脊柱疾病MR診斷

脊柱疾病磁共振成像診斷 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院林敏 隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和影像檢查設(shè)備的更新?lián)Q代 醫(yī)學(xué)影像學(xué)從單純的放射診斷發(fā)展成具有US CT MR ECT PET CT以及介入放射學(xué)等諸多門類的學(xué)科 它不再局限于單純的形態(tài)學(xué)診斷 已發(fā)展成為診斷 治療并重 從功能 分子水平研究 并取得了一定的成果 如何正確選擇適合于患者需要的檢查 主要應(yīng)由醫(yī)生來(lái)決定 但是具體到檢查方法的選擇 越來(lái)越多的病人 甚至臨床醫(yī)師出現(xiàn)一定程度的困惑 甚至走入誤區(qū) 有的人不管生什么病 也不管需不需要或適不適合 都要求用最先進(jìn)的設(shè)備進(jìn)行檢查 作為醫(yī)務(wù)人員 我們需要注意的是 任何一種先進(jìn)設(shè)備對(duì)疾病診斷既有獨(dú)到之處 也有局限性的一面 因此 在選擇時(shí) 應(yīng)權(quán)衡利弊 從病情需要出發(fā) 根據(jù)經(jīng)濟(jì)實(shí)力 在能解決正確診斷的前提下 選擇簡(jiǎn)單 方便 安全 痛苦少 費(fèi)用低的檢查 當(dāng)然 不排除某些疑難病癥在一種檢查無(wú)法確診時(shí) 仍需綜合采用幾種檢查或重復(fù)檢查以明確診斷 為此 我們需要掌握各種影像檢查的適應(yīng)癥 禁忌癥以及優(yōu)缺點(diǎn) 并適時(shí) 恰當(dāng) 有效地選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查 一 脊柱及脊髓疾病的檢查方法 X線檢查CT檢查MRI檢查DSA檢查超聲檢查核素檢查PET檢查 1 X線檢查 是脊柱疾病診斷中最常用的影像學(xué)檢查方法 能顯示病變的范圍和程度 對(duì)于一些病變可作出定性診斷 特別是對(duì)鈣化和骨皮質(zhì)破壞的顯示很有價(jià)值 一般作為脊柱疾病診斷的首選檢查 也是為進(jìn)一步明確診斷而行的篩選檢查 2 CT檢查 CT與傳統(tǒng)X線相比 實(shí)現(xiàn)了真正的斷層圖像 它顯示的是人體某個(gè)斷層的組織密度分布圖 其圖像清晰 密度分辨率較高 無(wú)斷層以外的組織結(jié)構(gòu)干擾 因而擴(kuò)大了人體的檢查范圍 提高病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確率 大大促進(jìn)了影像學(xué)的發(fā)展 也為臨床治療提供了可靠的輔助診斷 CT對(duì)密度高的組織顯像清晰 對(duì)于測(cè)量骨性結(jié)構(gòu)之間的距離精確度高 CT尤其是CTA能清晰的顯示血管走向及血管病變 對(duì)腫瘤的檢查靈敏度明顯高于普通X光片 多排螺旋CT能進(jìn)行三維成像 有助于立體顯示組織和器官病變 多排螺旋CT的部分功能展示MPR 多平面重組 CT血管造影 但是 CT掃描限于技師的專業(yè)水平不同及掃描層面間隔限制 不能整體的閱讀檢查部位的信息 導(dǎo)致有一定的漏診率 CT存在一定程度的輻射損害 CT對(duì)心臟大血管和胃腸的檢查 由于運(yùn)動(dòng)的干擾會(huì)形成偽影或成像不清 影響診斷的準(zhǔn)確性 3 磁共振 MRI 成像原理 磁共振 MRI 檢查技術(shù)的發(fā)展非常迅速 成像的原理基于原子核的自旋 進(jìn)動(dòng) 并在外加磁場(chǎng)的作用下產(chǎn)生共振現(xiàn)象 吸收能量并釋放MR信號(hào) 通過信號(hào)采集設(shè)備將其采集并作為成像源 通過計(jì)算機(jī)處理 形成人體MR圖像 