溶血性貧血.ppt

血液系統(tǒng)疾病 溶血性貧血 hemolyticanemia HA 講授目的和要求 1 掌握溶貧的診斷步驟 血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn) 實驗室檢查特點2 掌握溫抗體型自身免疫性溶貧的診斷和治療原則 熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點 HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容 溶血性貧血 hemolyticanemia 是指由于紅細(xì)胞壽命縮短 破壞增加 骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損溶血性疾病 發(fā)生溶血 骨髓能夠代償 6 8倍能力 不出現(xiàn)貧血 溶血性貧血的定義 一 紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1 遺傳性 1 膜的缺陷 遺傳性球形細(xì)胞增多癥 2 酶的缺乏 葡萄糖 6 磷酸脫氫酶 G6PD 缺乏 3 珠蛋白生成障礙 即血紅蛋白病 肽鏈合成量的異常 海洋性貧血 肽鏈質(zhì)的異常 異常血紅蛋白病2 獲得性 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 paroxysmalnocturnalhemoglo binuria PNH 病因 二 紅細(xì)胞外在因素1 免疫性因素 1 自身免疫性溶血性貧血 AIHA 2 同種免疫性溶血性貧血 新生兒溶血癥 血型不合的輸血反應(yīng)2 物理和機(jī)械損傷 1 行軍性血紅蛋白尿癥 人工心臟瓣膜 2 物理損傷 大面積燒傷 放射損害3 化學(xué)藥物和生物因素 1 磺胺類 苯類 砷和鉛等 2 瘧疾 溶血性鏈球菌 支原體肺炎 蛇毒和毒蕈中毒 溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖 循環(huán)血液紅細(xì)胞 血紅蛋白間接膽紅素 與葡萄糖醛酸結(jié)合 直接膽紅素 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 尿膽原 糞膽原 尿膽原 尿膽素 門靜脈 紅細(xì)胞 被破壞 血紅蛋白 網(wǎng)織紅細(xì)胞代償性 血紅素 間接膽紅素 肝臟 糞膽原 腸道 尿膽原 腎臟 溶血性貧血的 三高一低 直接膽紅素 紅細(xì)胞在單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中被破壞 血紅蛋白滲出 血管內(nèi)溶血 紅細(xì)胞的破壞 紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞 血紅蛋白外漏 血漿游離血紅蛋白升高 血清結(jié)合珠蛋白降低 腎臟排出血紅蛋白 血紅蛋白尿 長時間血紅蛋白尿 腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)沉積含鐵血黃素 脫落后形成含鐵血黃素尿 超過腎閾 紅細(xì)胞破壞的場所 血管外溶血 發(fā)生于脾 肝等單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)見于 自身免疫溶貧 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等正常衰老紅細(xì)胞約有80 90 以此方式破壞原位溶血 屬于血管外溶血 骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞 在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞見于巨幼細(xì)胞性貧血 骨髓增生異常綜合征 珠蛋白生成障礙性貧血 地中海貧血 1 急性溶血性貧血 頭痛 嘔吐 高熱 腰背四肢酸痛 腹痛 醬油色小便 面色蒼白與黃疸 嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭 少尿 無尿 2 慢性 貧血 黃疸 肝脾腫大 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 急性溶血和慢性溶血的比較 急性溶血慢性溶血溶血類型血管內(nèi)血管外起病急緩慢全身癥狀重 周身疼痛發(fā)熱 嘔吐輕微貧血有有黃疸有有肝脾腫大不明顯明顯尿色醬油樣尿不明顯并發(fā)癥嚴(yán)重者心衰 休克膽結(jié)石急腎衰 腦水腫肝功損害 1 確定是否為溶血性貧血 1 紅細(xì)胞壽命縮短 51 r標(biāo)記紅細(xì)胞 2 紅細(xì)胞破壞增多 RBC Hb 且無出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加 尿膽紅素陰性 血清結(jié)合珠蛋白減少 實驗室檢查 血管內(nèi)溶血的檢查 血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿 大量溶血時可檢測血漿中游離血紅蛋白 血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血 血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素尿 Rous試驗陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血 如PNH 3 紅細(xì)胞代償性增生 