傳染病報(bào)告卡及艾滋病性病附卡.doc

中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡卡片編號(hào)： 報(bào)卡類別： 1、 初次報(bào)告2、訂正報(bào)告患者姓名*： （患兒家長(zhǎng)姓名： ）身份證號(hào)： 性別*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 年齡單位： 歲 月 天）工作單位： 聯(lián)系電話： 病人屬于*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其它地市 外省 港澳臺(tái) 外籍現(xiàn)住址（詳填）*： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號(hào)）患者職業(yè)*： 幼托兒童、 散居兒童、 學(xué)生（大中小學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 民工、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船） 民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他（ ）、 不詳病例分類*：(1) 疑似病例、 臨床診斷病例、 實(shí)驗(yàn)室確診病例、 病原攜帶者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸蟲病填寫）發(fā)病日期*： 年 月 日（病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間）診斷日期*： 年 月 日死亡日期 ： 年 月 日甲類傳染病*： 鼠疫、 霍亂乙類傳染病*： 傳染性非典型肺炎、 艾滋病、 病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰質(zhì)炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血熱、 狂犬病、 流行性乙型腦炎、 登革熱、炭疽（ 肺炭疽、 皮膚炭疽、 未分型）、痢疾（ 細(xì)菌性、 阿米巴性）、肺結(jié)核（ 涂陽(yáng)、 僅培陽(yáng)、 菌陰、 未痰檢）、傷寒（ 傷寒、 副傷寒）、 流行性腦脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生兒破傷風(fēng)、 猩紅熱、 布魯氏菌病、 淋病、梅毒（ 期、 期、 期、 胎傳、 隱性）、 鉤端螺旋體病、 血吸蟲病、瘧疾（ 間日瘧、 惡性瘧、 未分型）丙類傳染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 風(fēng)疹、 急性出血性結(jié)膜炎、 麻風(fēng)病、 流行性和地方性斑疹傷寒、 黑熱病、 包蟲病、 絲蟲病， 除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染?。河喺∶?退卡原因： 報(bào)告單位： 聯(lián)系電話： 報(bào)告醫(yī)生： 填卡日期*： 年 月 日備注：中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡填卡說明卡片編碼：由報(bào)告單位自行編制填寫。姓 名：填寫患者或獻(xiàn)血員的名字（性病/AIDS等可填寫代號(hào)），如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。家長(zhǎng)姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長(zhǎng)姓名。身份證號(hào)：盡可能填寫。既可填寫15位身份證號(hào)，也可填寫18位身份證號(hào)。性 別：在相應(yīng)的性別前打。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。實(shí)足年齡：對(duì)出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。 年齡單位：對(duì)于新生兒和只有月齡的兒童請(qǐng)注意選擇年齡單位，默認(rèn)為歲。工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單位則可不填寫。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打。用于標(biāo)識(shí)病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系。現(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是戶藉所在地址。如獻(xiàn)血員不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫該采供血機(jī)構(gòu)地址。職 業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打。病例分類：在相應(yīng)的類別前打。