診療學(xué)胸部和肺體格檢查.ppt

胸部及肺檢查 第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志 Chest 指頸部以下和腹部以上的區(qū)域 胸骨肋骨骨性支架脊柱胸膜肌肉胸廓皮膚 胸部體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志自然陷窩人工劃線或分區(qū) 一 骨性標(biāo)志skeletallandmarks 胸骨sternum柄manubriumsternum體body劍突xiphoidprocess 胸骨角 louis角 標(biāo)志 肋骨和肋間隙順序 第2肋骨 氣管分叉心房上緣上下縱膈交界第4或第5胸椎水平 肋骨肋間隙肩胛骨肩胛下角棘突第7頸椎棘突 第7頸椎12對肋骨肩胛骨肋脊角 后胸廓 二 垂直線標(biāo)志 1前正中線 anteriormidline 2胸骨線 sternalline 3胸骨旁線 parasternalline 4鎖骨中線 midclavicularline 5腋前線 anterioraxillaryline 6腋后線 posterioraxillaryline 7腋中線 midaxillaryline 8后正中線 posteriormidline 9肩胛線 scapularline 三 自然陷窩和解剖區(qū)域1胸骨上窩 suprasternalfossa 2鎖骨上窩 supraclavicularfossa 3鎖骨下窩 infraclavicularfossa 4腋窩 anxillaryfossa 5肩胛上區(qū) suprascapularregion 6肩胛下區(qū) infrascapularregion 7肩胛間區(qū) interscapularregion 第二節(jié)胸壁 胸廓 一 胸壁 一 靜脈 當(dāng)上下腔靜脈阻塞時可見胸壁靜脈充盈或曲張 二 皮下氣腫 氣體存積于皮下時 稱為皮下氣腫 見于 肺 氣管 胸膜受傷時 三 胸壁壓痛 四 肋間隙 二 胸廓 前后徑小于左右徑比率1 1 5 正常胸廓 胸廓前后徑明顯小于左右徑瘦長體型者慢性消耗性疾病 一 扁平胸Flatchest BarrelChest 胸廓前后徑加大與左右徑比為1 1COPD老年人矮胖體型 二 桶狀胸 三 佝僂病胸 rachiticchest 1漏斗胸 funnelchest 2佝僂病串珠 rachiticrosary 3雞胸 pigeonchest 4肋膈溝 Harrison sgroove 四 胸廓一側(cè)變形 膨隆 大量胸腔積液氣胸嚴(yán)重代償性肺氣腫平坦或下陷 肺不張肺纖維化廣泛性胸膜增厚粘連 肺和胸膜 一 視診內(nèi)容 呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律 一 呼吸運動 呼吸運動有兩種類型 胸式呼吸 以肋間肌運動為主的呼吸腹式呼吸 以膈肌運動為主的呼吸男性及兒童 以腹式呼吸為主女性 胸式呼吸為主 胸式呼吸減弱 腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱 胸式呼吸增強(qiáng)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 二 呼吸頻率和深度 正常成人靜息狀態(tài)下 呼吸頻率12 20次 分呼吸與脈搏的比例為1 4 呼吸過緩 呼吸頻率 12次 分見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量顱內(nèi)壓增高 呼吸增快 呼吸頻率 20次 分見于發(fā)熱 疼痛 甲亢及心衰等體溫升高1 呼吸約增加4次 分 1 呼吸淺快 呼吸肌麻痹 嚴(yán)重鼓腸 腹水和肥胖 以及肺部疾病 肺炎 胸膜炎 胸腔積液及氣胸 2 呼吸深快 Kussmaul呼吸 三 節(jié)律 潮式呼吸 Cheyne Stokes srespiration 間停呼吸 Biot srespiration 機(jī)理 呼吸中樞的興奮性降低見于 中樞神經(jīng)疾病某些中毒 