吞咽障礙.ppt

吞咽障礙 康復(fù)科林紅梅 目錄 吞咽障礙是由于下頜 雙唇 舌 軟腭 咽喉 食管括約肌或食管功能受損 不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難 器質(zhì)性吞咽障礙 發(fā)生在口腔 咽 喉部的惡性腫瘤手術(shù)后 是解剖結(jié)構(gòu)異常引起的吞咽障礙 功能性吞咽障礙 由中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙 肌病引起 解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有問(wèn)題 為運(yùn)動(dòng)異常引起的障礙 概述 食物在此階段經(jīng)咀嚼磨碎形成食團(tuán) 口腔準(zhǔn)備期 舌頭將食團(tuán)向后方推送引起吞咽反射 口腔期 吞咽反射引起將食團(tuán)推進(jìn)食道上方 咽部期 食團(tuán)通過(guò)食道上方進(jìn)入胃內(nèi) 食道期 正常吞咽的生理過(guò)程 AB 口階段 CD 咽階段 E 食管階段 概述 診斷標(biāo)準(zhǔn) 概述 臨床特征 概述 評(píng)估 一般篩查 洼田飲水試驗(yàn) 由日本洼田俊夫在1982年提出先讓患者像平常一樣喝下30ml水 然后觀察和記錄飲水時(shí)間 有無(wú)嗆咳 飲水狀況等 進(jìn)行評(píng)價(jià) 級(jí) 優(yōu) 能順利地1次將水咽下 級(jí) 良 分2次以上 能不嗆咳地咽下 級(jí) 中 能1次咽下 但有嗆咳 級(jí) 可 分2次以上咽下 但有嗆咳 級(jí) 差 頻繁嗆咳 不能全部咽下正常 級(jí) 5秒內(nèi)完成可疑 級(jí) 5秒以上完成 級(jí)異常 級(jí)飲水試驗(yàn)不但可以觀察到患者飲水的情況 而且可以作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估 影像學(xué)檢查 吞咽造影 檢查食物的準(zhǔn)備 造影劑的調(diào)制 50 造影劑與食品混合調(diào)制成不同性狀的造影食物 一般需要3種性狀 稀液體 純?cè)煊皠?不加食物 像水一樣 稀糊狀 濃稠糊狀 評(píng)估 檢查程序 評(píng)估 吞咽造影檢查 進(jìn)食檢查 含在口內(nèi)咀嚼下咽清嗓咳嗽1分鐘后觀察 評(píng)估 治療 球囊擴(kuò)張術(shù) 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來(lái)的介入技術(shù) 其操作簡(jiǎn)單 損傷小 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)包括一次性球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和分級(jí)多次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù) 臨床上多采用后者 對(duì)于腦卒中 放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣 治療首選也是局部擴(kuò)張術(shù) 傳統(tǒng)方法是選用不同直徑的管子 自上而下插入 通過(guò)食管上括約肌 使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張 一般由胃腸外科和耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行 治療 操作前準(zhǔn)備 操作者一般由醫(yī)生或治療師與護(hù)士2人合作完成此項(xiàng)治療操作 人員準(zhǔn)備 12 14號(hào)乳膠球囊導(dǎo)尿管 水 10ml注射器等 插入前檢查球囊是否完好無(wú)損 物品準(zhǔn)備 治療 操作步驟 擴(kuò)張的過(guò)程 每天一次 需時(shí)約半小時(shí) 環(huán)咽肌的球囊容積每天增加0 5 1ml較為合適 注水量一般達(dá)6 9ml 治療 擴(kuò)張前 要做電視內(nèi)鏡檢查 確認(rèn)舌 軟腭 咽及喉無(wú)進(jìn)行性器質(zhì)性病變患者 才可操作 擴(kuò)張前 插管及上下提拉時(shí) 移動(dòng)尿管容易引起鼻粘膜處疼痛 打噴嚏等不適 影響插管進(jìn)程 因此插管前可用棉簽蘸1 丁卡因插入鼻孔以行局部粘膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性 擴(kuò)張后可給予地塞米松 糜蛋白酶 慶大霉素霧化吸入 防止黏膜水腫 減少黏膜分泌 治療 吞咽反射訓(xùn)練 閉鎖聲門訓(xùn)練 頸部屈肌與放松訓(xùn)練 口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 1 3 2 4 吞咽訓(xùn)練 治療 基本情況 患者女 69歲 退休醫(yī)生 因 左側(cè)肢體麻木伴吞咽功能障礙2月余 于2015 11 6入院 入院主診斷 1 腦梗死 右側(cè)延髓 吞咽障礙 構(gòu)音障礙2 鼻咽癌放化療術(shù)后吞咽功能障礙 病歷分析 病例分析 現(xiàn)病史 1 2015年08月15日突發(fā)頭暈 飲水嗆咳 2 MRI示 1 延髓急性腦梗死 2 雙側(cè)基底節(jié)區(qū) 側(cè)腦室旁及放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞 3 腦白質(zhì)缺血性改變 3 現(xiàn)患者飲食 飲水嗆咳 吞咽困難 4 患者起病2個(gè)月體重下降約10kg 既往史1 2002年發(fā)現(xiàn)鼻咽癌 未手術(shù)治療 行放療及化療后恢復(fù)尚可 具體不詳 2 2010年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎實(shí)質(zhì)占位 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左腎切除術(shù) 病檢結(jié)果示 左腎透明細(xì)胞癌 術(shù)后恢復(fù)尚可 3 有高血壓病史40年 最高血壓200 110mmHg 規(guī)律服藥 病歷分析 吞咽造影 口腔準(zhǔn)備期 口腔期 咽期 食道期 病歷分析 檢查結(jié)果 血球計(jì)數(shù) CRP 出凝血時(shí)間 肝功 腎功能 血脂 鉀鈉氯正常 吞咽造影 進(jìn)食1 2ml 2號(hào) 2ml 食物口腔運(yùn)送 控制稍差 吞咽啟動(dòng)延遲 進(jìn)食2種食物均有明顯口腔 鼻腔反流及滲漏 未見(jiàn)誤吸 咳嗽反射延遲 會(huì)厭谷及梨狀竇有較多殘留 多次吞咽可清除極少部分 環(huán)咽肌開放不完全 診斷意見(jiàn) 吞咽功能障礙 口腔期 咽期 口腔 鼻腔反流 吞咽障礙的康復(fù)治療 病歷分析 治療性進(jìn)食記錄表 基礎(chǔ)訓(xùn)練16次 球囊擴(kuò)張4次 治療性進(jìn)食 病歷分析 11 3老酸奶 160克 分2次吃完11 6一