采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血員陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果；乙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血員獻(xiàn)血日期。診斷日期：本次診斷日期；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫HIV第二次初篩陽(yáng)性結(jié)果檢出日期。死亡日期：死亡病例或死亡訂正時(shí)填入。疾病名稱：在作出診斷的病名前打。其他傳染?。喝缬?，則分別填寫病種名稱，也可填寫不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱。訂正病名：直接填寫訂正后的病種名稱。退卡原因：填寫卡片填報(bào)不合格的原因。報(bào)告單位：填寫報(bào)告?zhèn)魅静〉膯挝?。?bào) 告 人：填寫報(bào)告人的姓名。填卡日期：填寫本卡日期。備 注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。注：報(bào)告卡帶“*”部份為必填項(xiàng)目。 注意保密傳染病報(bào)告卡艾滋病性病附卡卡片編號(hào)： 患者姓名：_ （患兒家長(zhǎng)姓名：_） 民族： _族婚姻狀況： 未婚 已婚有配偶 離異或喪偶 不詳 文化程度： 文盲 小學(xué) 初中 高中或中專 大專及以上戶籍地址： _ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門牌號(hào))疾病名稱： 艾滋病病毒感染艾滋病梅毒（I期 II期 III期 胎傳 隱性）淋病生殖道沙眼衣原體感染（確診病例 無癥狀感染）尖銳濕疣 生殖器皰疹接觸史：(可多選)注射毒品史（在您記憶中有_人與您共用過注射器？）非婚異性性接觸史（在您記憶中有_人與您有過非婚性行為？）配偶/固定性伴陽(yáng)性男男性行為史（在您記憶中有_人與您有過同性性行為？）獻(xiàn)血（漿）史輸血/血制品史母親陽(yáng)性職業(yè)暴露史手術(shù)史其他_(請(qǐng)注明)不詳性病史： 有 無 不詳最可能的感染途徑(單選)：注射毒品異性傳播同性傳播性接觸 + 注射毒品采血(漿)輸血/血制品母嬰傳播職業(yè)暴露其他_(請(qǐng)注明)不詳檢測(cè)樣本來源(單選)：術(shù)前檢測(cè)受血(制品)前檢測(cè)性病門診其他就診者檢測(cè)婚前檢查(含涉外婚姻)孕產(chǎn)期檢查檢測(cè)咨詢陽(yáng)性者配偶或性伴檢測(cè)女性陽(yáng)性者子女檢測(cè)職業(yè)暴露檢測(cè)娛樂場(chǎng)所人員體檢有償供血(漿)人員檢測(cè)無償獻(xiàn)血人員檢測(cè)出入境人員體檢新兵體檢強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測(cè)婦教所/女勞收教人員檢測(cè)其他羈押人員體檢專題調(diào)查其他_(請(qǐng)注明)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)論： 確認(rèn)檢測(cè)陽(yáng)性 替代策略檢測(cè)陽(yáng)性確認(rèn)（替代策略）檢測(cè)陽(yáng)性日期：_年_月_日確認(rèn)（替代策略）檢測(cè)單位： _艾滋病確診日期*： _年_月_日?qǐng)?bào)告單位： 聯(lián)系電話： 報(bào)告醫(yī)生： 填卡日期： 年 月 日備注：* 只有確診為艾滋病病人時(shí)填寫此項(xiàng)。 傳染病報(bào)告卡艾滋病性病附卡填卡說明卡片編號(hào)：由網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)自動(dòng)生成，與傳染病報(bào)告卡一致。報(bào)告醫(yī)生不填寫此項(xiàng)內(nèi)容。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，由報(bào)告單位網(wǎng)絡(luò)直報(bào)錄入員將網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)生成的編號(hào)抄寫至此空白處?；颊咝彰焊鶕?jù)患者身份證或戶口簿登記的姓名填寫，如患者為14歲以下的未成年人，還應(yīng)填寫其家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的姓名，與傳染病報(bào)告卡一致。性病病例可填寫代號(hào)。民 族：根據(jù)身份證或戶口簿填寫所屬民族的名稱?；橐鰻顩r：指被調(diào)查時(shí)的婚姻狀況?！拔椿椤笔侵钙駴]有進(jìn)行過婚姻登記；“已婚有配偶”是指辦理了國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，并且不處于離異、分居或喪偶狀態(tài)；未辦理國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活，視為“已婚有配偶”類別?！