早發(fā)型子癇前期.doc

早發(fā)型子癇前期妊娠期高血壓疾病是一種嚴(yán)重危害母嬰健康的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率為2%7%，其中早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe Pre-eclam psia,EOSP)約占妊娠期高血壓疾病的0.9%。早發(fā)型子癇前期由于發(fā)病早、距離足月為時(shí)遠(yuǎn)、母體病情發(fā)展快、并發(fā)癥重，新生兒孕周小、出生后并發(fā)癥多、存活率低，成為產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題。到目前為止，對(duì)于早發(fā)型重度子癇前期尚無統(tǒng)一限定范圍。由于圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，孕34周以后重度子癇前期母嬰預(yù)后明顯改善，所以目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)以孕34周為界進(jìn)行劃分早發(fā)型和晚發(fā)型。1 早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病機(jī)制1.1 基因多態(tài)性和表達(dá)異常：隨著分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，基因的異常表達(dá)及其多態(tài)性在EOSP發(fā)病中的重要作用受到重視，EOSP發(fā)病有較強(qiáng)的遺傳背景，傾向于多基因遺傳，相關(guān)基因的研究涉及到免疫、血管活性物質(zhì)失衡和血管內(nèi)皮損傷、凝血和纖溶失調(diào)等。1.2 胎盤形態(tài)學(xué)異常：Kadyrov等研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期患者的胎盤組織凋亡明顯增加，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入受限，胎盤著床較淺，螺旋型小動(dòng)脈管腔狹窄。早發(fā)型重度子癇前期患者的胎盤重量輕，胎盤末端絨毛的體積和表面積明顯小于晚發(fā)型和正常妊娠孕婦的胎盤。1.3 胎盤毒性物質(zhì)釋放增加：研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期血液中胎兒促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素mRNA明顯增加。而晚發(fā)型患者增加不明顯。母血中總的胎兒DNA、合體滋養(yǎng)細(xì)胞微粒在子癇前期患者中均有增加，但早發(fā)型增加更加明顯，說明早發(fā)型存在更嚴(yán)重的細(xì)胞損傷和凋亡。1.4 內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標(biāo)變化：血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損的標(biāo)志性產(chǎn)物在早發(fā)型重度子癇前期增加非常明顯。2 早發(fā)型重度子癇前期的臨床特點(diǎn) 早發(fā)型重度子癇前期起病早、有較多并發(fā)癥：1、妊娠早中期即發(fā)生收縮壓及舒張壓同時(shí)升高，隨著疾病進(jìn)展，常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓（160/110mmHg），且血壓增高幅度較大。2、24小時(shí)尿蛋白5g或隨意尿定性檢測(cè)為3+，24小時(shí)尿量110mmHg時(shí)就需要應(yīng)用抗高血壓藥物。Errol等提出收縮期血壓與腦血管出血有密切關(guān)系，雖然至今還沒有明確的抗高血壓藥物應(yīng)用的收縮期血壓閾值，但一般建議將收縮期血壓170mmHg作為抗高血壓藥物應(yīng)用的界值。臨床上還應(yīng)該注意規(guī)范的應(yīng)用抗高血壓藥物，如果未經(jīng)嚴(yán)格規(guī)范的抗高血壓藥物的治療，無從定論血壓的可控制性和不可控制性。每15分鐘調(diào)整一次血壓和藥物劑量直至血壓穩(wěn)定并維持在160/105mmHg，以后每小時(shí)或相應(yīng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間，在對(duì)血壓的檢測(cè)中要注意保證病人夜間的充分休息。此外值得提出的是當(dāng)合并有嚴(yán)重的低蛋白血癥時(shí)，補(bǔ)充白蛋白和維持血漿膠體滲透壓可以穩(wěn)定微循環(huán)是保守治療的另一重要環(huán)節(jié)，尤其是在伴有HELLP的病例中。體液再分布、血液濃縮以及不當(dāng)?shù)囊后w輸入都是導(dǎo)致肺水腫、腦水腫的病理生理基礎(chǔ)。而對(duì)于胎兒的狀況評(píng)估和監(jiān)測(cè)更需要依據(jù)具體病情決定。在Odendaal、Pattinson和Chari等的保守治療中分別實(shí)施一日兩次和一日三次的NST?，F(xiàn)在已知臍動(dòng)脈舒張末期血流波形是一種無創(chuàng)的胎兒安危監(jiān)護(hù)手段，當(dāng)出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流無波形或返流波形時(shí)表明宮內(nèi)環(huán)境已經(jīng)不利于胎兒，則繼續(xù)保守治療已經(jīng)無意義。