(nèi)側(cè)腳向上運動 鼻尖仍可能不能旋轉(zhuǎn) 大多數(shù)的鼻中隔尾側(cè)端前方和內(nèi)側(cè)腳之間有一個間隙 充滿疏松結(jié)締組織 此組織對前方的內(nèi)側(cè)腳向上運動幾乎沒有阻力 當去除了其他阻止上旋的力量之后 鼻尖可能向上轉(zhuǎn)動直到內(nèi)側(cè)腳止于鼻中隔尾側(cè)端前方 因此 只需要少量上旋時 不一定需要切除鼻中隔尾側(cè)端 應根據(jù)具體情況決定是否進行鼻中隔尾側(cè)端切除 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 調(diào)整鼻尖旋轉(zhuǎn)度 42 小柱 上唇角正常時 僅切除鼻中隔尾側(cè)端前方部分 如小柱 上唇角向下向外異位時 需從鼻中隔尾側(cè)端后部和鼻棘部位切除更多軟骨 這種情況常見于 類面部骨骼畸形病人上唇短者 所有的鼻中隔尾側(cè)端切除通常都伴有相應的膜性鼻中隔部分切除 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 調(diào)整鼻尖旋轉(zhuǎn)度 43 如連接穹窿的鼻尖懸韌帶完整 較高的鼻中隔前角也會阻擋向上旋轉(zhuǎn) 可通過降低鼻中隔前角或打斷懸韌帶去掉這一阻力 另一個阻止上旋的力量是與鼻尖頭側(cè)下方的骨骼支架結(jié)構與皮膚的附著 因此所有明顯的鼻尖移動都必須包括皮下游離和下鼻背的皮膚修整 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 調(diào)整鼻尖旋轉(zhuǎn)度 44 如果因為鼻尖表現(xiàn)點之間的距離增加而使鼻顯得寬的話 可將穹窿內(nèi)側(cè)壁互相面對面地拉攏縫合 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 減少鼻尖表現(xiàn)點之間的距離 45 某些情況下另一個減少鼻尖表現(xiàn)點之間距離的辦法是切除穹窿和前方內(nèi)側(cè)腳內(nèi)側(cè)壁的頭側(cè)緣 因為大多數(shù)情況下軟骨從穹窿部位向鼻小柱彎曲 它們外擴使得尾側(cè)緣被分開 頭側(cè)緣切除會去掉此支撐 使鼻尖表現(xiàn)點向內(nèi)側(cè)移動 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 減少鼻尖表現(xiàn)點之間的距離 46 減少鼻尖豐滿度通常要求部分切除 削弱外側(cè)腳力量或外側(cè)腳縫合改形 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 減少鼻尖豐滿度 47 切除外側(cè)腳頭部會減少鼻尖豐滿度 但往往剩余的尾部會保持外擴 使鼻呈肥大外觀 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 減少鼻尖豐滿度 48 為減少外側(cè)腳外擴 可在穹窿部位用5 0PDS線做水平褥式縫合 通過收緊縫線和打結(jié)增加穹窿夾角 雙側(cè)操作 如需縮窄鼻尖表現(xiàn)點之間距離 兩側(cè)各留一長線頭 然后打到一起 拉緊線直到所需距離 如果鼻尖豐滿是由于外側(cè)腳嚴重外凸引起 那么需要用外側(cè)腳支撐桿移植物來拉直外側(cè)腳 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 減少鼻尖豐滿度 49 通常大多數(shù)人都需要一個鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折 尤其是女性 它同時會形成有鼻尖表現(xiàn)點合適的突出度 使背側(cè)鼻中隔低于鼻尖表現(xiàn)點 鼻尖上區(qū)皮膚比鼻尖更厚 這一點在確定最終鼻中隔高度時必須要考慮到 根據(jù)皮膚厚度變化 鼻中隔前角通常要比鼻尖表現(xiàn)點低5 8毫米 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 形成鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折 50 當鼻部皮膚偏厚 與新塑形的軟骨支架不能很好匹配時 需要將鼻尖 打薄 用鑷子去掉鼻尖皮膚下表面的疏松網(wǎng)狀結(jié)締組織 只可去除疏松附著的組織 因為損傷真皮可能致瘢痕形成 從而引起皮膚凹陷 用5 0PDS線將真皮縫合到鼻中隔前角以關閉所有的死腔以防止過多的瘢痕組織形成 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 形成鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折 51 內(nèi)側(cè)腳形狀不規(guī)則和或內(nèi)側(cè)腳異位可能打破鼻小柱和鼻翼緣的和諧性 常通過調(diào)整內(nèi)側(cè)腳形狀或位置 切除組織或置入移植物矯正 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 調(diào)整鼻翼 鼻小柱的關系 52 只需去除外側(cè)腳頭側(cè)緣和或內(nèi)側(cè)腳前頭側(cè)緣時采用軟骨裂開技術 當附近的腳間距離正常和或略肥大時適用 減少外側(cè)腳頭側(cè)緣的主要目的是利用鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折形成輪廓分明的鼻尖 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 鼻尖軟骨手術入路 53 軟骨裂開切口與部分貫穿切口或顴貫穿切口的前末端連接 將以12毫米雙齒拉鉤放在鼻翼緣內(nèi)方 使拉鉤內(nèi)側(cè)正好為鼻孔最高點內(nèi)側(cè) 用雙齒拉鉤拉高皮膚 用無名指按壓外側(cè)腳使鼻前庭開放 讓軟骨尾側(cè)緣和主體突出出來 估算希望切除的尾側(cè)部分的寬度 在從軟骨尾側(cè)緣到那個距離做出標記 從貫穿切口前末端由內(nèi)向外做切開 切口外側(cè)平行于軟骨緣向上彎曲 切開鼻前庭皮膚和軟骨或只切開鼻前庭皮膚 如只切開鼻前庭皮膚時 將皮膚從軟骨上游離到其與上外側(cè)軟骨連接處 以便在最終切開軟骨之前比較雙側(cè)顯露的軟骨量 在同一平面上橫斷雙側(cè)軟骨 將頭部從其上覆蓋的軟組織上分離并除去 缺點 很難對稱裂開 鼻尖手術基礎 解剖和技巧 鼻尖軟骨手術入路 54 軟骨釋放技術包括邊緣切口 軟骨下切開 和與部分或全貫穿切口連接的軟骨間切口 邊緣切口從外側(cè)超過外側(cè)