骨盆骨折的分型及治療.ppt

骨盆骨折的分型及治療 浙江省臺州市立醫(yī)院骨科陳剛 LOGO TableofContents 骨盆解剖 骨盆的組成 前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán) 纖維軟骨盤分開兩恥骨體 后面的骶骨和兩個髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接 骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶 前后骶髂韌帶 骶結(jié)節(jié)韌帶 骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成 這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性 而骶髂關(guān)節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性 骨盆解剖 骨盆環(huán)的主弓 骶股弓 骶坐弓骨盆環(huán)的兩個副弓 骨盆的后環(huán)很重要 涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 骨盆解剖 副弓容易骨折 然后是主弓 骨盆與周邊臟器的關(guān)系 骨盆解剖 骨盆周圍血供在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中 70 以上有動脈損傷出血 腰骶叢 C1 C2 C3 text2 B1 B2 B3 C型 骨盆骨折的分型 A1 A2 A3 B型 A型 Tile分型 Tile分型 基于垂直面的穩(wěn)定性 后方結(jié)構(gòu)的完整性 以及外力作用的方向分為A B C A型為穩(wěn)定型 移位輕微 一般不波及骨盆環(huán) B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型 部分穩(wěn)定型 C型為垂直不穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型 Tile分型 A型穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷 骨折輕度移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位 A3不累及骨盆環(huán) 骶骨或尾骨骨折無移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位 A3不累及骨盆環(huán) 骶骨或尾骨骨折無移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位 A3不累及骨盆環(huán) 骶骨或尾骨骨折無移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A3不累及骨盆環(huán) 骶骨或尾骨骨折無移位 A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A3不累及骨盆環(huán) 骶骨或尾骨骨折無移位 A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A3不累及骨盆環(huán) 骶骨或尾骨骨折無移位 A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A3不累及骨盆環(huán) 骶骨或尾骨骨折無移位 A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位 A1骨盆邊緣骨折 不累及骨盆環(huán) 撕脫傷 A型 A2 骶骨骨折分區(qū) Denis 尾骨變異 B型 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) 垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷 損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷 髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 B3雙側(cè)B型損傷 B2 骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷 內(nèi)旋不穩(wěn)定 側(cè)方擠壓傷 關(guān)書樣損傷 B1外旋損傷 翻書樣損傷 B1外旋損傷 翻書樣損傷 B2 骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷 內(nèi)旋不穩(wěn)定 側(cè)方擠壓傷 關(guān)書樣損傷 B1外旋損傷 翻書樣損傷 B3雙側(cè)B型損傷 B2 骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷 內(nèi)旋不穩(wěn)定 側(cè)方擠壓傷 關(guān)書樣損傷 B1外旋損傷 翻書樣損傷 B3雙側(cè)B型損傷 B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷 內(nèi)旋不穩(wěn)定 側(cè)方擠壓傷 關(guān)書樣損傷 B1外旋損傷 翻書樣損傷 B型 C型 旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷 后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷 骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂 前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離 或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折 骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定 一側(cè)骨盆可向上移位 C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷 C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn) C1單側(cè)傷 C型 C1C2C3 C型 Young Burgess分型 example1側(cè)方擠壓型 LC型 2ndQtr 3rdQtr 4thQtr example2前后擠壓型 APC型 example3縱向剪切型 VS型 example4復(fù)合應(yīng)力型 CM型 1stQtr Young和Burgess根據(jù)損傷機制將骨盆骨折分為4種類型 側(cè)方擠壓型 LC型 前后擠壓型 APC型 縱向剪切型 VS型 及復(fù)合應(yīng)力型 CM型 1 LC型 LC 型 作用力偏后 表現(xiàn)為骶骨骨折 一側(cè)坐骨和恥骨支水平骨折和傷側(cè)骶骨壓縮骨折 1 LC型 LC 型 作用力偏前 