病例討論 - 上消化道出血

.一 病歷特點(diǎn)：患者張XX，男，15歲，以“排黑便4次，歷5天”為主訴于2010年11月12日 11:00步行入院。入院前5天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排成形黑便，量約20ml，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、頭暈等。入院前4天再次排少量成形黑便，量約20ml。3天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周隱痛，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為非咖啡色胃內(nèi)容物，未見膽汁，排少量成形黑便，量約30ml，就診于*醫(yī)院，查生化示：尿素 8.1mmol/L，血淀粉酶正常；心電圖示：1.竇性心動(dòng)過速，HR為130次/分；2.不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。予補(bǔ)液等對(duì)癥治療（具體不詳）后，腹痛有所好轉(zhuǎn)，無(wú)再惡心、嘔吐。2天前患者再次排少量成形黑便，量約30ml。入院前1天就診于我院急診，查血常規(guī)示：WBC 11.5109/L，Ne 63.5%，HGB 73g/L，PLT 230109/L。予奧西康、止血敏靜滴，吉福士口服處理后腹痛緩解，無(wú)再排黑便。入院前1小時(shí)復(fù)查血常規(guī)示：WBC 9.8109/L，Ne 41.9%，HGB 66g/L，PLT 224109/L。為進(jìn)一步診治，急診擬上消化道出血？收入院。入院體檢：T 38，P 128次/分，R 22次/分，BP 120/67mmHg，神志清楚，貧血外觀，全身皮膚較蒼白，無(wú)黃染及出血點(diǎn)，鎖骨上等淺表淋巴結(jié)未觸及。結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。雙肺未聞及啰音。心率128次/分，律齊，未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型、胃腸蠕動(dòng)波。全腹軟，左上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未捫及，墨氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音3次/分。直腸指診未觸及包塊，指套退出無(wú)染血。雙下肢無(wú)水腫。入院診斷：消化道出血待查，中度貧血，發(fā)熱待查。二 病例分析：章*主治醫(yī)師分析病歷示：患者為青少年男性，排黑便4次，歷時(shí)5天，查體可見貧血外觀，心率快，左上腹壓痛，血常規(guī)示HB降至66g/l，則消化道出血、中度貧血診斷可成立。入院時(shí)考慮患者上消化道出血原因考慮：1.消化性潰瘍：為消化道出血常見病因，患者年齡輕，無(wú)其他疾病史，需考慮改病可能性大?？尚形哥R協(xié)助診斷。2.急性胃黏膜病變：患者發(fā)病前無(wú)用藥時(shí)，無(wú)精神應(yīng)激史，該病可能性小。3.消化系腫瘤：患者年齡輕，起病急，無(wú)明顯消瘦、發(fā)熱等腫瘤惡病質(zhì)表現(xiàn)，該病可能性小，可查胃鏡及腫瘤標(biāo)志物協(xié)診。4.食管胃底靜脈曲張：患者無(wú)乙肝病史，無(wú)腹水、蜘蛛痣、肝掌，該病可能性小，可行胃鏡排除。診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查，予制酸、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，申請(qǐng)急輸血，并備血，患者血色素低、心率快，出血量較大，若保守治療效果不佳，可行急診胃鏡檢查?，F(xiàn)在我們結(jié)合該病歷復(fù)習(xí)下上消化道出血。三、疾病講授：上消化道出血定義：上消化道出血是指自食道起始部至十二指腸屈氏(Treih)韌帶以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指腸及Treih韌帶以上的空腸、胰腺、膽道的出血，以及胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其以上空腸的出血。 成人上消化道出血的常見?。?）最常見病：消化性潰瘍(十二措腸球部潰瘍、胃潰瘍)；食管靜脈曲張破裂(肝硬化)；胃癌、食管癌；急性胃粘膜病變；食管責(zé)門粘膜撕裂傷綜合癥。（2）次常見病：出血性胃炎、糜爛性胃炎；食管炎；術(shù)后吻合口潰瘍；胃、食管、十二指腸息肉；食管潰瘍；Dieuldoy??；殘胃癌、殘胃炎；十二指腸壺腹癌；十二指腸乳頭癌；白血??；血小板減少性紫癜；流行性出血熱；鉤端螺旋體??；膽道出血等。（3）少見?。喝鏑rohn病食管炎； Barrett食管；血友?。贿^敏性紫癜等。臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑糞：一般來(lái)說(shuō)幽門以下出血易致黑糞，而幽門以上出血常為嘔血。但如出血量少，血液在胃內(nèi)末引起惡心、嘔吐，則全部自下排出呈黑糞。反之，如出血量大，在幽門以下的血液反流到胃內(nèi)引起惡心、嘔吐，亦可產(chǎn)生嘔血。有黑糞病例可無(wú)嘔血，但有嘔血的病人，均有黑糞。嘔出血液的性質(zhì)主要取決于血液在嘔出前是否經(jīng)過酸性胃液的作用。