細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇PPT課件.ppt

細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇 Quintessence11 與臨床各科密切相關(guān)是醫(yī)院感染重要組成部分治療棘手 病死率高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室參與診治 耐藥菌感染 細(xì)菌耐藥性檢測(cè) 培養(yǎng)與鑒定 陽性 紙片敏試MIC測(cè)定 試管法肉湯法Etest自動(dòng)儀器 細(xì)胞水平 紙片法 試管稀釋法 MICug ml MIC值 細(xì)胞水平 微量肉湯稀釋法 自動(dòng)儀器 1 APISystem2 MicroScanWalkawaySystem3 Phoneix 常規(guī)檢測(cè)體外活性的抗菌藥物 藥物種類作用機(jī)理抗菌活力 內(nèi)酰胺類抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成同上磷霉素類早期合成同上氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑林可霉素類同上快效抑菌劑氯霉素類同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類 oxazolidinine 同上窄譜低抑高殺連陽菌素類同上窄譜低抑高殺利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑磺胺類抑制細(xì)菌葉酸 DNA合成靜止期抑菌劑硝基咪唑類抑制核酸合成靜止期抑菌劑多粘菌素類破壞細(xì)胞膜抑菌劑環(huán)脂肽類破壞細(xì)胞膜殺菌劑 細(xì)菌耐藥性發(fā)生機(jī)理 基因水平蛋白質(zhì)水平細(xì)胞水平染色體DNA改變作用靶位改變MRSAPRSPVREVRSA膜通透性下降耐藥基因主動(dòng)外排Tn菌膜形成質(zhì)粒滅活酶 修飾酶產(chǎn)生ESBLs酶AmpC酶 耐藥性模式 交叉耐藥 CrossdrugresistanceCDR 對(duì)作用機(jī)制相同的抗菌藥物同時(shí)耐藥如 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 諾氟沙星耐藥 多重耐藥 Multi drugresistance MDR 對(duì)作用機(jī)制不同的抗菌藥物同時(shí)耐藥如 青霉素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類耐藥 泛耐藥 PandrugresistancePDR 對(duì)臨床常用藥物基本耐藥 細(xì)菌耐藥性來源 固有耐藥基因 自發(fā)突變抗菌藥物選擇壓力 耐藥菌占優(yōu)勢(shì)獲得性耐藥基因 轉(zhuǎn)移 質(zhì)粒傳播轉(zhuǎn)化 自動(dòng)吸收DNAR轉(zhuǎn)導(dǎo) 噬菌體傳播 抗生素選擇壓力 亞胺培南的耐藥率與抗生素消耗量的關(guān)系 AntimicrsbialAgentsChenother2002 46 9 2920 25 甲類傳染病 2 鼠疫 霍亂 乙類傳染病 25 病毒 傳染性非典型肺炎 艾滋病 病毒性肝炎 脊髓灰質(zhì)炎 人感染高致病性禽流感 A H1N1 麻疹 流行性出血熱 狂犬病 流行性乙型腦炎 登革熱細(xì)菌 炭疽 肺結(jié)核 白喉 猩紅熱 新生兒破傷風(fēng) 流行性腦脊髓膜炎 傷寒和副傷寒 細(xì)菌性痢疾 百日咳 布魯菌病 淋病 梅毒 鉤端螺旋體病寄生蟲 阿米巴性痢疾 血吸蟲病 瘧疾 丙類傳染病 11 病毒 手足口病 流行性感冒 流行性腮腺炎 風(fēng)疹 