主動(dòng)脈夾層手術(shù)的麻醉(夏中元).ppt

主動(dòng)脈夾層手術(shù)的麻醉 武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉教研室夏中元 臨床病例及現(xiàn)狀 國(guó)外病例 2005年 加拿大UBC大學(xué)附屬醫(yī)院9月27日16時(shí) 一例43歲男性患者 因急性主動(dòng)脈夾層 DeBakey 型 急癥手術(shù) 心臟復(fù)蘇后大出血 請(qǐng)老教授 2位 但最終因出血和DIC 死亡 2006年1月7日加拿大UBC大學(xué)附屬醫(yī)院 一例70歲男性患者 主動(dòng)脈夾層 DeBakey 型 既往高血壓病史25年急癥手術(shù) 歷時(shí)10h 術(shù)后6h腎替代透析治療 呼吸治療8d 意識(shí)障礙7天 18d后生命體征穩(wěn)定出院 國(guó)內(nèi)病例 2007年7月23日 在漢陽某度假村參加醫(yī)院工作會(huì)議的相關(guān)科主任接醫(yī)院緊急通知 一例35歲的急性主動(dòng)脈夾層 DeBakey 型 需緊急手術(shù)治療 我們一行緊急趕回醫(yī)院的途中 電話中得知病人因夾層破裂搶救無效死亡 2008年9月某日下午5時(shí) 某大醫(yī)院向我院求救 一例已無尿39歲的急性主動(dòng)脈夾層 型 需緊急治療 心血管外科 CPB及麻醉醫(yī)師連夜趕往搶救 經(jīng)過約9h的手術(shù) 病人術(shù)后順利恢復(fù) 等我們9d后再次去會(huì)診時(shí) 病人找到我們表示感謝 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀 急性發(fā)病率呈上升 年輕化趨勢(shì) 中青年高血壓發(fā)病率上升 診斷率提高 國(guó)內(nèi)外趨勢(shì) 1990年前手術(shù)麻醉的對(duì)象為DeBakey 型 型的必要性上不清楚 型因手術(shù)麻醉的死亡率高 保守治療 聽天由命 2000年 型雜交手術(shù) 型積極手術(shù) 型介入支架術(shù)或大部分手術(shù)治療 現(xiàn)有成就 Matin的研究顯示 型圍術(shù)期死亡率15 22 夾層破裂急癥手術(shù)麻醉的死亡率高達(dá)35 50 型圍術(shù)期死亡率1 3 型圍術(shù)期死亡率7 如果合并心 肺及腎損害或病態(tài)肥胖者 圍術(shù)期死亡率仍高達(dá)22 66 為死亡率最高的單病種之一 其搶救和治療尚待相關(guān)學(xué)科共同努力 病理生理特點(diǎn) 主動(dòng)脈夾層患者的特殊性 高血壓波動(dòng)幅度 多中心臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn) 80 以上主動(dòng)脈夾層患者患有高血壓 部分患者主動(dòng)脈有囊性中層壞死 高血壓并非引起囊性中層壞死的原因 但可促進(jìn)其發(fā)展 更重要的是 是血壓波動(dòng)的幅度而不是血壓值高度與主動(dòng)脈夾層分裂相關(guān) 研究表明 血壓波動(dòng)的幅度主要破壞了血管的自我調(diào)節(jié)性和代償性 完整性已破壞 主動(dòng)脈 管道 功能嚴(yán)重受損 真腔血流受阻 裂開的夾層形成雙腔主動(dòng)脈 主動(dòng)脈 通道 功能喪失 冠狀A(yù) 頭臂干 左頸總A 腎A等 斷流 心 腦 腎等重要器官的缺血 大宗臨床資料表明 65 75 病人在急性期 2周內(nèi) 可出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂 循環(huán)衰竭主動(dòng)夾層破裂 心臟壓塞 心律失常等心臟合并癥 心 腦 腎等重要器官的缺血 多器官功能衰竭 病理生理特點(diǎn) 起病于人體血液系統(tǒng)的 主干道 影響大 累及多個(gè)重要臟器 影響廣 進(jìn)展快 病理生理特點(diǎn) 病情危和急 麻醉手術(shù)前多臟器受累 治療前已累及重要臟器 腦 頭昏 頭痛 心臟 心肌缺血和功能障礙 腎臟 少尿 麻醉手術(shù)期間 常采用停循環(huán) 大出血和大量輸血 血液性缺氧和循環(huán)性缺氧 出現(xiàn)或加重 多個(gè)重要臟器功能損傷 腦 心 腎臟和脊髓 術(shù)后 臨床表現(xiàn)為多臟器功能障礙 出血 感染 臨床特點(diǎn) 耗時(shí) 耗力 耗錢 醫(yī)生 收獲多 但病人 風(fēng)險(xiǎn)大 