安辉敗笔侵副徽{(diào)查者未能提供目前的婚姻狀況或者不能確定其婚姻狀況。在表中相應(yīng)內(nèi)容前打。文化程度：在相應(yīng)的文化程度前打。文化程度是指艾滋病病毒感染者/艾滋病病人/性病病人最高學(xué)歷或相當(dāng)學(xué)歷。文盲：指不識(shí)字或識(shí)字很少。小學(xué)：指小學(xué)程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，也包括沒有上過小學(xué)，但能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條。初中：指初中程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于初中程度的人。高中及中專：指高中及中專程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于高中程度的人。大專及以上：指大專程度或以上的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于大專及以上程度的人。戶籍地址：指戶口所在地地址，至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。按身份證或戶口上的住址填寫。疾病名稱：在作出診斷的病名前打。接 觸 史：可多選，根據(jù)臨床詢問病史或流行病學(xué)調(diào)查情況，在其曾有過的所有接觸經(jīng)歷前打。接觸史應(yīng)按照如下規(guī)定選擇：應(yīng)盡可能問清接觸史，避免選擇“不詳”，如在“其他”前打，則不可再在“不詳”前打。注射毒品史：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、黏膜的吸毒方式。非婚異性性接觸史：指與非婚異性性伴（不包括固定的同居異性）的性接觸經(jīng)歷。配偶/固定性伴陽(yáng)性：指配偶/固定性已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽(yáng)性。男男性行為史：指有男性間無保護(hù)的肛交或口交經(jīng)歷。獻(xiàn)血漿史：指獻(xiàn)過血/血漿等。輸血/血制品史：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母親陽(yáng)性：指母親已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽(yáng)性。職業(yè)暴露史：指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。手術(shù)史：包括口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術(shù)。性病史：包括既往曾患過梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎或生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳和性病性淋巴肉芽腫等病史，不包括陰道滴蟲病、念珠菌性陰道炎和細(xì)菌性陰道病等。其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項(xiàng)前打，應(yīng)在后面空白處進(jìn)行說明。最可能的感染途徑：該項(xiàng)不是詢問艾滋病病毒感染者或艾滋病病人或性病病人的，而是由填表人根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的高危行為和危險(xiǎn)因素判斷艾滋病病毒感染者或艾滋病病人最可能的感染途徑，并在相應(yīng)的列舉途徑前打。如果有不在列舉范圍內(nèi)的明確的感染途徑，在“其他”前打，并將相應(yīng)感染途徑填寫在“其他”后的下劃線上。檢測(cè)樣本來源：按照所采集的血清樣本的來源，在相應(yīng)的內(nèi)容前打。術(shù)前檢測(cè)：指各種手術(shù)前開展的檢查。受血（制品）前檢測(cè)：除手術(shù)前開展的檢查以外的，對(duì)計(jì)劃接受血或血液制品治療者的檢查。性病門診：來自性病門診的樣品。其他就診者檢測(cè)：除性病門診以外的其他門診、住院病人等的樣品?；榍皺z查（含涉外婚姻）：以結(jié)婚為目的開展的檢查。孕產(chǎn)期檢查：孕產(chǎn)期的檢查。檢測(cè)咨詢：到檢測(cè)咨詢點(diǎn)的檢測(cè)。陽(yáng)性者配偶或性伴檢測(cè)：艾滋病病毒抗體陽(yáng)性的配偶或性伴，含非配偶的其他同性或異性性伴。女性陽(yáng)性者子女檢測(cè)：艾滋病病毒抗體陽(yáng)性的女性子女的檢查。職業(yè)暴露檢測(cè)：見“接觸史”中職業(yè)暴露的定義。娛樂場(chǎng)所人員體檢：指公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例規(guī)定中，對(duì)公共場(chǎng)所從業(yè)人員健康檢查的娛樂場(chǎng)所人員部分的體檢。有償供血（漿）人員檢測(cè)：包括既往賣血（漿）及當(dāng)前正規(guī)血站的有償供血（漿）人員。