急性出血性結(jié)膜炎細(xì)菌 流行性和地方性斑疹傷寒 麻風(fēng)病 感染性腹瀉病 除外霍亂 細(xì)菌性和阿米巴性痢疾 傷寒和副傷寒 寄生蟲 黑熱病 包蟲病 絲蟲病 傳染病40種 一類 梅毒淋病二類 尖銳濕疣非淋菌性尿道炎生殖器皰疹 軟下疳性病性淋巴肉芽腫 性病7種 一 無細(xì)胞壁細(xì)菌及其耐藥性 立克次體Rickettsia支原體Mycoplasma衣原體Chlamydia對(duì)抗細(xì)胞壁藥物耐藥對(duì)氨基糖苷類耐藥 流行性斑疹傷寒 丙 四環(huán)素類氯霉素 地方性斑疹傷寒 丙 四環(huán)素類氯霉素 恙蟲病大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類氟喹諾酮類氯霉素 立克次體病Rickttsiosis 肺炎支原體 M pneumoniae 支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類 人類性傳播疾病 STD 或寄生于人類泌尿生殖道的支原體解脲支原體 mycoplasmaurealyticum 人型支原體 mycoplasmahominis MH 生殖支原體 mycoplasmagenitalium MG 滲透支原體 mycoplasmapenetrans MPe 發(fā)酵支原體 mycoplasmafermentans MF 唾液支原體 mycoplasmasalivarium MS 嗜精子支原體 mycoplasmaspermatophilum MSp 靈長(zhǎng)類支原體 mycoplasmaprimatum MPr 等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類多西環(huán)素 支原體感染 肺炎衣原體 C pneumonia 衣原體肺炎 鸚鵡熱衣原體 C psittaci鸚鵡熱 沙眼 包涵體結(jié)膜炎衣原體衣原體性結(jié)膜炎花柳性淋巴肉芽腫衣原體性病性淋巴肉芽腫四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類氟喹諾酮類利福平 衣原體感染ChlamydialInfection 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌S aureus凝固酶陰性葡萄球菌CoNS鏈球菌屬 肺炎鏈球菌S pneumoniae化膿性鏈球菌S pyogenic腸球菌屬 糞腸球菌E faecalis屎腸球菌E faecium 二 臨床常見G 球菌及其耐藥性 G co 葡萄球菌 常見感染 皮膚軟組織感染 肺炎 尿路感染 敗血癥 導(dǎo)管相關(guān)性感染 骨關(guān)節(jié)感染 耐藥性 產(chǎn)青霉素酶 耐藥譜青霉素G 阿莫西林 氨芐西林敏感譜耐酶青霉素類頭孢菌素類頭霉素類其他 lactam 耐藥性 靶位改變 耐甲氧西林葡萄球菌 MRS 耐甲氧西林 苯唑西林 頭孢西丁且多重耐藥的葡萄球菌MethicillinresistantStaphylococcousaureus MRSA MRCogulaseNegativeStaphylococci MRCoNS 機(jī)制 mecA PBP2a 與 lactam類親和力極低耐藥譜 所有 lactam 青霉素類頭孢菌素類頭霉素類等部分其它藥物敏感譜 糖肽類利福平氨基糖苷類磺胺類利奈唑胺 以金葡菌ATCC25923為標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株據(jù)CLSI 2007 標(biāo)準(zhǔn) 苯唑西林MIC 4mg LMRSAMIC 0 5mg LMRCoNSDD 13mmMRSADD 18mmMRCoNS凡MRS菌 包括MRSA和凝固酶陰性的葡萄球菌 無論其體外試驗(yàn)的結(jié)果敏感與否 