主動(dòng)脈夾層患者的麻醉探討 麻醉前訪視和準(zhǔn)備的主要內(nèi)容 要求麻醉前及時(shí)和 充分 麻醉前評(píng)估 主動(dòng)脈夾層的發(fā)病過程 急性或亞急性 累及范圍 血壓狀況 高血壓的控制程度 重要臟器 心臟 腦和腎臟的功能狀態(tài)和受累程度 了解心包填塞與否及程度 國(guó)外多中心臨床研究表明 主動(dòng)脈夾層患者易合并高血壓 冠心病 腦血管病 糖尿病 均增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性 麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查 術(shù)前準(zhǔn)備狀態(tài) 穩(wěn)定血壓 臟器功能維護(hù) 必要的檢查 有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影或無創(chuàng)的64排血管成像 頸動(dòng)脈超聲 了解頸動(dòng)脈狹窄與否及程度 肺結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)估 腎功能的動(dòng)態(tài)觀察 血液制品的準(zhǔn)備 設(shè)備的準(zhǔn)備 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備 降溫和升溫設(shè)備 血液回收裝置 快速輸液的實(shí)施條件 麻醉前訪視和準(zhǔn)備的主要內(nèi)容 麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點(diǎn) 控制夾層破裂進(jìn)程 控制高血壓 避免血壓 波動(dòng)性 藥物 冬眠 維護(hù)重要臟器功能 盡可能維持臟器灌注 避免加重臟器負(fù)擔(dān) 高血壓急癥的控制 了解病人 正常 時(shí)的血壓以及能 耐受的最低血壓 適度控制高血壓 常持續(xù)泵注血管擴(kuò)張劑 受體拮抗藥 硝普鈉 艾司洛爾 維護(hù)腎功能 動(dòng)態(tài)觀察肌酐 尿素氮的變化 了解腎血管受累程度 避免加重腎臟負(fù)擔(dān) 更重要的是避免 低血容量 和 低灌注 過度控制性降壓 限制輸液 維護(hù)肺功能 了解肺實(shí)質(zhì)功能 持續(xù)低流量給氧 更重要的是避免缺氧和二氧化碳蓄積 鎮(zhèn)靜和冬眠時(shí) 維護(hù)心功能 了解心包受累狀態(tài) 評(píng)估心功能 有否心肌缺血與心律失常 研究表明 主動(dòng)脈夾層約有20 25 病人為無癥狀型心肌缺血 啞型缺血 ECG正常且無癥狀 而啞型缺血是主動(dòng)脈手術(shù)后心肌梗塞的重要預(yù)兆 國(guó)外大多數(shù)病人術(shù)前均作潘生丁一鉈非運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 以估計(jì)發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性 潘生丁 鉈心肌灌注的敏感性為90 特異性為93 8 降低氧耗 更重要的是避免心臟 低灌注 過度控制性降壓 麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點(diǎn) 維護(hù)腦功能 了解Wills基底動(dòng)脈環(huán) 椎動(dòng)脈和 大腦兩側(cè)側(cè)枝循環(huán)功能 與頸動(dòng)脈疾病有關(guān)的腦灌注異常 頸動(dòng)脈超聲 了解頸動(dòng)脈狹窄與否及程度 有無一過性腦缺血發(fā)作史和腦梗死 前兆 研究表明 下列表現(xiàn)為腦梗死 前兆 a 頭昏 突然無原因的劇烈頭痛 平衡或共濟(jì)失調(diào)b 突然的言語或理解障礙 c 單側(cè)或雙側(cè)視物模糊d 面部 四肢尤其是一側(cè)肢體的突然麻木和無力或行走困難 有缺血表現(xiàn) 使用冬眠 頭部冰枕 更重要的是避免腦低灌流量 低灌注壓和血液濃縮 過度控制性降壓 麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點(diǎn) 血液制品的充分準(zhǔn)備 為搶救所需 為術(shù)中所備 濃縮紅細(xì)胞 血漿 推薦準(zhǔn)備人體血容量的1 2 新鮮冰凍血漿 FFP 推薦準(zhǔn)備10 15ml kg 血小板 推薦準(zhǔn)備5 10人份 冷沉淀 