無償獻(xiàn)血人員檢測(cè)：來自無償獻(xiàn)血，能夠識(shí)別真實(shí)身份的檢查部分。出入境人員體檢：按照中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法規(guī)定開展的體檢。新兵體檢：新兵入伍前體檢。強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測(cè)：羈押場(chǎng)所強(qiáng)制/勞教戒毒人員的檢查。婦教所/女勞收教人員檢測(cè)：婦教所/女勞所有收教人員的檢測(cè)。其他羈押人員體檢：除強(qiáng)制/勞教戒毒和婦教所/女勞收教人員以外的羈押人員的檢查。專題調(diào)查：特指各種專門的流行病學(xué)調(diào)查，不包括各種日常的檢測(cè)和篩查。其他：不能歸入以上來源的樣本,請(qǐng)?jiān)诤竺娴南聞澗€上注明。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)論：確認(rèn)陽(yáng)性者可不填寫替代策略檢測(cè)結(jié)果。確認(rèn)（替代策略）陽(yáng)性檢測(cè)日期：如確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性可只填寫確認(rèn)檢測(cè)陽(yáng)性日期，否則填寫替代策略檢測(cè)日期。確認(rèn)（替代策略）檢測(cè)單位：如開展了確認(rèn)試驗(yàn)可只填寫確認(rèn)檢測(cè)單位，否則填寫替代策略檢測(cè)單位，與檢測(cè)日期一致。艾滋病確診日期：指在報(bào)告時(shí)已經(jīng)被診斷為艾滋病病人的情況下填寫。報(bào)告單位：填寫發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人或性病病人的醫(yī)療衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)全稱。聯(lián)系電話：填寫報(bào)告單位負(fù)責(zé)疫情的相應(yīng)科室或疫情負(fù)責(zé)人的聯(lián)系電話。報(bào)告醫(yī)生：填寫發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人或性病病人的首診醫(yī)生。填卡日期：填寫本報(bào)表的實(shí)際日期。 個(gè)案隨訪表卡片編號(hào)： 隨訪狀態(tài)：隨訪(第_次) 失訪（此次隨訪結(jié)束） 查無此人（以后無需隨訪）患者姓名： (患兒家長(zhǎng)姓名： ) 身份證號(hào)： 性別：男 女聯(lián)系電話： 現(xiàn)住地址(詳填)： _ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門牌號(hào))是否已死亡： 是（死亡日期： _年_月_日） 否（跳至下一欄）死亡時(shí)病程階段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人主要死因： 艾滋病 自殺 吸毒過量 其他 (請(qǐng)注明) （死亡個(gè)案隨訪到此結(jié)束）過去6個(gè)月有無以下臨床表現(xiàn)(可多選)： 無不適臨床表現(xiàn)原因不明發(fā)熱持續(xù)1個(gè)月及以上原因不明腹瀉持續(xù)1個(gè)月及以上最近3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上成人鵝口瘡反復(fù)發(fā)作的單純皰疹半年內(nèi)活動(dòng)性肺結(jié)核或/和肺外結(jié)核其他艾滋病相關(guān)性疾病_(請(qǐng)注明)病程階段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病確診日期：_年_月_日）當(dāng)前配偶/固定性伴感染狀況：無配偶/固定性伴未查/不詳 陰性 陽(yáng)性 檢測(cè)結(jié)果不確定有無HIV陽(yáng)性子女： 無子女 未查/不詳 無陽(yáng)性子女 有陽(yáng)性子女 檢測(cè)結(jié)果不確定現(xiàn)在是否為同伴教育員： 是 否過去3個(gè)月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套： 是 否 未發(fā)生性行為如果回答“否”，在最近3個(gè)月有_人與您有過性行為？ 過去3個(gè)月，是否共用過注射器注射毒品： 是 否 無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個(gè)月有_人與您共用過注射器？ 過去3個(gè)月，是否參加針具交換： 是 否 無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個(gè)月交出針具_(dá)支/換回針具_(dá)支？