甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨證治療.doc

甲狀腺、甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)、橋本氏病、甲狀腺炎、甲狀腺腫大（）甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均重量成大約20-25g，女性略大略重。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)頸部增粗或有腫塊時，即使沒有什么不適的癥狀，也應(yīng)想到是否發(fā)生了甲狀腺腫大或其他甲狀腺疾病。此時應(yīng)及時去醫(yī)院就診。甲狀腺相關(guān)疾病知識：甲狀腺、甲狀腺腫大 甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤、橋本氏病、甲狀腺炎、（）甲狀腺乳頭狀癌基本概述甲狀腺乳頭狀癌最常見，惡性度也最輕。約占甲狀腺癌的半數(shù)，多見于兒童或年輕(40歲前)女性患者，有些患者在兒童時期曾作過頸部x線治療。 腫瘤生長緩慢，可在甲狀腺內(nèi)局限數(shù)年，病灶可經(jīng)腺內(nèi)淋巴管自原發(fā)部位擴(kuò)散至腺體的其他部位和局部淋巴結(jié)，也可局限數(shù)年，故易忽視其性質(zhì)。 病理可見分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起，核清晰伴嗜酸性細(xì)胞漿，?？梢娡膱@的鈣鹽沉積。 臨床上除捫及結(jié)節(jié)或局部淋巴結(jié)腫外，表現(xiàn)較少。 甲狀腺核素掃描時呈冷結(jié)節(jié)； 頸部X線檢查可顯示瘤體有細(xì)點(diǎn)狀或同心園鈣鹽沉著。 乳頭狀癌可由TSH的刺激而生長，用甲狀腺激素可使之縮小。手術(shù)如包膜完整而無轉(zhuǎn)移者，壽限正常。如有血管侵犯，則三分之一患者約有10年存活率。 病理改變(1)肉眼觀：腫瘤一般呈圓形，直徑約2cm3cm，無包膜，質(zhì)地較硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊內(nèi)可見乳頭，故稱為乳頭狀囊腺癌(papillary cystadenocarcinoma)，腫瘤常伴有出血、壞死、纖維化和鈣化。 (2)鏡下：乳頭分枝多，乳頭中心有纖維血管間質(zhì)(真乳頭)，間質(zhì)內(nèi)常見呈同心圓狀的鈣化小體，即砂粒體(psammoma bodies) ，有助于診斷。乳頭上皮可呈單層或多層，癌細(xì)胞可分化程度不一，核染色質(zhì)少，常呈透明或毛玻璃狀，無核仁。乳頭狀癌有時以微小癌(microcarcinoma)出現(xiàn)，癌直徑小于1cm，臨床又稱之為“隱匿性癌”（occult carcinoma）。多在尸檢中或因其他疾病進(jìn)行甲狀腺切除時發(fā)現(xiàn)或因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移才被注意。甲狀腺微小癌預(yù)后較好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也少見。 診斷要點(diǎn)特征甲狀腺癌的病理組織學(xué)類型有乳頭狀癌、濾泡型癌、髓樣癌、未分化癌四大類，其中乳頭狀癌有一些獨(dú)特的病理形態(tài)及生物學(xué)行為上的特征：（1）全為或幾乎全部為濾泡結(jié)構(gòu)而無乳頭結(jié)構(gòu)，但只要癌細(xì)胞核呈現(xiàn)乳頭狀癌的特征性改變時，則診斷乳頭狀癌而不是濾泡型癌；（2）甲狀腺有濾泡型腺瘤但無乳頭狀腺瘤，即出現(xiàn)乳狀結(jié)構(gòu)時是不是就可以診斷癌，如不是癌，又沒有乳頭狀腺瘤，那又診斷什么以及如何鑒別，（3）乳頭狀癌的診斷不象濾泡型癌那樣，要找血管、包膜侵犯，只要具備癌細(xì)胞核的特征，不論病灶多么局限于包膜內(nèi)或小到顯微鏡下才能找到的微小病灶也可以診斷，那么這些特征性的核改變?nèi)绾握莆盏仍S多病理組織學(xué)診斷基本要點(diǎn)有時并不是很清楚的，有必要將其歸納和分析。 在四種甲狀腺癌中，髓樣癌及未分化癌一般不易混淆，而抓住了乳頭狀癌的診斷特征后，剩下的就是濾泡型癌了。因此，掌握乳頭狀癌的病理組織學(xué)要點(diǎn)是十分重要的。 乳頭狀癌的病理組織學(xué)要點(diǎn)組織結(jié)構(gòu)（1）呈浸潤性生長；（2）間質(zhì)常硬化；（3）多分枝細(xì)長乳頭，（4）常有濾泡，呈扁圓形，此時乳頭結(jié)構(gòu)則分枝減少、濾泡含深染膠質(zhì)； （5）出現(xiàn)砂粒體，是乳頭狀癌特征性標(biāo)志，有時僅見砂粒體未見乳頭結(jié)構(gòu)，但多取材多切片時就會找到乳頭結(jié)構(gòu)的。