MRI的優(yōu)勢(shì) 是目前脊柱疾病診斷中常用的檢查方法 MRI軟組織分辨力高 多方位 多序列成像 顯示骨 關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和軟組織病變以及病變范圍和解剖關(guān)系較CT更具優(yōu)勢(shì) 但對(duì)細(xì)小鈣化 細(xì)小骨化 骨皮質(zhì)的顯示不如X線和CT MRI的優(yōu)勢(shì) 1 無(wú)X線電離輻射 對(duì)人體安全無(wú)創(chuàng) 2 對(duì)軟組織分辨率極佳 解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)顯示清晰 3 多方位成像 便于顯示病變的空間位置和相互關(guān)系 4 多參數(shù)成像 5 除可以顯示形態(tài)結(jié)構(gòu)外 還可以進(jìn)行功能成像和生化代謝分析 MR檢查的限度 1 對(duì)體內(nèi)有磁性物質(zhì)或裝有心臟起搏器的患者 2 需監(jiān)護(hù)設(shè)備的危重患者不能進(jìn)行檢查 3 對(duì)鈣化的顯示遠(yuǎn)不如CT 很難對(duì)以病理性鈣化為特征的病變做出診斷 4 常規(guī)掃描時(shí)間較長(zhǎng) 對(duì)胸腹檢查受限 5 對(duì)質(zhì)子密度低的結(jié)構(gòu)如肺 骨皮質(zhì)顯示不佳 平掃 1 是顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) 關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨 半月板 韌帶 滑膜 首選影像檢查方法 2 早期發(fā)現(xiàn)骨髓病變 鑒別病變組織成分 分辨血管與神經(jīng) 顯示軟組織腫瘤界限及對(duì)周圍組織侵犯方面優(yōu)于CT 3 判斷是否為新鮮骨折時(shí)可以使用脫脂相MRI檢查 MR檢查方法 MR多參數(shù)成像 常規(guī)的有 T1WI T2WI PDWI 脂肪抑制像 STIR 水抑制像 FLAIR 等等特殊的有 MR血管成像 MRA MR水成像 MRCP MRU MRM等 MR功能成像 DWI PWI MRS 皮質(zhì)激發(fā)功能定位成像等等 MR檢查禁忌征 帶有心臟起搏器者 危重患者需要搶救者 嚴(yán)重心肺功能不全者 體內(nèi)有磁性金屬異物者 懷孕三個(gè)月以內(nèi)之孕婦 幽閉恐怖癥者 二 脊柱疾病MRI 1 適應(yīng)證 1 椎管內(nèi)各種病變 2 椎體病變 3 椎間盤病變 脊柱與影像學(xué)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu) 椎體 附件椎管 椎間孔韌帶 前縱韌帶 后縱韌帶 黃韌帶 椎間盤 髓核 纖維環(huán) 透明軟骨終扳 硬膜囊 脊髓 馬尾 神經(jīng)根 影像學(xué)檢查的價(jià)值與限度 X線檢查 信息不全 有很大限度 CT檢查 骨結(jié)構(gòu)或鈣化性病變優(yōu)于平片 可顯示部分椎間盤突出 MRI 清楚顯示上述解剖結(jié)構(gòu) 病理異常 椎體附件骨折線遜于CT 脊柱 X線平片 CT MR檢查比較 CT三維重建 形態(tài)T1信號(hào)T2信號(hào)椎骨 四邊略凹的方形灰白灰白周邊緣 黑 椎間盤 光滑梭形均勻灰白中央裂隙 黑 周邊緣 黑 椎管 光滑有一定間距水 黑 脊髓 灰 水 白 脊髓 灰 脂肪 白 韌帶 黑 脂肪 灰白 韌帶 黑 脊髓 光滑連續(xù)均勻灰均勻灰馬尾 矢面為條狀均勻灰均勻灰橫斷近周邊的點(diǎn)或片椎間孔 V形有一定間距神經(jīng)根 灰 脂肪背景神經(jīng)根 灰白 脂肪背景椎旁軟組織對(duì)稱光滑肌肉 黑 脂肪 白 肌肉 黑 脂肪 灰白 附件 包括小關(guān)節(jié) 