若為育齡婦女，完成如下問題（若為非育齡婦女，以下三項(xiàng)不選擇）： 過去3個(gè)月，是否采取避孕措施： 是 否是否懷孕： 是 否是否分娩： 是(活產(chǎn) 個(gè)/死產(chǎn) 個(gè)) 否過去6個(gè)月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、朋友以外的其他組織(包括政府和非政府組織)或個(gè)人的關(guān)懷、支持和服務(wù)：宣傳咨詢（宣傳材料、咨詢服務(wù)）： 是（獲得安全套_個(gè)/獲得宣傳材料_份） 否藥物提供（提供抗機(jī)會(huì)性感染藥物）：是 否關(guān)懷救助（經(jīng)濟(jì)支持、生活幫助）： 是 否過去6個(gè)月是否接受過結(jié)核病篩查：是（肺結(jié)核 肺外結(jié)核 未患結(jié)核 結(jié)果不清楚 ） 否目前是否接受抗病毒治療： 是（抗病毒治療編號(hào)：） 否目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：是（社區(qū)美沙酮維持治療編號(hào):）否自上次隨訪以來，做過CD4+檢測(cè) 次（最近一次CD4+檢測(cè)結(jié)果：_個(gè)/l；檢測(cè)日期：_年_月_日）隨訪執(zhí)行單位：_ 隨訪責(zé)任人：_隨訪日期：_年_月_日備注：個(gè)案隨訪表填表說明卡片編號(hào)：由網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)自動(dòng)生成，與傳染病報(bào)告卡一致。隨訪責(zé)任人不填寫此項(xiàng)內(nèi)容。通過系統(tǒng)自動(dòng)打印“個(gè)案隨訪表”或由報(bào)告單位網(wǎng)絡(luò)直報(bào)錄入員將網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)生成的編號(hào)抄寫至此空白處。隨訪狀態(tài)：若選擇“隨訪”，應(yīng)填寫隨訪次數(shù)，同時(shí)完成表格內(nèi)容?！笆гL”是指在隨訪期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于種種原因而無法被隨訪到，隨訪責(zé)任人無法再了解他們的狀況。若本人未隨訪到，但通過知情人或電話隨訪等方式可獲得其有關(guān)信息，完成隨訪內(nèi)容，則不屬于“失訪”。對(duì)于暫時(shí)未找到但非“查無此人”的隨訪對(duì)象，每到既定的隨訪日期仍應(yīng)進(jìn)行隨訪?！安闊o此人”，指首次隨訪時(shí)通過多種途徑調(diào)查核實(shí)被隨訪人提供的姓名、現(xiàn)住地址、戶籍地址和聯(lián)系電話均為虛假信息，而無法聯(lián)系到被隨訪人的情況。若首次隨訪狀態(tài)確定為“查無此人”，此后無須繼續(xù)隨訪?；颊咝彰?、性別、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、現(xiàn)住地址五項(xiàng)內(nèi)容在“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)”上打印該艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“隨訪表”時(shí)自動(dòng)生成，但執(zhí)行隨訪人員在隨訪時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)。如發(fā)現(xiàn)原記錄變更、錯(cuò)誤或空缺，應(yīng)在原記錄處進(jìn)行更正或補(bǔ)充?；颊咝彰焊鶕?jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份證或戶口簿登記的姓名填寫，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人為14歲以下的未成年人，則還應(yīng)填寫其家長(zhǎng)的姓名。性 別：在相應(yīng)的內(nèi)容前打。本項(xiàng)內(nèi)容在“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)”上打印該艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“隨訪表”時(shí)自動(dòng)生成，但隨訪責(zé)任人在隨訪時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)。如發(fā)現(xiàn)原記錄變更、錯(cuò)誤或空缺，應(yīng)在原記錄處進(jìn)行更正或補(bǔ)充。身份證號(hào)：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份證填寫。聯(lián)系電話：每次隨訪都必須詢問其變動(dòng)情況。應(yīng)填寫艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的個(gè)人、家庭、親戚朋友或單位電話號(hào)碼?，F(xiàn)住地址：每次隨訪都必須詢問其變動(dòng)情況。應(yīng)填寫艾滋病病毒感染者或艾滋病病人目前實(shí)際居住的詳細(xì)地址，能夠隨訪到，可以是家庭住址，也可以是臨時(shí)住址，如醫(yī)院、租住的民房或賓館。若為臨時(shí)住址，還應(yīng)填寫其他更長(zhǎng)期居住的現(xiàn)住地址，或詢問其遷移動(dòng)向并記錄于備注中。是否已死亡：根據(jù)實(shí)際情況填寫。