應(yīng)注意與鈣化的膠質(zhì)鑒別，砂粒體位于間質(zhì)中，而鈣化膠質(zhì)位于腺腔內(nèi)。 癥狀1細(xì)胞形態(tài)（1)形狀多樣；（2胞漿嗜酸或透明；（3）鱗化常見；（4）特征性核：密集、卵圓、毛玻璃狀、核溝、核內(nèi)假包涵體、細(xì)小核仁，上述6點(diǎn)并不一定每例都同時具備，但卻是診斷乳頭狀癌所必備。 2 乳頭狀癌的主要亞型在診斷甲狀腺乳頭狀癌時，典型病例不存在困難，而一些乳頭狀癌的亞型如果不認(rèn)識，則會將其列入其它類型中去了。只有充分認(rèn)識這些亞型，才能適當(dāng)?shù)刈龀鲈\斷，使預(yù)后良好的乳頭狀癌不致誤認(rèn)為一些預(yù)后不良的類型，故有其明顯的臨床意義。 2.1 彌漫硬化型乳頭狀癌 兒童及年輕人為多，一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，臨床及病理表現(xiàn)上都類似慢性甲狀腺炎；組織學(xué)表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性病變，廣泛硬化，明顯淋巴細(xì)胞浸潤，砂粒體易見，散在小灶性乳頭狀癌病變，常伴鱗化，淋巴道轉(zhuǎn)移普遍易見。 2.2 彌漫濾泡型乳頭狀癌 年輕人多見，呈侵襲性生長，整個甲狀腺葉全部受累而不呈結(jié)節(jié)狀，易誤認(rèn)為甲狀腺腫，組織學(xué)上以濾泡結(jié)構(gòu)為主，間質(zhì)纖維化不明顯，但核具乳頭狀癌特征，易轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)（875）、肺（75）和骨（25），對放射性碘治療敏感。 2.3 高柱狀細(xì)胞乳頭狀癌 發(fā)病年齡稍大，腫瘤體積常較大，組織學(xué)上呈高長乳頭，30以上的癌細(xì)胞的高大于寬的2倍，胞漿多嗜酸，核呈乳頭狀癌特征，易擴(kuò)展至甲狀腺外，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。 2.4 小梁狀乳頭狀癌 腫瘤體積較大，侵襲性生長，50的癌組織呈小梁狀，預(yù)后不良。 2.5 去分化型乳頭狀癌 乳頭狀癌中見到去分化或低分化癌成分，復(fù)發(fā)癌中見到去分化或低分化成分，預(yù)后不良。 2.6 嗜酸細(xì)胞型乳頭狀癌 由嗜酸細(xì)胞組成的乳頭狀癌，細(xì)胞核具乳頭狀癌特征。 2.7 包膜型乳頭狀癌 有人曾提出過乳頭狀腺瘤的名稱，但由于此腫瘤可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故仍屬乳頭狀癌的范疇。癌組織由完整包膜包繞，核具乳頭狀癌特征。幾乎不出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤致死，故預(yù)后良好。 2.8 微小型乳頭狀癌 多在尸體解剖中偶然見到，直徑1cm 以下，部分有包膜包繞，部分病例無包膜，中央有壞死。約三分之一有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。 3 鑒別診斷中的幾個問題31 出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu) 在甲狀腺病變中可出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu)的有：（1）乳頭狀癌；（2）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;（3）濾泡型腺瘤和嗜酸細(xì)胞腺瘤;（4）甲亢；（5）淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；（6）髓樣癌。其中的甲亢和淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病變中出現(xiàn)的乳頭缺乏纖維血管軸心，短而粗。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的乳頭則寬大，其軸心中有濾泡腔，被覆柱狀濾泡上皮，細(xì)胞核位于基底部。而乳頭狀癌的乳頭則具有特征性改變，從乳頭結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核兩個主要方面去分析，鑒別診斷還是可以做出的。同時應(yīng)注意乳頭部與周圍無乳頭部有無逐漸移行現(xiàn)象，良性病變有移行，惡性則無移行。 32 毛玻璃核 毛玻璃核是指核染色質(zhì)少而空、核膜較厚，核仁不明顯且貼核膜，也稱透明核，但應(yīng)注意不要將固定不及時的空泡狀核當(dāng)作毛玻璃核。