對(duì)稱光整同骨信號(hào)關(guān)節(jié)面 黑 同骨信號(hào)關(guān)節(jié)面 黑 小關(guān)節(jié)腔間隙水 白 三 正常脊柱的MR表現(xiàn) 三 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn) 三 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn) 三 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn) 三 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn) 1脊椎序列2生理曲度3椎體信號(hào)T1WI等信號(hào)T2WI低信號(hào) 三 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn) 4椎間盤T1WI等信號(hào)T2WI高信號(hào)5脊髓T1WI等信號(hào)T2WI低信號(hào) 三 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn) 6腦脊液T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)7硬膜外脂肪T1WI高信號(hào)T2WI高信號(hào) 三 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn) 頸椎橫掃T2WI所見 三 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn) 腰椎橫掃T1WI所見 椎間盤突出 脊椎退行性變 椎管狹窄 四 脊柱退變及間盤突出 椎間盤體積增大 膨脹 纖維環(huán)或髓核中軟骨細(xì)胞團(tuán)堆積 粘液樣變性 纖維環(huán)纖維腫脹 病理過程 急性或反復(fù)慢性損傷為誘因 椎間盤膨出椎間盤突出 可伴有椎間盤變性 臨床表現(xiàn) 脊椎運(yùn)動(dòng)受限 局部疼痛 由于神經(jīng)根受壓 放射性疼痛 壓迫脊髓時(shí) 感覺障礙 肌萎縮 四肢癱等 四 一 椎間盤突出 椎間盤突出的MRI表現(xiàn) MR直接征象 1 T1等信號(hào)中央型T2高信號(hào) 急或新鮮 側(cè)后型舌樣突出T2低信號(hào) 慢或陳舊 側(cè)旁型周圍強(qiáng)化 肉芽或新生血管形成 T2高信號(hào) 脊髓水腫 機(jī)械性壓迫或血供障礙 硬膜囊受壓 神經(jīng)根受壓 脊髓受壓 椎管前后徑或椎間孔狹窄 T1低 T2更高信號(hào) 軟化灶 MR直接征象 2 椎間盤均勻周圍膨出或局限膨出 椎體疝 schmorl結(jié)節(jié) 部位 形態(tài) 信號(hào) 正常CT 椎間盤突出 椎間盤側(cè)后方突出 椎間盤突出 頸髓損傷 右外側(cè)型椎間盤突出 CT 椎間盤突出頸髓損傷 軟化灶 椎間盤局限膨出 MR直接征象 2 椎間盤均勻周圍膨出或局限膨出 椎體疝 schmorl結(jié)節(jié) 椎體疝 schmorl結(jié)節(jié) 退行性骨關(guān)節(jié)病 degenerativeosteoarthropathy 是由于關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起的慢性骨關(guān)節(jié)病 脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病作為其中的一種 包括 脊椎小關(guān)節(jié)和椎間盤退行性變 可統(tǒng)稱為脊椎關(guān)節(jié)病 脊椎關(guān)節(jié)病除疼痛及功能障礙外 與四肢的退行性骨關(guān)節(jié)病的突出不同點(diǎn) 椎管狹窄 