若艾滋病病毒感染者或艾滋病病人已死亡，應(yīng)填寫實(shí)際死亡的公歷日期。死亡時(shí)病程階段：病例死亡時(shí)，被診斷的艾滋病病程結(jié)果。主要死因：按法定死因確定機(jī)構(gòu)或部門（如醫(yī)院、公安部門等）確定的死亡原因填寫，如無上述依據(jù)，按隨訪時(shí)了解狀態(tài)填寫。只有在診斷為艾滋病并已作“艾滋病”的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，主要死因才能報(bào)告為“艾滋病”。過去6個(gè)月有無以下臨床表現(xiàn)：可以多選，結(jié)合觀察結(jié)果和詢問情況，在相應(yīng)的選項(xiàng)前打。艾滋病相關(guān)性疾病包括：嚴(yán)重的細(xì)菌性感染、播散性非結(jié)核分枝桿菌感染、念珠菌病、隱球菌病、肺孢子蟲肺炎，播散性真菌病、巨細(xì)胞病毒感染、帶狀皰疹病毒感染、弓形蟲腦病、卡波西肉瘤、非何杰金淋巴瘤等。病程階段：根據(jù)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人相關(guān)的國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)，在隨訪時(shí)按實(shí)際已診斷情況選擇。艾滋病確診日期：隨訪時(shí)首次被診斷為艾滋病病人的情況下填寫。當(dāng)前配偶/固定性伴感染狀況：配偶/固定性伴包括艾滋病病毒感染者或病人的配偶或同居者。根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人提供的信息在相應(yīng)的內(nèi)容前打。有無HIV陽(yáng)性子女：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人提供的信息在相應(yīng)的內(nèi)容前打?，F(xiàn)在是否為同伴教育員：同伴教育員指該類人群中經(jīng)過選擇、強(qiáng)化培訓(xùn)，并在所屬人群中協(xié)助開展艾滋病防治工作的人員。過去3個(gè)月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套：指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人過去3個(gè)月發(fā)生過性行為時(shí)安全套的使用情況（包括婚內(nèi)、婚外）。如果過去3個(gè)月未發(fā)生過性行為，選擇最后一項(xiàng)。過去3個(gè)月，是否共用過注射器注射毒品： 指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人過去3個(gè)月共用注射器注射毒品的情況。如果過去3個(gè)月無注射吸毒行為，選擇最后一項(xiàng)。過去3個(gè)月，是否參加針具交換：指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人中的注射吸毒人員過去3個(gè)月參加針具交換活動(dòng)的狀況。如果過去3個(gè)月無注射吸毒行為，選擇最后一項(xiàng)。若為育齡婦女完成如下問題：過去3個(gè)月育齡婦女的孕產(chǎn)情況，在相應(yīng)的內(nèi)容前打。避孕措施是指：節(jié)育手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器具、避孕套和口服或注射（皮埋）避孕藥。體外排精或生理安全期避孕法不屬此列。過去6個(gè)月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、朋友以外的其他組織(包括政府和非政府組織)或個(gè)人的關(guān)懷、支持和服務(wù)：關(guān)懷支持與服務(wù)主要指： 宣教咨詢：發(fā)放宣教材料，免費(fèi)提供安全套，提供咨詢和家庭護(hù)理培訓(xùn)等。藥物提供：對(duì)需要抗機(jī)會(huì)性感染治療的艾滋病病人免費(fèi)或部分免費(fèi)提供藥物。關(guān)懷救助：（1）符合條件的納入民政部門低保對(duì)象；（2）對(duì)未納入民政部門低保對(duì)象的感染者、病人及家屬每人每月能得到一定補(bǔ)助；（3）子女免費(fèi)接受九年義務(wù)教育；（4）提供開展生產(chǎn)自救、參加互助小組、就業(yè)等幫助。過去6個(gè)月是否接受過結(jié)核病篩查：根據(jù)是否接受過結(jié)核病篩查的實(shí)際情況選擇。若接受過結(jié)核病篩查，應(yīng)在后面的括弧內(nèi)選擇實(shí)際的檢測(cè)結(jié)果。目前是否接受抗病毒治療：根據(jù)本次隨訪時(shí)是否接受抗HIV藥物治療的實(shí)際情況選擇。目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：根據(jù)本次隨訪時(shí)是否接受社區(qū)美沙酮維持治療的實(shí)際情況選擇。自上次隨訪以來，做過CD4+檢測(cè) 次：根據(jù)上次隨訪以來接受過CD4+檢測(cè)的實(shí)際情況填寫(含本次隨訪采血檢測(cè))。