應(yīng)報(bào)告對(duì)所有的 內(nèi)酰胺類抗生素耐藥 包括頭孢菌素和亞胺配南 因?yàn)榇蠖鄶?shù)MRS感染者臨床上對(duì)上述抗生素沒有反應(yīng) MRSA的確定 DiskDiffusionScreenformecA mediatedResistanceinStaphylococci Cefoxitinzone mm S aureus 19 20 CoNS 24 25 Reportasoxacillinresistant Reportasoxacillinsusceptible M100 S14 M2 M7 Table2C 94株MRSA耐藥性 成都 藥物敏感中介耐藥耐藥 苯唑西林0094100青霉素0094100頭孢唑林26135558 51頭孢噻肟20195558 51泰能7022223 40氧氟沙星2027276 60環(huán)丙沙星1427882 98克拉霉素1437781 91阿米卡星64141617 02利福平7421819 15萬古霉素94000 99株MRSA耐藥性 成都2009 用藥選擇 全身性感染 首選 去甲 萬古霉素 利奈唑胺 替考拉寧可聯(lián)用 利福平 氨基糖苷類 夫西地酸 耐萬古霉素金葡菌 VRSA VancomycinresistantS aureus萬古霉素MIC8 16mg L為中度耐藥VISAMIC 32mg L為高度耐藥VRSA機(jī)制 vanA基因靶位改變有效藥物 惡唑烷酮類 利奈唑胺鏈陽菌素類 G co 鏈球菌 常見感染1 猩紅熱 乙類 2 社區(qū)獲得性肺炎3 敗血癥4 化膿性腦膜炎鏈球菌對(duì)丁胺卡那霉素天然耐藥 猩紅熱 乙類 A組B群溶血性鏈球菌 首選青霉素 足量靜滴 療程7 10天 重癥病人加大青霉素用量 并予靜脈注射 或兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用 若青霉素過敏 可選紅霉素類 一二代頭孢菌素等 耐藥性 靶位改變 耐青霉素肺炎鏈球菌 PRSP PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae苯唑西林1 g 片 19mmPRSP青霉素SMIC 0 06ug mlPSSPIMICPISPRMIC 2ug mlPRSP 用藥選擇 2 PRSP感染治療大劑量阿莫西林 2givgttq4h第三代頭孢菌素美洛培南萬古霉素MDR株感染 惡唑烷酮類鏈陽菌素類 G CO 腸球菌 常見感染 尿路感染 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎 腦膜炎 腸球菌天然耐藥 頭孢菌素類 氨基糖苷類 克林霉素 SMZ TMP體外敏感 但臨床無效 故不報(bào)告 敏感 耐藥性 產(chǎn) 內(nèi)酰胺酶 少數(shù) 對(duì)青霉素 氨芐西林耐藥 低親和力PBPs對(duì)青霉素 氨芐西林耐藥3 氨基糖苷類鈍化酶APH 2 AAC 6 對(duì)氨基糖苷類高度耐藥 HLAR 氨基糖苷類高耐株 HLAR 臨床意義 慶大 鏈霉素 HLAR篩選試驗(yàn)敏感S 氨基糖苷類與作用于細(xì)胞壁的抗生素 如氨芐 青霉素和萬古 有協(xié)同抗菌作用 耐藥R 氨基糖苷類與作用于細(xì)胞壁的抗生素 如氨芐 青霉素和萬古 無協(xié)同作用 耐藥性 4 靶位改變耐萬古霉素腸球菌VancomycinresistantEnterococcus VRED 丙氨酸 D 丙氨酸變成D 丙氨酸 D 乳酸 VANA B D 或變成D 丙氨酸 D 絲氨酸 VANC E 屎腸球菌耐藥性最強(qiáng) VRE 基因型常見菌萬古霉素替考拉寧MICmg LMICmg LvanA屎 糞 256 HR 16vanB糞 屎 64敏感S 臨床嚴(yán)重VRE感染藥物選擇 耐藥類型選用藥物VanA 青霉素S 非HLAR青霉素 慶大青霉素R 