見到毛玻璃核的有:（1）乳頭狀癌；（2）結(jié)節(jié)狀增生；（3）濾泡型腺瘤和濾泡型癌；（4）甲亢；（5）淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。毛玻璃核在石蠟切片上很明顯而冰凍切片和細(xì)胞涂片上則不明顯。乳頭狀癌的毛玻璃核是一個十分突出的形態(tài)特征，而濾泡型腺瘤和濾泡型癌出現(xiàn)毛玻璃核則僅為灶性區(qū)域而已。如果對一個包膜完整的瘤灶中出現(xiàn)毛玻璃核及濾泡結(jié)構(gòu)，要鑒別是濾泡型腺瘤或乳頭狀癌有困難時，可診斷為良性腺瘤，因?yàn)閮烧呔A(yù)后良好。 33 核溝 出現(xiàn)核溝的病變有：（l）乳頭狀癌；（2）甲狀腺內(nèi)實(shí)性細(xì)胞巢；（3）部分濾泡型腫瘤，尤以嗜酸性腺瘤為多；（4）透明性變小梁狀腺瘤；（5）低分化甲狀腺癌；（6）甲狀腺以外的某些腺癌。由此可見，核溝只是一個參考指征，不如毛玻璃核的診斷意義大。 另一有參考意義的是核內(nèi)假包涵體。這在冰凍切片及細(xì)胞涂片上比石蠟切片更易見到，也是乳頭狀癌診斷中核特征之一。在實(shí)際工作中應(yīng)將毛玻璃核、核溝、核內(nèi)假包涵體三者結(jié)合起來分析，因?yàn)檫@三者并不是每例都均具備，有的病例為典型乳頭狀癌但卻見不到這些核的特征性改變。 4 小結(jié)診斷乳頭狀癌主要有以下三個要點(diǎn)：（1）具有明確乳頭結(jié)構(gòu)、浸潤性生長、間質(zhì)硬化、出現(xiàn)砂粒體的典型組織學(xué)表現(xiàn)者，即使沒有核的特征性改變也診斷乳頭狀癌。 （2）對于有包膜浸潤的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，當(dāng)出現(xiàn)明顯的核的特征性改變時方可診斷為乳頭狀癌。 （3）對于包膜完整又無浸潤的濾泡結(jié)構(gòu)的腫瘤，只有見到典型核特征才診斷乳頭狀癌，如果鑒別乳頭狀癌與濾泡型腺瘤有困難時，則可診斷為濾泡型腺瘤，對判斷預(yù)后無影響。 甲狀腺癌檢查(1)甲狀腺掃描：因甲狀腺癌組織般對放射性同位素缺乏親和性可用或mTC進(jìn)行甲狀腺掃描癌多為冷結(jié)節(jié)這并非特殊診斷方法因甲狀腺囊腫膿腫腺瘤也可為冷結(jié)節(jié)應(yīng)結(jié)合其他條件進(jìn)行診斷 (2)血清Tg常增高切除分化的腫瘤后恢復(fù)正常Tg的水平與腫瘤的組織結(jié)構(gòu)或甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤的良惡性無關(guān) (3)超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)腫塊是否為囊性其他甲狀腺功能試驗(yàn)正常但橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎)可并發(fā)甲狀腺癌并發(fā)癥:甲狀腺癌可以并發(fā)哪些疾病? 腫瘤迅速變大壓迫氣管浸潤食管及喉返神經(jīng)而出現(xiàn)呼吸困難聲音嘶啞吞咽食物時有阻塞感等并發(fā)癥；嚴(yán)重者還可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)簡介甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)是甲狀腺結(jié)節(jié)的一種。甲狀腺結(jié)節(jié)是一種非常常見的病癥，特別是在中年女性中較多見。甲狀腺結(jié)節(jié)分良性及惡性兩大類，良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)，惡性結(jié)節(jié)不足1%。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。 臨床表現(xiàn)(1) . 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 以中年女性多見。在機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素相對不足的情況下，垂體分泌TSH增多，甲狀腺在這種增多的TSH長期刺激下，經(jīng)過反復(fù)或持續(xù)增生導(dǎo)致甲狀腺不均勻性增大和結(jié)節(jié)樣變。結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血、囊變和鈣化。結(jié)節(jié)的大小可由數(shù)毫米至數(shù)厘米。臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，觸診時可捫及大小不等的多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的質(zhì)地多為中等硬度，少數(shù)病人僅能捫及單個結(jié)節(jié)，但在作甲狀腺顯像或手術(shù)時，常發(fā)現(xiàn)有多個結(jié)節(jié)?；颊叩呐R床癥狀不多，一般僅有頸前不適感覺，甲狀腺功能檢查大多正常。 (2) . 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 本癥起病緩慢，常發(fā)生于已有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，年齡多在4050歲以上，以女性多見，可伴有甲亢癥狀及體癥，但甲亢的癥狀一般較輕，常不典型，且一般不發(fā)生浸潤性突眼。甲狀腺觸診時可捫及一光滑的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)地較硬，隨吞咽上下活動，甲狀腺部位無血管雜音。甲狀腺功能檢查示血中甲狀腺激素升高，由功能自主性結(jié)節(jié)引起者，核素掃描示“熱結(jié)節(jié)”。 (3). 炎性結(jié)節(jié) 分感染性和非感染性兩類，前者主要是由病毒感染引起的亞急性甲狀腺炎，其他感染少見。亞甲炎臨床上除有甲狀腺結(jié)節(jié)外，還伴有發(fā)熱和甲狀腺局部疼痛，結(jié)節(jié)大小視病變范圍而定，質(zhì)地較堅韌；后者主要是由自身免疫性甲狀腺炎引起的，多見于中、青年婦女，病人的自覺癥狀較少，檢查時可捫及多個或單個結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬韌，少有壓痛，甲狀腺功能檢查時示甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體常呈強(qiáng)陽性。 (4). 甲狀腺囊腫 絕大多數(shù)是由甲狀腺腫的結(jié)節(jié)或腺瘤的退行性變形成的，囊腫內(nèi)含有血液或微混液體，與周圍邊界清楚，質(zhì)地較硬，一般無壓痛，核素掃描示“冷結(jié)節(jié)”。少數(shù)病人是由先天的甲狀腺舌骨囊腫或第四鰓裂的殘余所致。 (5) . 甲狀腺腫瘤 包括甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移癌。 輔助檢查(1)、 甲狀腺B超檢查 可顯示結(jié)節(jié)為實(shí)性、囊性或混合性病變，單個的實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性的可能性較高，混合性結(jié)節(jié)同樣也有惡性的可能，而單純的囊性結(jié)節(jié)則惡性的機(jī)率較少。 (2)、 甲狀腺核素掃描 根據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素的攝取能力分為“熱結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”是功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)，幾乎多為良性。“冷結(jié)節(jié)”則有癌的可能，但多個“冷結(jié)節(jié)”多為良性腺瘤或結(jié)節(jié)，此外，若結(jié)節(jié)內(nèi)有出血或囊性變，也可表現(xiàn)為“ 冷結(jié)節(jié)”。 (3)、 頸部X線檢查 結(jié)節(jié)上有細(xì)小或砂粒樣鈣化者，可能為乳頭狀癌的砂粒體。大而不規(guī)則的鈣化可見于退行性變的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌。如在氣管像中見有浸潤或變形，則提示有惡性病變。 (4)、 甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 該檢查操作簡單、安全，對鑒別良惡性結(jié)節(jié)幫助很大。 (5)、 甲狀腺功能測定 功能自主的毒性結(jié)節(jié)多為甲狀腺功能亢進(jìn)，亞急性甲狀腺炎的早期也可有功能亢進(jìn)，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的甲狀腺功能可以是正常、亢進(jìn)或減低。其余病變引起的甲狀腺結(jié)節(jié)功能大多正常。 治療原則1. 