若填寫的次數(shù)非“0”，則須在后面填寫最近一次CD4+檢測(cè)結(jié)果及相應(yīng)檢測(cè)時(shí)間(若此次隨訪采血檢測(cè)CD4+，其結(jié)果填為最近一次檢測(cè)結(jié)果，并填寫相應(yīng)的檢測(cè)日期) 。隨訪執(zhí)行單位：負(fù)責(zé)隨訪調(diào)查和填寫艾滋病病毒感染者/未治療病人個(gè)案隨訪表的單位。隨訪責(zé)任人：負(fù)責(zé)隨訪調(diào)查和填寫艾滋病病毒感染者/未治療病人個(gè)案隨訪表的人的姓名。隨訪日期：完成隨訪調(diào)查并填寫艾滋病病毒感染者/未治療病人個(gè)案隨訪表的日期。_年_月艾滋病病毒抗體檢測(cè)數(shù)及陽(yáng)性人數(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表填報(bào)單位：_ 縣區(qū)行政區(qū)劃代碼： 填報(bào)時(shí)間：_年_月_日檢 測(cè) 樣 本 來 源 分 類檢測(cè)份數(shù)艾滋病病毒感染者人數(shù)艾滋病病人數(shù)術(shù)前檢測(cè)受血（制品）前檢測(cè)性病門診其他就診者檢測(cè)婚前檢查（含涉外婚檢）孕產(chǎn)期檢查檢測(cè)咨詢陽(yáng)性者配偶或性伴檢測(cè)女性陽(yáng)性者子女檢測(cè)職業(yè)暴露檢測(cè)娛樂場(chǎng)所人員體檢有償供血（漿）人員檢測(cè)無償獻(xiàn)血人員檢測(cè)出入境人員體檢新兵體檢強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測(cè)婦教所/女勞收教人員檢測(cè)其他羈押人員體檢專題調(diào)查（請(qǐng)注明人群）其他合計(jì)填表說明：1. 此表在每月10日前通過“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)”上報(bào)，未開展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的單位，由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集統(tǒng)一上報(bào)；2. 檢測(cè)份數(shù)一欄只填當(dāng)月首次篩查人數(shù)，不包括復(fù)檢或確認(rèn)的檢測(cè)數(shù)；3. 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人均指符合病例報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的，即確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性或替代策略陽(yáng)性者；4. 艾滋病病毒感染者數(shù)或艾滋病病人數(shù)不一定是當(dāng)月篩查的，應(yīng)是本月新報(bào)告的；5. 艾滋病病毒感染者當(dāng)月內(nèi)被診斷為艾滋病病人時(shí)，應(yīng)統(tǒng)計(jì)入“艾滋病病人數(shù)”欄。注意保密相關(guān)信息收集表 編號(hào): 患者姓名*： （患兒家長(zhǎng)姓名： ）身份證號(hào)： 性別*： 男 女 出生日期*： 年 月 日 （如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 年齡單位： 歲 月 天）工作單位： 聯(lián)系電話： 病人屬于*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其它地市 外省 港澳臺(tái) 外籍現(xiàn)住址（詳填）*： _ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門牌號(hào))戶籍地址（詳填）*：_ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門牌號(hào))婚姻狀況： 未婚 已婚有配偶 離異或喪偶 不詳 民族: _族文化程度： 文盲 小學(xué) 初中 高中或中專 大專及以上患者職業(yè)*： 幼托兒童、 散居兒童、 學(xué)生（大中小學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 民工 農(nóng)民、 牧民、 漁（船） 民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他（ ）、 不詳 接觸史：(可多選)注射毒品史 （在您記憶中有_人與您共用過注射器？）非婚異性性接觸史 （在您記憶中有_人與您有過非婚性行為？）配偶/固定性伴陽(yáng)性男男性行為史 （在您記憶中有_人與您有過同性性行為？）