非HLAR環(huán)丙沙星 慶大VanB 非HLAR替考拉寧 慶大HLAR替考拉寧MDR株 惡唑烷酮類鏈陽菌素類 炭疽芽孢桿菌 Bacillusanthracis白喉棒狀桿菌 Corynebacteriadiphtheriae分枝桿菌 Mycobacteriaspp 產(chǎn)單核李斯特菌 L monocytogenes破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌 Clostridiumtetani產(chǎn)生莢膜梭菌 Cl perfringens艱難梭菌 Cl diffile 三 臨床常見G 桿菌及其耐藥性 炭疽桿菌 bacillusanthracis2001年國(guó)際恐怖分子美國(guó)郵件播散炭疽芽孢22例感染 11例患吸人性炭疽 inhaledanthrax 5例因吸人性炭疽死亡歐美國(guó)家指南 一線預(yù)防 口服環(huán)丙沙星或強(qiáng)力霉素 對(duì)妊娠期或哺乳期婦女 年齡不滿l8歲兒童或不能耐受者可用阿莫西林或其它有效的抗菌藥物 劑量同治療方案 用藥60d 炭疽anthrax 乙類 皮膚炭疽環(huán)丙沙星 多西環(huán)素 阿莫西林療程60天吸入炭疽環(huán)丙沙星 多西環(huán)素 克林霉素 利福平 青霉素G開始治療時(shí)用注射劑 療程60天 炭疽anthrax 首選青霉素 青霉素過敏者紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素療程7 10天 至咽拭子培養(yǎng)陰性 白喉 乙類 60歲人群免疫功能低下者敗血癥 腦膜炎 孕婦流感樣癥狀 流產(chǎn) 死胎 菌血癥 正常人急性發(fā)熱性胃腸炎 產(chǎn)單核李斯特菌感染 臨床表現(xiàn) 天然耐藥頭孢菌素類 大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類 糖肽類 利福霉素類有效氨芐西林2givgttq4h 氨基糖苷類氨芐西林2givgttq4h 磺胺美羅培南2givgttq8h利奈唑胺 利福平 產(chǎn)單核李斯特菌感染 治療 宜選藥物 靜脈給藥 青霉素克林霉素多西環(huán)素甲硝唑 破傷風(fēng)Tetanus 乙類 敏感青霉素 甲硝唑 亞胺培南 克林霉素 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑第3代頭孢菌素 近年已發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素耐藥菌株 氣性壞疽Gasgangrene 艱難梭菌 人和動(dòng)物的腸道正常寄生菌 腸道中乳酸桿菌 雙歧桿菌 D族鏈球菌 真菌等對(duì)艱難梭軍有拮抗作用 產(chǎn)毒株致假膜性腸炎 Pseudo memberousenteritis A毒素 腸毒素 使腸壁出血壞死 液體積蓄 B毒素 細(xì)胞毒素 直接損傷腸壁細(xì)胞PME 還可引起腎盂腎炎 腦膜炎 腹腔感染 陰道感染 菌血癥和氣性壞疽等 假膜性腸炎 抗生素相關(guān)性腸炎 耐藥 氨芐西林 頭孢菌素 林可霉素氯潔霉素 紅霉素 四環(huán)素 敏感 去甲 萬古霉素口服或甲硝唑口服 G 球菌 奈瑟菌屬 腦膜炎奈瑟菌 乙類 淋病奈瑟菌 乙類 四 臨床常見G 球菌及其耐藥性 輕癥 首選磺胺嘧啶 Sulfadiazine SD 疑對(duì)磺胺過敏或耐藥者換青霉素 氨芐或頭孢 或氯霉素重癥 首選青霉素 或第三代頭孢菌素對(duì)密切接觸病人者預(yù)防 口服SD 成人4 6g d 兒童0 1g Kg d 分兩次服用 首劑加倍 連服3 5天 均需同時(shí)服用等量蘇打 或口服利福平 成人600mg 12h 兒童10mg Kg 12h 服用2天 流腦 乙類 頭孢曲松大觀霉素氟喹諾酮類備注 