如出血量多且血液在胃內(nèi)滯留時(shí)間短，則呈暗紅色血塊甚至為鮮血，如食管靜脈曲張破裂。反之，經(jīng)胃酸充分作用后，則呈咖啡樣或黑褐色。上消化道內(nèi)血液通過腸道時(shí)，經(jīng)過腸道細(xì)菌的作用，血液中的鐵變成硫化鐵故排出時(shí)呈黑糞。但在有些病例，由于突然大量出血，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，病人可排出暗紅液糞便甚至相當(dāng)新鮮的血液。糞便的顏色主要取決于血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短。2.出血量和休克的估計(jì)：一般失血量的估計(jì) 成人消化道出血10mL，可出現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性，出血達(dá)到60一100m1可發(fā)生黑糞。上消化迫短時(shí)間內(nèi)出血達(dá)250一300m1，可以引起嘔血。出血量不超過400m1，循環(huán)血容量的減少可被肝脾貯血和組織液所補(bǔ)充，故無(wú)臨床癥狀， 出血量超過400一500m3時(shí)，可出現(xiàn)臨床癥狀。中等量失血(占全身血容量的15左右，約700m1)均可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力、突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低。大量出血達(dá)全身血量的30一50(約1500一2500m1)即可產(chǎn)生休克，臨床表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)組、呼吸困難、血壓降低(收縮壓80mmHg、脈壓差變窄(2530mmHg及脈搏快而弱(脈率120次分)等?？嗵幚聿划?dāng)，可導(dǎo)致死亡。3.血象變化：大出血后有用圍血管收縮與RBC重新分布等生理調(diào)節(jié)，Hb、RBC、Hct數(shù)值可無(wú)變化。不久，大量組織液(包括水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)等)滲入血管內(nèi)以補(bǔ)充失去的血漿容量，此時(shí)Hb和RBC因稀釋而數(shù)值降低。這種補(bǔ)償作用一般在出血后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)完成平均出血后32h，Hb可稀釋到最大程度。4.可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、貧血及低熱。檢查方法：糞便常規(guī)、急診胃鏡檢查、小腸鏡、選擇性腹腔臟器動(dòng)脈造影、雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影、放射性核素99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描法等。治療：(一)一般治療：1.臥床休息，密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意病情變化。必要時(shí)給吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療。補(bǔ)充血容量糾正酸堿平衡失調(diào) 病人如為大出血，應(yīng)立即輸液。已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克者，最好輸血。一般應(yīng)將Hct提到30以上，Hb維持高于70g/L。注意記錄出入量。2. 飲食 在休克狀態(tài)或惡心情況下，應(yīng)禁食。對(duì)消化性潰瘍出血而無(wú)嘔血者可進(jìn)流質(zhì)，有嘔血者，在嘔血停止l 224h就可進(jìn)流質(zhì)，并逐步過渡到半流。若為食管靜脈曲張破裂出血，一般在出血停止后23d，僅給低蛋白流質(zhì)飲食為妥。 (二)藥物治療：(1)止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 一般止血藥物：維生素Kl，常用劑量10mg 24/d肌注或靜推。安絡(luò)血：可降低毛細(xì)血管滲透性，促進(jìn)已破裂的毛細(xì)血管端的回縮，而不影響血壓和心率，有精神病和癲癇史者慎用。 抗纖溶藥物：如6氨基乙酸，止血環(huán)酸等。(2)制酸劑 H 2受體拮抗劑：法莫替丁有較強(qiáng)的抑制胃酸分泌作用。HK ATP酶阻滯劑：如奧美拉唑、泮托拉唑等，其作用機(jī)制為選擇性抑制壁細(xì)胞中HK ATP酶，阻斷酸分泌最終步驟，產(chǎn)生抑制酸分泌作用。(3)生長(zhǎng)抑素及其衍生物：如奧曲肽、施他寧，除了能抑制生長(zhǎng)激敏素、胰島素、胰高血糖和胃酸、胃蛋白酶的分泌外，還具有通過收縮內(nèi)臟血管，降低門脈壓力相減少門脈血流量，使副奇靜脈及曲張穿脈內(nèi)的壓力降低和血流量減少，從而達(dá)到治療食道胃底靜脈曲張破裂出血目的。也可用于消化性潰瘍及急性胃粘膜病變等非門靜脈高壓所致的消化道出血。(三)內(nèi)鏡治療：如內(nèi)鏡下噴灑止血藥、止血夾治療、硬化劑等，需注意其適應(yīng)癥及禁忌癥：(1)適應(yīng)證 上消化道炎癥、糜爛、潰瘍、化學(xué)報(bào)傷、腫瘤引起的滲血。 上消化道粘膜活撿、息肉摘除、