多發(fā)結(jié)節(jié)(1)、 甲狀腺功能正常或減低者，可先試用小劑量甲狀腺激素治療，如經(jīng)治療后，結(jié)節(jié)更為明顯，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 (2)、 毒性甲狀腺結(jié)節(jié)，在甲亢得到控制后，手術(shù)切除。 2. 單個結(jié)節(jié)(1)、 熱結(jié)節(jié)：伴有甲亢表現(xiàn)者，可考慮手術(shù)治療。 (2)、 冷結(jié)節(jié)：兒童或青年男性，尤其是過去有頸部放射治療史或結(jié)節(jié)質(zhì)硬，不活動，頸部可觸及腫大的淋巴結(jié)者，應(yīng)直接作手術(shù)治療；新近出現(xiàn)的結(jié)節(jié)，生長速度較快者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)并發(fā)于各種甲狀腺疾病，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等，其結(jié)節(jié)有單發(fā)或多發(fā)，臨床上有良惡之分，必須詳細(xì)鑒別，以區(qū)分良性和惡性。 中醫(yī)認(rèn)為本病的病因主要是情志內(nèi)傷和飲食及水土失宜、先天因素有密切關(guān)系。由于長期憤郁惱怒或憂思郁慮 ，使氣機(jī)郁滯，肝氣失于調(diào)達(dá)，津液不能歸正化而凝聚成痰。氣滯痰凝，用結(jié)頸前，則形成癭病。談氣凝之日久，使血液的運(yùn)行亦受助礙而產(chǎn)生血型淤滯，則可致硬腫較硬或結(jié)節(jié)、癭瘤。又因飲食失調(diào)或居高山、水土失宜，一則影響脾胃功能，脾失健運(yùn)，聚溫生痰，二則影響氣血的正常運(yùn)行，痰氣淤結(jié)聚頸前則發(fā)為癭，而這兩種原因往往與體質(zhì)有密切的關(guān)系：如婦女在經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切的關(guān)系。又因家族中有本病史其后代發(fā)病率較無家族史者為高，說明本病與先天遺傳有關(guān)。結(jié)節(jié)組織淤積日久形成甲狀腺瘤，局部細(xì)胞組織增生久而久之形成甲狀腺癌，危及患者生命。 西醫(yī)學(xué)對本病的治療是以手術(shù)切除或切開處理為主，但是局部創(chuàng)傷較大，術(shù)后局部遺留瘢痕影響美容，甚至?xí)p傷周圍神經(jīng)而發(fā)生各種后遺癥，如喉返神經(jīng)麻痹、聲音嘶啞、失聲、吞咽困難、永久性缺碘、復(fù)發(fā)等，所以治療此病最好以純中藥活血化淤、軟堅散結(jié)、疏肝理氣等從根本上治療。 甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨證治療1.氣郁痰阻型主證：頸前癭腫，可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)軟不痛，頸部脹感，胸悶不舒，精神抑郁，頸前乳脹，或伴乳房亦有結(jié)節(jié)腫塊，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。 治法：理氣解郁，化痰消癭 2.脾虛痰盛型主證：應(yīng)種不痛，形體肥胖，神疲乏力，胸悶腹脹，納食減少，或便溏，帶 下清稀，舌體胖大、質(zhì)淡，苔白或白膩，脈沉細(xì)。 治法：益氣健脾，化痰散結(jié) 3.痰瘀互結(jié)型主證：應(yīng)種質(zhì)硬經(jīng)久不消，伴胸悶、納差，女子可有月經(jīng)不調(diào)，或經(jīng)色紫暗 ，或伴有血塊，舌淡或淡紫，或有瘀塊，苔白薄或白膩，脈弦細(xì)或澀。 治法：理氣活血，化痰消癭 4.無癥狀型主證：癭囊腫大，而且往往是無意中發(fā)現(xiàn)或他人發(fā)覺無任何自覺癥狀，舌脈無異常 治法：理氣化痰，軟堅散結(jié) 保健甲狀腺結(jié)節(jié)的適宜飲食宜吃以下食物：（1）宜多吃具有消結(jié)散腫作用的食物，包括菱、油菜、芥菜、獼猴桃等。（2）宜多吃具有增強(qiáng)免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、紅棗、山藥和新鮮水果等。 甲狀腺結(jié)節(jié)的禁忌飲食忌吃以下食物：（1）忌煙、酒（2）忌辛辣刺激性食物，如蔥、花椒、辣椒、桂皮等（3）忌肥膩、油煎食物橋本氏甲狀腺炎百科名片橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thy-roiditis）通常也叫橋甲炎，橋本病，是一種自體免疫性疾病。疾病病型多見于30 50歲女性，起病隱匿，發(fā)展緩慢病程較長，主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，多數(shù)為彌漫性，少數(shù)可為局限性，部分以顏面、四肢腫脹感起病。