多西環(huán)素必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗沙眼衣原體藥 淋病 乙類 弧菌屬 霍亂弧菌Vibriocholera氣單胞菌屬 Aeromonas鄰單胞菌屬 類志賀鄰單胞菌 五 臨床常見G 菌及其耐藥性 弧菌科 四環(huán)素類 SMZ TMP 氟喹諾酮類 霍亂 甲類 Cholera 耶爾森菌屬 鼠疫桿菌Yersiniapestis志賀菌屬 痢疾志賀菌沙門菌屬 傷寒沙門菌S typhi埃希菌屬 大腸埃希菌E coli克雷伯菌屬 肺炎克雷伯菌腸桿菌屬 陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)窄譜青霉素類耐藥 六 臨床常見G 桿菌及其耐藥性 腸桿菌科 22屬 鼠疫 甲類 plague 腺型敗血型肺型眼型腸型皮膚型腦膜炎型 首選 鏈霉素或慶大霉素 磺胺或四環(huán)素以早期足量投藥為益 療程10 15日 若鏈霉素耐藥 四環(huán)素氯霉素 預(yù)防 磺胺類 細(xì)菌性痢疾 乙類 Bacillarydysentery 耐藥性 志賀菌對(duì)四環(huán)素 氯霉素 磺胺及呋喃唑酮等耐藥率為70 100 許多地區(qū)耐藥菌株呈多重耐藥 用藥時(shí)應(yīng)參考當(dāng)前菌株耐藥情況選擇用藥 首選喹諾酮類是目前較理想的藥物孕婦 哺乳期婦女 18歲患者不宜 復(fù)方磺胺甲惡唑目前對(duì)本藥的耐藥菌株有所增加 但對(duì)多數(shù)菌痢病人仍有較好的療效 嚴(yán)重腎病 磺胺過敏及血白細(xì)胞減少者忌用 氨芐西林 第三代頭孢菌素 傷寒與副傷寒 乙類 TyphoidFever 耐藥性 44例傷寒沙門菌對(duì)氯霉素 復(fù)方新諾明 氨芐西林 阿莫西林耐藥性很高 對(duì)環(huán)丙沙星有一定耐藥性 用藥時(shí)應(yīng)參考當(dāng)前菌株耐藥情況選擇用藥 首選喹諾酮類是目前較理想的治療孕婦 哺乳期婦女 18歲患者不宜 第三代頭孢菌素 Warning CommentSalmonella Shigella Warning 對(duì)于沙門菌屬 志賀菌屬 氨基糖苷類Aminoglycosides 1 2代頭孢1st2ndgenerationcephalosporins 頭霉素類cephamycinsmayappearactiveinvitrobutarenoteffectiveclinicallyandshouldnotbereportedas S CLSIM100 S16 Table2A M2 M7 其他G b 產(chǎn)酶 超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBLs Extended spectrum lactamases 頭孢菌素酶 AmpC 常見ESBLs產(chǎn)生菌及用藥選擇 腸桿菌科 常見克雷伯菌屬 大腸埃希菌 對(duì)青霉素類 1 4代頭孢耐藥 多為MDR 頭孢他啶 頭孢曲松 頭孢噻肟或氨曲南的抑菌圈減小 加克拉維酸 棒酸 可使抑菌圈擴(kuò)大 5mm ESBLs篩選試驗(yàn)確認(rèn)試驗(yàn) 紙片法 結(jié)果 頭孢他定30 g頭孢他定 22mm頭孢噻肟30 g頭孢噻肟 27mm頭孢他定 棒酸30 10 g加棒酸后抑菌圈直徑頭孢噻肟 棒酸30 10 g 5mm為ESBL株 ESBL菌確證實(shí)驗(yàn) 產(chǎn)ESBL菌對(duì)抗菌藥物的敏感性 四川大學(xué)華西醫(yī)院抗感染藥物研究室 產(chǎn)ESBL菌對(duì)抗菌藥物的敏感性 四川大學(xué)華西醫(yī)院抗感染藥物研究室 ESBLs的耐藥機(jī)制 ESBL 質(zhì)粒介導(dǎo) 由窄譜 內(nèi)酰胺酶基因突變而來TEM 1 TEM 2和SHV 1等 分離率 國(guó)外10 40 