許多臨床研究已經(jīng)證明了腎上腺皮質(zhì)激素corticosteroids促進(jìn)胎肺成熟的作用，明顯降低新生兒RDS發(fā)生率及其嚴(yán)重程度以及包括降低了腦室出血和小腸壞死等的新生兒發(fā)病率，并未見有感染增加。目前推薦的是單療程應(yīng)用方案。不過近來已經(jīng)有人建議如果腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用較早例如在孕28周之前，那么在孕34周前終止者的單次挽救劑量應(yīng)用是有益的。早發(fā)型重度子癇前期患者期待治療的原則 (1)基本治療:休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓,必要時(shí)利尿、合理擴(kuò)容,對(duì)癥治療各種并發(fā)癥,糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。解痙首選硫酸鎂,首劑以5g沖擊量,繼以(12)g/h靜滴維持,24h用量可達(dá)(2030)g。當(dāng)收縮壓160mmHg、舒張壓110 mmHg時(shí),給予口服降壓藥物(拉貝洛爾、硝苯地平),血壓控制不滿意者酌情應(yīng)用酚妥拉明等靜脈降壓藥物,維持血壓(140150)/(90100)mmHg水平保持平穩(wěn),減少血壓波動(dòng)。當(dāng)血壓過高而快速降壓藥不能奏效、合并心衰、肺水腫、子癇合并顱內(nèi)高壓時(shí)可選擇呋塞米利尿。對(duì)于早發(fā)型子癇前期者,在血容量急劇減少或出現(xiàn)降壓治療過度低血壓危險(xiǎn)時(shí),考慮適度擴(kuò)容。(2)抗凝治療:孕產(chǎn)期血液處于高凝狀態(tài),凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)失衡,是子癇前期發(fā)病機(jī)制中重要的環(huán)節(jié),與病情的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。改善孕婦妊娠期的凝血功能可能對(duì)子癇前期有防治作用,因此抗凝藥物被嘗試用于子癇前期的治療,主要有低分子肝素(LMWH)、丹參、阿司匹林等藥物。在經(jīng)典的解痙、降壓、利尿的基礎(chǔ)上,抗凝治療成為嶄新的里程碑。低分子肝素是通過改善血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及異常高凝狀態(tài)(外源性凝血系統(tǒng)、凝血酶),從而延緩早發(fā)型子癇前期的病情;明顯降低有血液高凝傾向,或有子癇前期史的婦女再次妊娠期間子癇前期的復(fù)發(fā)率,或子癇前期的復(fù)發(fā)率未降低但能延長(zhǎng)妊娠時(shí)間,降低新生兒窒息率,有效改善妊娠結(jié)局。在臨床研究中,低分子肝素是安全的。但是,低分子肝素只能在一定程度上改善妊娠期高血壓疾病的治療結(jié)果,仍不能完全終止病情的發(fā)展。下列情況下不利于保守處理需要終止妊娠：出現(xiàn)不能控制的嚴(yán)重高血壓，尤其是舒張期血壓持續(xù)大于110mmHg；出現(xiàn)肺水腫；子癇反復(fù)發(fā)作；HELLP伴有消化系統(tǒng)癥狀和右上腹壓痛；胎盤早剝；出現(xiàn)持續(xù)性頭疼和視覺障礙；胎心監(jiān)護(hù)顯示反復(fù)晚期減速和重度變異減速；B超評(píng)估胎兒體重小于第5百分位數(shù)或現(xiàn)實(shí)1-2周無增長(zhǎng)；舒張末期臍帶血流反向。在嚴(yán)格挑選病例并經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下重度子癇前期者可以繼續(xù)妊娠以增加胎兒成熟度而并不增加母親的并發(fā)癥。目前隨著臨床醫(yī)療監(jiān)測(cè)手段的提高以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心的建立和對(duì)極低體重兒、超低體重兒救治水平的不斷提高，許多臨床研究顯示經(jīng)嚴(yán)格挑選病情穩(wěn)定的病例實(shí)施母兒狀況嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)于早發(fā)型重度子癇前期的保守處理是可行的。在保守處理期間若病情控制平穩(wěn)，無母兒并發(fā)癥發(fā)生，多數(shù)學(xué)者期望繼續(xù)維持妊娠達(dá)到34孕周。若出現(xiàn)孕婦病情惡化或產(chǎn)科并發(fā)癥則應(yīng)及時(shí)終止妊娠。結(jié)束妊娠是治愈重度子癇前期的方法。發(fā)生較晚的重度子癇前期胎兒基本成熟或接近成熟，臨床醫(yī)師通常是不難做出終止妊娠的決定。但面對(duì)早發(fā)型重度子癇前期時(shí)情景則不然。由于早發(fā)型重度子癇前期極低體重兒和超低體重兒的死亡率仍較高，在這樣的病例剖宮產(chǎn)并非是最佳選擇，在某些病例剖宮產(chǎn)還會(huì)增加孕產(chǎn)婦的危險(xiǎn)。當(dāng)胎兒窘迫存在時(shí)剖宮產(chǎn)的指征相當(dāng)清楚。倘若不存在產(chǎn)科指征將如何取舍剖宮產(chǎn)抑或陰道分娩呢？此時(shí)應(yīng)對(duì)孕婦的整體狀況進(jìn)行評(píng)估，胎兒的成熟度不是唯一影響決策的因素，所具備的醫(yī)療條件和危重兒、早產(chǎn)兒救治水平也是不容忽視的影響因素。然而,過長(zhǎng)的期待治療并不能改善新生兒結(jié)局,反而會(huì)增加胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、小于胎齡兒的發(fā)生率。這可能與重度子癇前