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 絕對值升高 外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞 類白血病反應(yīng) 骨髓幼紅細(xì)胞增生 紅細(xì)胞形態(tài)異常 多染性 Howell Jolly小體 cabot環(huán) 紅細(xì)胞碎片 Howell Jolly小體 cabot環(huán) 紅細(xì)胞碎片 2 進(jìn)一步確定溶血的病因 1 Coombs試驗 AIHA 2 Ham試驗陽性 PNH 3 血紅蛋白電泳和堿變性試驗 海洋性貧血 4 異丙醇試驗 不穩(wěn)定血紅蛋白病 5 高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體 Heinz小體 生成試驗 G6PD缺乏癥 6 紅細(xì)胞特殊形態(tài) 靶形紅細(xì)胞 盔形細(xì)胞 破碎細(xì)胞 7 紅細(xì)胞滲透脆性 增加 球形細(xì)胞 減低 海洋性貧血 鐮狀紅細(xì)胞 球形紅細(xì)胞 脾臟 竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了 紅細(xì)胞滲透脆性試驗原理 是測定紅細(xì)胞對不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力臨床意義 1 脆性增高 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 2 脆性減低 小細(xì)胞低色素性貧血 海洋性貧血缺鐵性貧血 紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷的檢驗1 自身溶血試驗及糾正試驗2 珠蛋白合成異常的試驗 自身溶血試驗及糾正試驗原理 細(xì)胞內(nèi)酶缺陷 G 6PD缺乏癥 丙酮酸激酶 葡萄糖效解障礙 不能提供足量ATP 紅細(xì)胞在自身血漿中溫育48小時 不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作為能量來源 ATP減少 不能維持紅細(xì)胞內(nèi)鈉泵作用 導(dǎo)致溶血增加 在溫育過程中分別加入葡萄糖和ATP作糾正物 看溶血能否糾正 參考值 正常人輕微溶血 溶血度 3 5 加葡萄糖 ATP溶血明顯糾正 溶血度 1 臨床意義 G 6PD缺乏癥 蠶豆病 溶血增加 加葡萄糖 ATP溶血部分糾正 丙酮酸激酶缺乏癥 加葡萄糖不能糾正 加入ATP能糾正 珠蛋白合成異常的試驗血紅蛋白電泳檢測 醋酸纖維膜電泳法 檢查有無異常血紅蛋白區(qū)帶 診斷海洋性貧血 地中海貧血 1 病史2 癥狀和體征 二 實驗室檢查 HA的診斷 一 臨床表現(xiàn) 各種黃疸時血 尿 糞中某些指標(biāo)的改變 1 去除病因和誘因2 糖皮質(zhì)激素 AIHA3 免疫抑制劑 AIHA4 脾切除 遺傳性球形細(xì)胞增多癥5 成份輸血 AIHA及PNH 輸注同型血洗滌紅細(xì)胞 HA的治療 自身免疫性溶血性貧血 autoimmunehemolyticanemia AIHA 因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血 溫抗體型AIHA 冷抗體型AIHA 臨床分型 由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37 溫度下對紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名 這種自身抗體主要是IgG型 其次為非凝集性IgM 偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見的類型 可見于任何年齡 以中青年女性多見 溫抗體型AIHA 原發(fā)性 病因不明繼發(fā)性 淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病 SLE 感染 腫瘤 藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物 產(chǎn)生抗體 非特異性吸附于紅細(xì)胞表面 激活補(bǔ)體常見藥物 利福平 病因 診斷要點 一 臨床表現(xiàn)1 發(fā)病較緩慢 可先有頭昏 軟弱 漸出現(xiàn)貧血 可呈反復(fù)發(fā)作2 貧血 為主要表現(xiàn) 一般為慢性輕至中度貧血 而穩(wěn)定期可無貧血3 黃疸 肝脾可呈輕至中度腫大4 繼發(fā)性者 有原發(fā)病的表現(xiàn) 易忽視本病5 急性發(fā)病者 多見于兒童 偶見成人 呈急性溶血的表現(xiàn)6 特殊類型 AIHA伴血小板減少性紫癜 稱為Evans綜合征 二 實驗室檢查1 血紅蛋白減少 其程度不一 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 血涂片 可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2 骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3 血清膽紅素 一般在42 75 85 50 mol L 2 5mg 5mg 之間 以間接膽紅素為主4 抗人球蛋白試驗 Coombs試驗 直接陽性 間接大多陰性 少數(shù)Coombs試驗呈陰性 但激素治療有效 免疫性溶血的檢驗 抗人球蛋白試驗 Coombs 原理直接抗人球蛋白試驗 自身免疫性溶血性貧血 AIHA 血清中有抗自身紅細(xì)胞的不完全抗體 