國(guó)內(nèi)30 45 成都35 產(chǎn)ESBLs菌株感染治療 避免用 青霉素類 頭孢菌素類和氨曲南可以用 碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 內(nèi)酰胺 酶抑制劑 CFP SBT PIP TAZ 頭霉素類 頭孢西丁 氨基糖苷類 丁胺卡那 目標(biāo)治療據(jù)藥敏結(jié)果 產(chǎn)AmpC酶菌株及用藥選擇 常見腸桿菌屬 弗勞地枸櫞酸菌 沙雷菌屬銅綠假單胞菌 對(duì)青霉素類 1 3代頭孢及酶抑制劑 頭霉素類耐藥 常MDR 分離率 國(guó)外30 50 國(guó)內(nèi)較少報(bào)道 產(chǎn)AmpC酶菌株感染治療 避免用 青霉素 1 3代頭孢菌素 氨曲南 頭霉素類 內(nèi)酰胺 酶抑制劑可以用 碳青霉烯類抗生素 亞胺培南 美羅培南 第4代頭孢菌素 藥物產(chǎn)ESBL菌產(chǎn)AmpC菌頭孢吡肟RS氯唑西林RS頭孢西丁SR克拉維酸SR亞胺培南SS 耐藥譜判定 假單胞菌屬不動(dòng)桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌莫拉菌屬軍團(tuán)桿菌屬 七 臨床常見G 桿菌及其耐藥性 非發(fā)酵菌 假單胞菌屬 Pseudomonassp 銅綠假單胞菌 感染 經(jīng)驗(yàn)治療可選頭孢他啶環(huán)丙沙星哌拉西林 他唑巴坦頭孢哌酮 舒巴坦亞胺培南美羅培南目標(biāo)治療最好結(jié)合藥敏 PseudomonasaeruginosaNew Colistin PolymyxinB 只有稀釋法標(biāo)準(zhǔn) 沒有紙片法結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 如米諾環(huán)素 多西環(huán)素等 為其他假單胞菌屬細(xì)菌 除銅綠外 和非腸桿菌科細(xì)菌推薦的常規(guī)藥敏試驗(yàn)和報(bào)告的抗菌藥物品種 鮑曼不動(dòng)桿菌 70 80 耐1 2代頭孢菌素 半合成青霉素及環(huán)丙沙星50 耐第3代頭孢菌素感染選藥 頭孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 舒巴坦氨芐西林 舒巴坦亞胺培南或聯(lián)合阿米卡星 多重耐藥MDR CLSI對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌 四環(huán)素類 Tetracyclines 解釋標(biāo)準(zhǔn) CLSIM100 S17Table2B 2 M2 DD 注 細(xì)菌對(duì)四環(huán)素敏感可以考慮對(duì)多西環(huán)素和米諾環(huán)素敏感 然而 有些對(duì)四環(huán)素中介或耐藥的菌株可以對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素或兩者敏感 不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的抗菌藥物選擇 增加的品種 如遇到泛耐藥株要進(jìn)行粘菌素和多粘菌素B的MIC測(cè)定 嗜麥芽窄食黃單胞菌 天然耐藥 青霉素類 頭孢菌素類 碳青霉烯類敏感性 S 較高的抗生素 復(fù)方新諾明替卡西林 克拉維酸環(huán)丙沙星頭孢哌酮 舒巴坦 碳青霉烯類酶 MBL 金屬酶 幾乎能水解所有 內(nèi)酰胺抗生素對(duì)氨曲南水解能力弱能被EDTA 巰基丙酸抑制 Imipenem Imipenem EDTA S maltophilia 黃桿菌屬 Flavobacteriumsp 軍團(tuán)菌屬 Legionellasp 苛養(yǎng)菌鮑特菌屬 百日咳鮑特菌Bordetellapertus