獻(xiàn)血（漿）史輸血/血制品史母親陽(yáng)性職業(yè)暴露史手術(shù)史其他_(請(qǐng)注明)不詳性病史： 有 無 不詳檢測(cè)樣本來源(單選)：術(shù)前檢測(cè)受血(制品)前檢測(cè)性病門診其他就診者檢測(cè)婚前檢查(含涉外婚姻)孕產(chǎn)期檢查檢測(cè)咨詢陽(yáng)性者配偶或性伴檢測(cè)女性陽(yáng)性者子女檢測(cè)職業(yè)暴露檢測(cè)娛樂場(chǎng)所人員體檢有償供血(漿)人員檢測(cè)無償獻(xiàn)血人員檢測(cè)出入境人員體檢新兵體檢強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測(cè)婦教所/女勞收教人員檢測(cè)其他羈押人員體檢專題調(diào)查其他_(請(qǐng)注明)開具化驗(yàn)單日期*： 年 月 日送檢醫(yī)生： 備注：* 為必填項(xiàng)相關(guān)信息收集表填寫說明本表只在HIV抗體檢測(cè)初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果后，在患者領(lǐng)取化驗(yàn)單時(shí)由咨詢?nèi)藛T詳細(xì)了解被檢測(cè)者的個(gè)人聯(lián)系信息和相關(guān)危險(xiǎn)因素后填寫，請(qǐng)注意保存。標(biāo)注“*”的內(nèi)容為必填內(nèi)容；選擇標(biāo)有“（請(qǐng)注明）”、“其他”項(xiàng)時(shí)，應(yīng)填寫具體內(nèi)容。編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫。該編號(hào)只用于報(bào)告單位管理信息不用于病例報(bào)告?；颊咝彰禾顚懟颊叩拿?，如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致?；純杭议L(zhǎng)姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長(zhǎng)姓名。身份證號(hào)：盡可能填寫。按實(shí)際擁有的身份證相應(yīng)位數(shù)填寫身份證號(hào)。性別：在相應(yīng)的性別前打。出生日期：按身份證或戶口上的出生日期填寫。實(shí)足年齡：對(duì)出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g，出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。 年齡單位：對(duì)于新生兒和只有月齡的兒童請(qǐng)注意選擇年齡單位，默認(rèn)單位為“歲”?；橐觯喊滩〔《靖腥菊呋虬滩〔∪吮徽{(diào)查時(shí)的婚姻狀況?！拔椿椤笔侵钙駴]有進(jìn)行過婚姻登記；“在婚”是指辦理了國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，并且不處于離異或喪偶的個(gè)人婚姻狀態(tài)?！安辉敗笔侵副徽{(diào)查者未能提供目前的婚姻狀況或者不能確定其婚姻狀況的狀態(tài)。在表中的相應(yīng)的內(nèi)容前的方框內(nèi)標(biāo)注“”。民族：根據(jù)戶口簿填寫所屬民族的名稱。文化程度：在相應(yīng)的文化程度前打。文化程度是指患者最高學(xué)歷，或相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。文盲：指不識(shí)字或識(shí)字很少。小學(xué)：指小學(xué)程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，也包括沒有上過小學(xué)，但能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條。初中：指初中程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于初中程度的人。高中及中專：指高中及中專程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及當(dāng)于高中程度的人。大專及以上：指大專程度或以上的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于大專及以上文化程度的人。工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單位則可不填寫。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式，如為移動(dòng)電話，建議與患者協(xié)商試撥。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打。用于標(biāo)識(shí)病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系?，F(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是戶籍所在地址。戶籍地址：指戶口所在地地址，至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。按身份證或戶口上的住址填寫。職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打。接觸史：可多選，根據(jù)臨床詢問病史或流行病學(xué)調(diào)查情況，在其曾有過的所有接觸經(jīng)歷前打。接觸史應(yīng)按照如下規(guī)定選擇：應(yīng)盡可能問清接觸史，避免選擇“不詳”，如已經(jīng)填寫了其他的接觸史，則不可再選擇“不詳”。注射毒品史：