本病可分為八種類型： （一）橋本甲亢：患者有典型甲亢癥狀及陽性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，甲亢與橋本病可同時存在或先后發(fā)生，相互并存，相互轉(zhuǎn)化。 （二）假性甲亢：少數(shù)可有甲亢的癥狀，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據(jù)，TGAb、TMAb陽性。 （三）突眼型：眼球突出，甲功可正常，亢進(jìn)或減退。 （四）類亞急性甲狀腺炎型：發(fā)病較急，甲狀腺腫痛，伴發(fā)熱，血沉加快，但攝131碘率正?；蛟龈?，甲狀腺抗體滴度陽性。 （五）青少年型：占青少年甲狀腺腫約40%，甲狀腺功能正常，抗體滴度較低。 （六）纖維化型：病程較長，可出現(xiàn)甲狀腺廣泛或部分纖維化，甲狀腺萎縮，甲狀腺功能減退。 （七）伴甲狀腺腺瘤或癌：常為孤立性結(jié)節(jié)，TGAb、TMAb滴度較高，（八）伴發(fā)其它自身免疫性疾病。 體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺呈彌漫性或局限性腫大，質(zhì)地較硬，且有彈性感，邊界清楚，無觸痛，表面光滑，部分甲狀腺可呈結(jié)節(jié)狀，頸部淋巴結(jié)不腫大，部分可有四肢粘液性水腫。 輔助檢查(1)早期甲狀腺功能可正常，橋本甲亢者甲功輕度升高，隨著病程進(jìn)展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb陽性。(2)甲狀腺放射性核素顯像有不規(guī)則濃集或稀疏區(qū)，少數(shù)表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)(3)過氯酸鉀釋放試驗(yàn)陽性.(4)血清丙種球蛋白增高，白蛋白下降。(5)甲狀腺穿刺示有大量淋巴細(xì)胞浸潤。 四、鑒別診斷: 應(yīng)與其他原因引起的甲狀腺腫、甲狀腺炎芎鑒別。 治療措施甲狀腺功能低下者用甲狀腺片劑替代治療，一般每日可給甲狀腺片80160mg或L-T4 100300g作用更穩(wěn)定可靠。年齡大，特別是伴有心血管病者，應(yīng)從少量（甲狀腺片1020mg，L-T4 12.525g）開始治療。 病因?qū)W1病程中從患者血清中可檢出效價很高的抗甲狀腺各種成分的自身抗體。如甲狀腺微粒體抗體，甲狀腺球蛋白抗體，以及一部分患者血清甲狀腺刺激阻斷抗體（TsBAb）值升高。 2細(xì)胞免疫的證據(jù)是甲狀腺組織中有大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤和淋巴濾泡形成。有母細(xì)胞（blascell）形成，移動抑制因子和淋巴細(xì)毒素的產(chǎn)生，本病患者的淋巴細(xì)胞是有致敏活性的，相應(yīng)的抗原主要是甲狀腺細(xì)胞膜。 3有的患者同時伴隨其他自身免疫疾病如惡性貧血，播散性紅斑痕瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、I型糖尿病，慢性活動性肝炎等。本病后期甲狀腺功能明顯低下時，臨床上呈粘液性水腫?；颊叩囊种菩訲淋巴細(xì)胞遺傳性缺陷導(dǎo)致甲狀腺自身抗體產(chǎn)生。結(jié)合本病中尚有細(xì)胞介導(dǎo)免疫，釋放出包括淋巴毒素在內(nèi)的可溶細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞損害。 另外遺傳因素與自身免疫的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。本病有家族簇集現(xiàn)象，且女性多發(fā)。國外在HLA遺傳因子研究中發(fā)現(xiàn)，歐美白人DBW3，DR5增加，而日本人則是DBW53出現(xiàn)頻率較高。 病理改變腺體大多呈彌漫性腫大，質(zhì)地堅實(shí)，表面蒼白，切面均勻呈分葉狀，無壞死或鈣化。初期甲狀腺腺泡上皮呈炎癥性破壞、基膜斷裂，胞漿呈現(xiàn)不同程度的伊紅著色，表示細(xì)胞功能正常，并有甲狀腺腺泡增生等變化，為本病的特征性病理。后期甲狀腺明顯萎縮，腺泡變小和數(shù)目減少，空腔中含極少膠樣物質(zhì)。最具特征的改變?yōu)殚g質(zhì)各處有大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤及淋巴濾泡形成，其中偶可找到異物巨細(xì)胞。此外尚有中等度的結(jié)締組織增生。 