推薦準(zhǔn)備20 40單位 循證醫(yī)學(xué)表明 血液量和成分準(zhǔn)備不足是早期該類病人麻醉手術(shù)死亡的重要原因 麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點(diǎn) 麻醉前用藥 常用嗎啡 東莨菪堿 參與搶救 為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備 麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點(diǎn) 麻醉誘導(dǎo)和維持主要內(nèi)容 誘導(dǎo) 根據(jù)病人狀況 常規(guī)誘導(dǎo) 避免嗆咳 避免高血壓 更應(yīng)避免血壓顯著波動(dòng) 避免氣管導(dǎo)管誤入食道內(nèi) 麻醉維持 平穩(wěn) 適當(dāng)麻醉深度 有效的循環(huán)穩(wěn)定 臟器灌注 監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)上肢和下肢動(dòng)脈血壓 預(yù)計(jì)術(shù)中阻斷降主動(dòng)脈近端同時(shí)阻斷左鎖骨下動(dòng)脈者實(shí)施右側(cè)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè) 股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) 需觀察主動(dòng)脈真腔恢復(fù)程度 上下分別灌注者 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 管理 深低溫停循環(huán)和大量輸血 臟器保護(hù) 麻醉誘導(dǎo)和維持主要內(nèi)容 麻醉管理的重點(diǎn) 靜脈開放 為了及時(shí)輸注大量血液成分或液體 開放兩條中心靜脈或者一條中心靜脈 一條粗大的外周靜脈 麻醉維持 平穩(wěn) 適當(dāng)麻醉深度 有效的循環(huán)穩(wěn)定 臟器保護(hù) 麻醉藥物 選擇對(duì)心血管功能抑制輕 不增加氧耗的藥物 研究表明 丙泊酚可減輕臟器缺血再灌注損傷 七氟烷能防治腦 心損傷 液體管理 避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注 保障組織灌注 輸液過多引起的心肺負(fù)荷過重和組織水腫 保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度 對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害 器官功能正常 深低溫停循環(huán) 維持一定麻醉深度 常追加咪唑安定 芬太尼 肌松藥 頭部冰枕 誘導(dǎo)后至復(fù)溫中期 維持肺靜態(tài)膨脹狀態(tài) 麻醉管理重點(diǎn) 大量輸血的管理 主動(dòng)脈夾層失血的特點(diǎn) 出血快 動(dòng)脈 出血量大 動(dòng)脈 時(shí)間長(zhǎng) 研究表明 快速 大量的出血 血液性缺氧和循環(huán)性缺氧 是患者多臟器損傷的重要病理生理基礎(chǔ) 失血的補(bǔ)充 大量輸血治療期間要維持必要的血容量 血紅蛋白和凝血因子 北美洲 歐洲的資料 體內(nèi)僅需30 的正常凝血因子即可維持正常的凝血功能 凝血因子 PLT的補(bǔ)充主要依靠輸注 新鮮 冰凍血漿 FFP 冷沉淀和PLT 麻醉管理重點(diǎn) 失血的補(bǔ)充量 FFP 取血離心后2h內(nèi)快速冰凍的血漿 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子 研究表明 每單位 200ml FFP可使成人增加約2 3 的凝血因子 即如患者使用10 15ml kg的FFP 就可以維持30 的凝血因子 達(dá)到正常凝血狀態(tài) 濃縮血小板 每人份 單位 濃縮血小板可使血小板計(jì)數(shù)增加7 5 10 l09 L 冷沉淀 主要含有 因子 X 因子 vWF和纖維蛋白原 歐洲臨床資料表明 1U冷沉淀約含250mg纖維蛋白原 使用20 30U冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必要水平 麻醉管理重點(diǎn) 大量輸血 一次輸血2500ml或24h內(nèi)輸血量 5000ml 研究表明 主動(dòng)脈夾層麻醉手術(shù)期間60 為大量輸血 