他與表面附有相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞結(jié)合 成為致敏紅細(xì)胞 加入抗人球蛋白與紅細(xì)胞表面不完全抗體結(jié)合 使紅細(xì)胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象 來證實紅細(xì)胞表面有不完全抗體 抗人球蛋白直接試驗陽性 間接抗人球蛋白試驗 檢查血清中有無游離的不完全抗體 敏感性差 臨床意義1 正常人抗人球蛋白試驗直接 間接均陰性2 自身免疫性溶血性貧血 溫抗體型37 條件下作用最強(qiáng)IgG 冷抗體型4 條件下進(jìn)行試驗IgM 3 新生兒同種免疫溶血病 SLE RA HD NHL可陽性 AIHA診斷 冷抗體型AIHA各自臨床表現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的實驗室檢查 可作出診斷 近4月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史 直接抗人球蛋白試驗陽性 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 抗人球蛋白試驗陰性 臨床表現(xiàn)較符合 腎上腺皮質(zhì)激素或脾切除治療有效 除外其他溶血性貧血 溫抗體型AIHA 抗人球蛋白試驗陰性的AIHA 治療 一 去除病因 治療原發(fā)病 應(yīng)積極控制感染 立即停用可能相關(guān)的藥物 繼發(fā)于某些腫瘤 如卵巢腫瘤等 可行手術(shù)切除 二 糖皮質(zhì)激素 溫抗體型AIHA的首選藥物治療 對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人 三 免疫抑制劑 用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者 或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者 四 脾切除 糖皮質(zhì)激素治療無效 或需要15mg 天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者 或不能耐受激素副作用者 可考慮脾切除 五 其它治療 1 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注 對溫抗體型AIHA可能有效 但價格昂貴 只有短暫療效2 血漿置換術(shù) 用于治療無效的危重病例3 達(dá)那唑 danazol 用于治療難治性AIHA 六 支持治療1 輸注洗滌紅細(xì)胞 輸全血可提供大量補(bǔ)體 有加重本病溶血的危險 當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時 輸注洗滌紅細(xì)胞 必須嚴(yán)密觀察病情2 補(bǔ)充葉酸 由于骨髓代償性造血旺盛 有葉酸相對不足 冷凝集素主要是IgM 是完全抗體 低溫條件下 0 5 引起紅細(xì)胞凝集 在20 補(bǔ)體結(jié)合最活躍冷凝集素綜合癥 診斷 冷凝集素試驗治療 注意保暖 激素療效差 切脾無效 免疫抑制治療為主 抗體的滴度高時 可輔以血漿置換 冷抗體型自身免疫溶血性貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH PNH是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A PIG A 基因突變所致的疾病 表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血 臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿為特征 發(fā)病機(jī)制 造血干細(xì)胞的PIG A基因位于X染色體上 是糖基磷脂酰肌醇 glycosyl phosphatidyl inositol GPI 生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上 其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白 衰變加速因子CD55 和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子 CD59 依賴GPI固定在細(xì)胞膜上 這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊由于PIG A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏 使其錨定蛋白異常 隨著造血干細(xì)胞的分化發(fā)育成熟 不同血細(xì)胞均帶有GPI錨定蛋白減少或缺乏 引起紅細(xì)胞對補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng)而溶血 診斷要點 一 臨床表現(xiàn)1 慢性血管內(nèi)溶血 間斷Hb尿 醬油色小便 2 以貧血為主 血栓栓塞癥狀 感染3 再障 PNH綜合征 二 實驗室檢查 1 血象 血紅蛋白減低 全血細(xì)胞減少2 骨髓象 紅系增生3 酸化血清溶血試驗 Ham試驗 4 蔗糖溶血試驗 5 蛇毒因子 cobravenomfactor CoF 溶血試驗 6 含鐵血黃素尿 Rous試驗 7 膜蛋白異常的檢測 CD55和CD59缺乏8 染色體核型異常 8 酸溶血試驗 Ham 原理 紅細(xì)胞 弱酸血清 pH6 6 6 8 37 1小時紅細(xì)胞膜對補(bǔ)體敏感 備解素作用下溶血 臨床意義 正常人