臨床表現(xiàn)本病多見于中年女性，表現(xiàn)為甲狀腺腫，起病緩慢，常在無意中發(fā)現(xiàn)，體積約為正常甲狀腺的23倍，表面光滑，質(zhì)地堅韌有彈性如橡皮，明顯結(jié)節(jié)則少見，無壓痛，與四周無粘連，可隨吞咽運(yùn)動活動。晚期少數(shù)可出現(xiàn)輕度局部壓迫癥狀。 本病發(fā)展緩慢，有時甲狀腺腫在幾年內(nèi)似無明顯變化。初期時甲狀腺功能正常。病程中有時也可出現(xiàn)甲亢，繼而功能正常，甲減，再正常，其過程類似于亞急性甲狀腺炎，但不伴疼痛，發(fā)熱等，故稱此狀態(tài)為無痛性甲狀腺，產(chǎn)后發(fā)病則稱為產(chǎn)后甲狀腺炎。但當(dāng)甲狀腺破壞到一定程度，許多患者逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減退，少數(shù)呈粘液性水腫。本病有時可合并惡性貧血，此因患者體內(nèi)存在胃壁細(xì)胞的自身抗體。 橋本氏甲狀腺炎起初病情多變，很容易引起誤癥。根據(jù)賈春寶中醫(yī)甲狀腺研究院的研究顯示，橋本氏甲狀腺炎可分為以下8種基本類型： 1）橋本甲亢：患者伴發(fā)甲亢，部分病例還可有浸潤性突眼、粘液性水腫等?？捎械湫偷募卓罕憩F(xiàn)。這類患者甲亢狀態(tài)可持續(xù)數(shù)年，常需要抗甲狀腺藥物治療，或采用中醫(yī)“和”法治療，以免發(fā)展成甲減。手術(shù)切除或放射性核素治療均不適宜，易發(fā)生永久性甲減。 2）假性甲亢：少數(shù)患者可有甲亢的臨床表現(xiàn)，如心悸、多汗、神經(jīng)過敏等，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據(jù)，TGAb、TMAb陽性。這種病人無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀可自行消失。 3）突眼型：本病可發(fā)生浸潤性突眼，其甲狀腺功能可正常、亢進(jìn)或減退?？艉蠹∮辛馨图?xì)胞浸潤、水腫。血清TGAb和TMAb均為陽性。 4）類亞急性甲狀腺炎型：少數(shù)患者發(fā)病較急，伴發(fā)熱，甲狀腺迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，血沉加快，但攝碘率正?；蛟龈?，甲狀腺抗體高滴度限性。 5）青少年型：青少年甲狀腺腫中，橋本甲狀腺炎約占40，其甲狀腺較小，甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體滴度又較低，臨床診斷較困難。有部分患者甲狀腺腫增大較迅速，稱青少年增生型。部分患者可合并甲狀腺功能減退。 6）纖維化型：病程較長的患者，可出現(xiàn)甲狀腺廣泛纖維化。表現(xiàn)為甲狀腺萎縮、甲狀腺功能減退，部分患者纖維化不均勻，出現(xiàn)一部分或一葉致密纖維化病變。局部質(zhì)控堅硬，其余部分為典型淋巴細(xì)胞浸潤，易誤診為腫瘤。 7）伴甲狀腺腺瘤或癌：常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)部為腺瘤或癌的病理改變，其余部分為橋本甲狀腺炎的組織學(xué)變化。 8）伴發(fā)其他自身免疫性疾病?？杀憩F(xiàn)為自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌病。臨床上可有甲減伴發(fā)艾迪生病、糖尿病、甲狀分腺功能減退、原發(fā)性閉經(jīng)等。也可伴發(fā)其他自身免疫病，如惡性貧血、重癥肌無力、自身免疫性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性萎縮性胃炎等。 橋本氏甲狀腺炎初期是很容易治愈的，后期一般可以服用“激素”療法或“中醫(yī)和法”治療，需要治療的時間比較長。近幾年，中醫(yī)和法在橋本氏甲狀腺炎治療方面取得很大突破。 主要危害橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，此病初期以甲亢或彌漫性甲狀腺腫大主，盡管該病不會馬上造成生命危險，但是如果不進(jìn)行積極的治療，一般都會發(fā)展成為甲減而導(dǎo)致終身服激素。 國內(nèi)知名甲狀腺疾病治療專家賈春寶博士指出：甲減會導(dǎo)致人體整新陳代謝放慢，使人長期處于亞健康狀況。而對于一些育齡期的女性，懷孕期間應(yīng)該特別注意甲狀腺激素的平衡，定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免影響胎兒的發(fā)育。 橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺癌兩者之間的關(guān)系尚存有爭論。