其中80會(huì)發(fā)生凝血病 凝血病類型 包括消耗性凝血病或稀釋性凝血病 后者為2 3 凝血檢查項(xiàng)目 稀釋性凝血病 血小板 纖維蛋白 及PT 和PTT D Dimers試驗(yàn)陰性消耗性凝血病 血小板 纖維蛋白 及PT 和PTT D Dimers試驗(yàn)陽性對(duì)DIC最特異的試驗(yàn)是D Dimers 鑒別消耗性凝血病或稀釋性凝血病 凝血病治療 針對(duì)性補(bǔ)充 國(guó)內(nèi)研究表明 DIC早期使用丹參40ml d 為重要的輔助治療 麻醉管理重點(diǎn) 重要臟器功能的維護(hù) 腦 腦是人體最容易受缺血 再灌注影響的器官 a 腦是人體臟器中供血量 單位時(shí)間內(nèi)最大的器官 15 CO 20 耗氧量 b 腦是人體臟器中供血量 單位組織最大的器官 50 62ml min 100g c 腦只能進(jìn)行有氧代謝 d 腦組織能量?jī)?chǔ)備極少 ATP等 e 全身麻醉狀態(tài)下 腦組織代謝率減少最小 與其它臟器相比 腦功能維護(hù)的基礎(chǔ) 研究表明 維持適度灌注壓 適度灌流量和適度血液稀釋是維護(hù)腦功能的基礎(chǔ) 麻醉管理重點(diǎn) 腦功能維護(hù)的措施a 血液稀釋度 Hct0 30 0 45時(shí) 組織氧供可以維持正常 研究表明 血液的氧運(yùn)輸能力在Hct0 30 0 32最高 選擇性腦灌注期間應(yīng)維持0 30b 低溫 誘導(dǎo)后至復(fù)溫中期持續(xù)低溫保護(hù) 冰帽或冰枕 一系列研究證實(shí) 停循環(huán)期間腦保護(hù)的主要措施是低溫 低溫下腦對(duì)缺血的耐受時(shí)間呈不成比例地延長(zhǎng) 低溫在腦保護(hù)上具有放大效應(yīng) 新近觀察發(fā)現(xiàn) 停循環(huán)后應(yīng)延續(xù)低溫灌注 且強(qiáng)調(diào)緩慢腦復(fù)溫與低溫同等重要 麻醉管理重點(diǎn) c 選擇性腦灌注 雙側(cè) 順行性腦灌注法證明是符合正常生理途徑且確實(shí)可靠 臨床研究表明 當(dāng)夾層累及頭臂動(dòng)脈分支或者頸動(dòng)脈粥樣硬化可能發(fā)生硬化斑塊脫落造成腦栓塞的危險(xiǎn)時(shí) 經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注亦是腦保護(hù)作用確切 可靠的方法d 藥物保護(hù) 大宗臨床資料業(yè)已表明 大劑量甲基強(qiáng)的松龍 20mg kg 利多卡因 1 5mg kg 和吸入麻醉藥地氟烷對(duì)腦缺血損傷具有一定的保護(hù)作用 已應(yīng)用于臨床 麻醉管理重點(diǎn) 腎 圍術(shù)期加重腎功能損傷的主要因素a 低血容量 b 低血壓 休克 c 缺氧 二氧化碳蓄積 d 增加腎功能負(fù)荷的藥物 如抗生素泮庫(kù)溴銨e 低灌期間使用甘露醇 右旋糖苷等加重腎小管腫脹 f 使用血管收縮藥 腎功能維護(hù)的基礎(chǔ) 研究表明 維持適度灌注壓和適度灌流量是減輕腎損傷的基礎(chǔ) 麻醉管理重點(diǎn) 措施 a 股動(dòng)脈灌注 保障腎的基本灌注b 透析 有較多的研究表明 透析能保護(hù)殘余腎功 國(guó)外臨床資料證實(shí)早用常使用透析腎衰發(fā)生率明顯降低 且更有利于防治MODS c 藥物 臨床觀察表明 長(zhǎng)托寧和丹參能改善微循環(huán)和減輕再灌注損傷 臨床資料表明 小劑量多巴胺 1 2 g kg min 能特殊擴(kuò)張腎臟 快速利尿作用 停循環(huán)前使用烏司它丁 0 5 1萬U kg 能減輕腎損傷 襻利尿藥 速尿能擴(kuò)張腎皮質(zhì)血管 提高跨球壓梯度 增加腎小管血流量 麻醉管理重點(diǎn) 血液保護(hù) 主動(dòng)脈夾層術(shù)中出血的原因 研究表明 肝素化 低溫 酸中毒 稀釋性血小板 大量輸血導(dǎo)致凝血因子 凝血因子消耗 低血壓或肝臟缺血導(dǎo)致凝血因子合成 常合并大量出血 麻醉管理重點(diǎn) 保護(hù)措施a 術(shù)前合理血液稀釋 自體血液回輸 臨床資料表明 麻醉后采取血液稀釋 術(shù)中自體血回輸是最好的血液保護(hù) 采血指針 患者術(shù)前Hct 0 30 Hb 10g dlb 術(shù)中 術(shù)后血液回收 血液回收機(jī)c 抗纖溶藥的預(yù)防性應(yīng)用 抑肽酶 6氨基已酸 凝血酶d 去白細(xì)胞濾器f 局部止血藥 纖維蛋白膠及血小板膠 g 重組 激活物 rF a 麻醉管理重點(diǎn) 麻