特點 呼吸運動呈波浪狀增大或減小 并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢 深快 淺慢 停 潮式呼吸 特點 呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn) 比較有規(guī)則 呼吸每次深度相等 間停呼吸 二 觸診胸廓擴(kuò)張度語音震顫胸膜摩擦感 兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指指向劍突 胸廓擴(kuò)張度 胸廓擴(kuò)張度 thoracicexpansion 即呼吸動度一側(cè)呼吸動度減弱 見于大量胸腔積液 氣胸 胸膜增厚 大葉性肺炎等雙側(cè)呼吸動度減弱 見于肺氣腫 雙側(cè)胸膜炎及支氣管肺炎等 二 語音震顫 vocalfremitus 讓受檢查者發(fā)出聲音 聲波沿支氣管 支氣管 肺泡傳到胸壁所引起振動 可以用手掌觸及 又稱為觸覺語顫 tactilefremitus 簡稱語顫 語顫增強(qiáng) 1 肺部炎性浸潤 肺實變 肺梗塞 2 肺組織內(nèi)有大空腔接近胸壁 且與支氣管相通時 語顫減弱 1 肺泡內(nèi)含氣過多 慢性阻塞性肺疾病 2 支氣管阻塞 阻塞性肺不張 3 胸腔積液 積氣 4 胸膜顯著增厚 5 胸壁皮下氣腫 三 胸膜摩擦感 pleuralfrictionfremitus 原理 胸膜上有炎癥 纖維蛋白沉著或其它原因使胸膜變得粗糙 呼吸時壁層和臟層胸膜就會產(chǎn)生摩擦 觸診時就會感受到 特點 以吸氣末最為明顯 屏住呼吸則消失最常見部位 胸廓下前側(cè)部 見于 纖維素性胸膜炎肺梗塞胸膜腫瘤尿毒癥嚴(yán)重脫水 三 叩診 一 叩診音的種類 二 正常肺部的叩診音 三 肺下界叩診 四 肺下界移動范圍 清音實音濁音鼓音 正常叩診音分布 二 肺部的異常叩診音 正常肺臟叩診為清音 如在清音區(qū)出現(xiàn)濁音 實音 過清音或鼓音時 則為異常 提示肺 胸膜或胸壁有病理改變 濁音或?qū)嵰?肺組織含氣量減少肺內(nèi)不含氣的病變胸腔積液 胸膜增厚胸壁疾病 如水腫 腫瘤鼓音 肺內(nèi)有空洞形成 腔徑大于3 4cm 且靠近胸壁 氣胸過清音 見于肺氣腫 三 肺下界叩診 兩側(cè)肺下界大致相同 平靜呼吸時位于 鎖骨中線 第6肋間隙腋中線 第8肋間隙肩胛下角線 第10肋間隙可有生理差異 臨床意義 1 肺下界降低 肺氣腫腹腔內(nèi)臟下垂 2 肺下界上升 肺萎縮膈肌上升 四 肺下界移動范圍 又稱肺下界移動度 代表膈肌移動范圍 1檢查方法 2正常值 6 8cm表示胸膜光滑肺組織彈性良好 3臨床意義 移動范圍 低于4cm 為動度減弱肺組織彈性減弱肺組織萎縮肺組織炎癥水腫局部胸膜粘連胸腔大量積液 積氣及胸膜廣泛粘連時 患側(cè)肺下界及移動范圍不能叩出 膈神經(jīng)麻痹時肺下界移動度亦消失 四 聽診 Auscultationoflungs 聽診內(nèi)容 正常呼吸音 normalbreathsound 異常呼吸音 abnormalbreathsound 附加音 adventitioussounds 語音共振 vocalresonance 胸膜摩擦音 pleuralfrictionrub 一 正常呼吸音 1支氣管呼吸音 bronchialbreathsound 2支氣管肺泡呼吸音 bronchovesicularbreathsound 3肺泡呼吸音 Vesicularbreathsound 4 氣管呼吸音 Trachealbreathsound 支氣管呼吸音 氣管處支氣管肺泡呼吸音 主支氣管處肺泡呼吸音 小支氣管 細(xì)支氣管及肺葉處 正常呼吸音的分布 支氣管呼吸音 bronchialbreathsound 產(chǎn)生機(jī)理 支氣管湍流特點 ha ha 音呼氣強(qiáng) 高 長insp exp 部位 喉部 胸骨上窩 背部第6 7頸椎和1 2胸椎附近 肺泡呼吸音 Vesicularbreathsound 產(chǎn)生機(jī)理 氣流的變化 肺泡彈性變化特點 fu fu 