出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓的壓迫癥狀 四 二 脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病及椎管狹窄 脊椎關(guān)節(jié)病病因 原發(fā)性 原因不明 繼發(fā)性 椎間盤病變 外傷或感染后 代謝性 脊椎發(fā)育畸形等 病變范圍及病理特點(diǎn) 椎體 增生 終板 骨硬板 炎 脂肪浸潤(rùn) 骨硬化 椎間盤 變性 膨出 突出 鈣化 積氣等 韌帶 肥厚 骨化 椎小關(guān)節(jié) 增生 破壞 關(guān)節(jié)間隙狹窄 椎體排列異常 滑脫 滑移 椎間孔或椎管狹窄 脊髓的異常臨床表現(xiàn) 腰痛 肢體的神經(jīng)根或脊髓壓迫等癥狀 脊椎關(guān)節(jié)病 T1WI T2WI T1WI T2WI T1WI T2WI 與椎間盤病變伴隨的 椎體退行性變的三種類型 黃韌帶肥厚 左側(cè)小關(guān)節(jié)增生 左側(cè)椎間孔狹窄 正常 小關(guān)節(jié)退變 后縱韌帶骨化 女 43歲 高處墜下8小時(shí) 截癱 單側(cè)黃韌帶肥厚 四 三 椎管狹窄 椎管狹窄 是指脊椎椎管 神經(jīng)根管或椎間孔因先天或后天各種因素導(dǎo)致一平面或多平面的椎管管徑變小而壓迫硬膜囊 脊髓或神經(jīng)根引起相關(guān)的神經(jīng)壓迫綜合癥 臨床上椎管狹窄多見于頸 腰段骨性和非骨性 椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn) 頸椎 小于10mm絕對(duì)狹窄腰椎 小于12mm比較狹窄 小于15mm應(yīng)考慮狹窄側(cè)隱窩 5 7mm 小于3mm為肯定狹窄椎間孔 神經(jīng)管 小于4mm 引起椎管狹窄的病因 先天性 固有性 椎體或小關(guān)節(jié)增生 椎間盤病變 韌帶肥厚或骨化 后縱韌帶 黃韌帶 椎體的滑脫或滑移 腫瘤及其他 正常 椎管 椎間孔狹窄 后縱韌帶骨化所致椎管狹窄 固有性椎管狹窄 頸椎轉(zhuǎn)移瘤伴骨折 脊髓髓內(nèi)腫瘤 髓外硬膜下腫瘤 髓外硬膜外腫瘤 椎管腫瘤 X線脊髓造影 MRI檢查一般需要在平掃后再作增強(qiáng)掃描MRI表現(xiàn) 腫瘤的直接征像 脊髓或硬膜囊形態(tài)異常 椎管或臨近骨結(jié)構(gòu)的異常 腫瘤向椎旁侵犯 髓內(nèi)腫瘤見于星形細(xì)胞瘤 室管膜瘤等 MRI表現(xiàn) 脊髓局限增粗 腫瘤長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2信號(hào) 瘤體上下水腫區(qū) 增強(qiáng)掃描可見腫瘤強(qiáng)化 繼發(fā)有脊髓空洞鑒別診斷 需與脊髓炎性病變區(qū)別 16年后復(fù)發(fā) 脊髓星形細(xì)胞瘤 女 20歲 髓內(nèi)海綿狀血管瘤 髓外硬膜下腫瘤常見于脊膜瘤 神經(jīng)鞘瘤 神經(jīng)纖維瘤等 MRI表現(xiàn) 脊髓外硬膜下腫塊 腫瘤一般為長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2號(hào) 瘤體局部的蛛網(wǎng)膜下腔增寬 脊髓受壓偏位 增強(qiáng)掃描可見腫瘤強(qiáng)化 邊緣光滑 整齊 可伴有椎間孔擴(kuò)大或椎骨的壓迫性骨侵蝕 較大的腫瘤可經(jīng)椎間孔向椎旁生長(zhǎng) 脊膜瘤 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)纖維瘤 T2WI T1WI 增強(qiáng)掃描 腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤 硬膜下腫瘤 畸胎瘤 髓外硬膜外腫瘤常見于轉(zhuǎn)移瘤 淋巴瘤等 MRI表現(xiàn) 脊髓外硬膜外腫塊 腫瘤多為長(zhǎng)T1 長(zhǎng)