目前已有報告顯示，慢性淋巴性甲狀腺炎導(dǎo)致癌發(fā)生率為12，有時兩者相混一起，在癌組織附近有灶性甲狀腺炎病變。Woo1swan等認(rèn)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎確實(shí)存在微小癌。最近廣州中山醫(yī)院對27例慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎檢查中發(fā)現(xiàn)微小癌、惡性淋巴瘤和乳頭狀癌各1例，其惡性腫瘤發(fā)生率為11.1。所以橋本氏甲狀腺炎與癌變有非常大的關(guān)系。 主要特點(diǎn)橋本氏甲狀腺炎，起病緩慢，發(fā)病時患者大都沒有什么感覺，逐漸的發(fā)現(xiàn)出甲狀腺腫大。少數(shù)晚期患者的甲狀腺體內(nèi)有大量纖維化形成，則堅硬如石，常與周圍組織粘連，可長生進(jìn)行性壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難等癥狀。 橋本氏甲狀腺炎的特點(diǎn)： 1.患者大量食用腥膻食物后，會出現(xiàn)甲狀腺腫大、疼痛。有的人還會出現(xiàn)甲亢癥狀。 2.甲狀腺腫大，多數(shù)有壓痛，無血管雜音，有結(jié)節(jié)。 3.青春期甲狀腺腫大。4.小腿脛前有局限性粘液性水腫。 5.橋本氏甲狀腺炎患者的甲亢癥狀能不服藥而“自愈”，這種情況可以反復(fù)出現(xiàn)。 6.患者既有甲亢癥狀也有甲低癥狀。 橋氏三階段一、早期，甲亢期。 程度輕時病人僅有輕度的甲亢癥狀，如食欲好、容易累、輕度失眠、煩悶急躁等。程度重時，則會出現(xiàn)明顯的甲亢癥狀，稍服治甲亢的藥即可獲良好效果，但也容易出現(xiàn)藥物性甲低。也有的患者因炎癥的減輕，不治而“自愈”。療效好，復(fù)發(fā)率高是本階段的特點(diǎn)。 二、中期，甲亢甲低并存期。 甲狀腺組織經(jīng)多次、反復(fù)的破壞，有正常功能的細(xì)胞逐漸減少，減到一定程度就出現(xiàn)甲低癥狀了。這時期還有一個特點(diǎn)，患者有甲亢癥狀，但化驗(yàn)指標(biāo)會稍高或正常。 三、晚期，甲低期。 分泌的甲狀腺素更加減少，臨床上已是甲低表現(xiàn)了。橋本氏甲狀腺炎患者補(bǔ)充甲狀腺素后，化驗(yàn)指標(biāo)雖然正常，很多人卻時時感覺不舒適，有時還會感覺有甲亢癥狀。值得注意的是，也有一部分患者因感染的加重出現(xiàn)甲亢指標(biāo)和甲亢癥狀，有些著述稱之為“甲低轉(zhuǎn)甲亢”。臨床上，喬本氏甲狀腺炎患者的每一次甲亢的出現(xiàn)，都預(yù)示著甲低的進(jìn)一步加重。 在橋本氏甲狀腺炎的發(fā)展過程中，早期并非沒有特殊感覺，只是這些感覺沒有被患者重視，未去就醫(yī)。雖然有的橋本氏甲狀腺炎患者在早期或中早期有甲亢的指標(biāo)和癥狀，但絕不能施以手術(shù)或同位素治療，這樣會使患者極快地成為較重的甲低。橋本氏甲狀腺炎早期會出現(xiàn)甲亢癥狀，晚期又會出現(xiàn)甲低癥狀，在診斷時，就有人診斷為“橋本氏病伴甲亢”、“喬本氏病伴甲低”。 在治療上要注意橋本氏甲狀腺炎疾病的特點(diǎn)，這樣可以避免誤診，在早期的橋本氏甲狀腺炎患者一定要盡早治療，不要耽誤治療的大好時機(jī)。 診斷方法一、基本檢查 1甲狀腺功能檢查 因病程不同而異。 (1)血清 T4、 T3早期正常，但TSH升高；后期血清 T4下降， T3正?；蛳陆?，TSH升高。 (2)甲狀腺吸碘率早期正常或增高，但可被 T3抑制；后期吸碘率降低，注射 TSH也不升高。 2免疫學(xué)檢查 血中抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、抗甲狀腺微粒體(過氧化物酶)抗體(TMA)滴度明顯升高，二者均大于50(放免雙抗法)時有診斷意義，可持續(xù)數(shù)年或十余年。 3其他檢查 血沉增快，可達(dá)100mmh，血清白蛋白降低， r球蛋白增高。 二、進(jìn)一步檢查 1 SPECT 甲狀腺掃描分布均勻或不均勻，可表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。 2病理學(xué)檢查 對于臨床表現(xiàn)不典型，抗體滴度不高或陰性者，可作細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢以確診。 三、診斷要點(diǎn) 1中年女性，甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地堅韌，不論甲狀腺功能如何均應(yīng)考慮本病。 2血清TGA、 TMA滴度明顯升高(50)，可基本確診。 3臨床表現(xiàn)不典型者，需抗體滴度連續(xù)二次=60，同時有甲亢表現(xiàn)者需抗體滴度=60持續(xù)