吸氣強(qiáng) 高 長insp exp 部位 大部分肺野 支氣管肺泡呼吸音 bronchovesicularbreathsound 特點 是支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音 兼有二者的性質(zhì)insp exp 部位 肩胛間區(qū)第3 4胸椎和胸骨角處 胸骨兩側(cè)第1 2肋間隙 二 異常呼吸音1異常肺泡呼吸音2異常支氣管呼吸音3異常支氣管肺泡呼吸音 1 異常肺泡呼吸音 1 肺泡呼吸音減弱或消失胸廓活動受限呼吸肌疾病呼吸運動支氣管阻塞通氣量壓迫性肺膨脹不全肺泡彈性腹部疾病 2 肺泡呼吸音增強(qiáng)運動代謝亢進(jìn)呼吸運動嚴(yán)重貧血通氣量酸中毒肺泡彈性部分肺疾病 3 呼氣音延長機(jī)制 肺泡彈性降低 小氣道狹窄 支氣管哮喘肺氣腫 4 斷續(xù)性呼吸音 齒輪呼吸音 機(jī)制 小支氣管狹窄 進(jìn)入肺泡氣體不均勻或小的炎癥灶吸氣音不連續(xù) 短促不規(guī)則間歇肺結(jié)核肺炎注意與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別 5 粗糙性呼吸音機(jī)制 支氣管狹窄或不光滑氣流進(jìn)出不暢呼吸音雜亂或不清晰支氣管炎肺炎早期 2 異常支氣管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音 管樣呼吸音 支氣管與病變部位相通見于 肺組織實變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張 3 異常支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的范圍內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音 稱之 發(fā)生機(jī)理 范圍較小實變部分較深見于 支氣管肺炎肺結(jié)核大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全 三 啰音 rale 正常胸部聽不到 但隨呼吸音同時出現(xiàn)的附加音 adventitioussound 干啰音濕啰音 1 干啰音dryrales rhonchi 樂性啰音發(fā)生機(jī)理 空氣通過狹窄的支氣管腔發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲響氣流通過支氣管時使管內(nèi)的粘稠分泌物震動或移動而產(chǎn)生的聲音分類 鼾音哨笛音 干啰音 特點 持續(xù)時間長音調(diào)較高吸 呼均可聽見易變 臨床意義 滿布全肺野 彌漫性支氣管炎 支氣管哮喘 支氣管肺炎 心源性哮喘 局部而較固定存在 是局限性支氣管狹窄的特征 可見于支氣管結(jié)核或腫瘤 2濕啰音 moistrale 發(fā)生機(jī)理氣體通過帶有稀薄分泌物 如滲出物 粘液 膿液 血液 的支氣管或空洞時 引起液體震動或水泡破裂產(chǎn)生的聲音吸氣時氣流沖開粘著陷閉的小支氣管或肺泡壁所產(chǎn)生的爆裂音 分類 粗濕啰音 coarserales 大水泡音形成于大氣管 主支氣管內(nèi)或空洞內(nèi) 氣管性肺泡性羅音 或 痰鳴音 中濕啰音 mediumrales 中水泡音發(fā)生于中等口徑的支氣管細(xì)濕啰音 finerales 小水泡音發(fā)生于小支氣管捻發(fā)音 crepitus 發(fā)生于肺泡 特點 持續(xù)時間較短 且斷續(xù)一次連續(xù)出現(xiàn)多個多在吸氣相出現(xiàn)不易變中小可同時咳嗽后可出現(xiàn)或消失 臨床意義 局限性濕啰音發(fā)生于局限性病灶靠近肺的邊緣或肺尖聽到響亮粗大的濕啰音是空洞的可靠體征兩側(cè)肺下野的濕啰音可見于肺淤血 支氣管肺炎濕啰音滿布肺野表示病變廣泛 四 語音共振 vocalresonance 又稱聽覺語音檢查方法 與觸覺語顫相似 只不過是以聽診器檢查臨床意義 同觸覺語顫 增強(qiáng) 肺組織實變肺