表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折 骶骨前緣壓縮骨折 髂骨翼骨折及一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折 1 LC型 LC 型 一側(cè) 或 型損傷加對側(cè)外旋損傷 對側(cè)開書形損傷 2 APC型 APC 型 一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離 移位不超過2 5cm 和 或 骶髂關(guān)節(jié)輕度分離 前后韌帶拉長但結(jié)構(gòu)完整 2 APC型 APC 型 一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離 移位超過2 5cm 和 或 骶髂關(guān)節(jié)分離 其前部韌帶斷裂 后部韌帶完整 2 APC型 APC 型 半側(cè)骨盆完全性分離 但無縱向移位 前后方韌帶同時斷裂骶髂關(guān)節(jié)完全性分離 并有縱向不穩(wěn) 3 VS型 軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復(fù)合物破裂 骶髂關(guān)節(jié)分離并縱向移位 偶有骨折線通過髂骨翼和 或 骶骨 4 CM型 前和 或 后部縱和 或 橫形骨折 可見各類骨折的組合形式 LC VS型和LC APC型等 兩種分類的對比 APC 型VS型CM型CM型 APC 型APC 型LC 型LC 型LC 型CM型 無同等類型 C型 完全不穩(wěn)定型C1 單側(cè)C2 雙側(cè) 一側(cè)為B 一側(cè)CC3 雙側(cè)為C A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折A1 髖骨撕脫骨折A2 穩(wěn)定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆環(huán)骨折A3 骶骨或尾骨的橫行骨折 Tile分類 Young Burgess分型 B型 部分穩(wěn)定性B1 翻書樣損傷B2 側(cè)方性壓迫損傷B3 雙B型損傷 患者有嚴(yán)重外傷史 尤其是骨盆受擠壓的外傷史 患側(cè)肢體縮短 髂后上棘較健側(cè)明顯凸起 骨盆骨折的診斷 疼痛 局部腫脹 皮下瘀斑 壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗 疼痛 局部腫脹 皮下瘀斑 壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗 患者有嚴(yán)重外傷史 尤其是骨盆受擠壓的外傷史 疼痛 局部腫脹 皮下瘀斑 壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗 患者有嚴(yán)重外傷史 尤其是骨盆受擠壓的外傷史 疼痛 局部腫脹 皮下瘀斑 壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗 骨盆骨折的診斷 X線 入口位 入口位 出口位 前后位 骨盆骨折的診斷 CT1顯示骶骨 骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)2顯示髖臼結(jié)構(gòu)3可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形 骨盆骨折的并發(fā)癥 處理骨盆骨折需要一個多學(xué)科的團(tuán)隊 尿道或膀胱損傷 神經(jīng)損傷 直腸損傷 腹腔內(nèi)臟器損傷 腹膜后血腫 DVT形成 腹膜后血腫 骨盆各骨主要為松質(zhì)骨 盆壁肌肉多 鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢 因此骨折后可引起廣泛出血 巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū) 膈下或腸系膜 病人常有休克 并可有腹痛 腹脹 腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀 為了與腹腔內(nèi)出血鑒別 可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺 但穿刺不宜過深 以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi) 誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血 尿道或膀胱損傷 對骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性 尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見 患者可出現(xiàn)排尿困難 尿道口溢血現(xiàn)象 雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時 尿道膜部損傷的發(fā)生率較高 神經(jīng)損傷 多在骶骨骨折 骶骨 區(qū) 區(qū) 時發(fā)生 組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷 與坐骨神經(jīng)的差別 預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān) 輕度損傷予后好 一般50 我的腳怎么啦 直腸損傷 除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時 直腸損傷并不是常見的合并癥 多為厭氧菌感染 感染嚴(yán)重 需要特別注意 發(fā)生在腹膜反折以下 可發(fā)生直腸周圍感染 常為厭氧菌感染 可引起彌漫性腹膜炎 發(fā)生在腹膜反折以上 腹腔內(nèi)臟器損傷 分為實質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16 55 不等 實質(zhì)性臟器損傷 實質(zhì)性臟器損傷 空腔臟器損傷 VS DVT形成 骨盆骨折的治療 創(chuàng)傷控制主要包括補充血容量 穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及控制出血 若經(jīng)過復(fù)蘇患者的收縮壓仍110次 分說明血流動力學(xué)不穩(wěn)定 需進(jìn)一步穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu) 開書型 骨盆骨折患者骨盆容積擴(kuò)大 會引起 負(fù)吸效應(yīng) 造成不斷出血 急診應(yīng)避免行重建骨盆環(huán)等內(nèi)固定手術(shù) 骨盆C型鉗固定支架外固定 骨盆骨折的治療 骨盆外固定支架 骨盆骨折的治療 動脈栓塞技術(shù)骨盆填塞通過動脈造影診斷動脈性出血并進(jìn)行栓塞 目前仍存在爭議 80 以上的為靜脈叢和松質(zhì)骨折端出血骨盆填塞該手術(shù)時間短 術(shù)中無需尋找出血點 既可以控制靜脈叢出血 又可以控制中小動脈性出血 骨盆骨折的治療 手術(shù)指征為 1 外固定不能達(dá)到理想復(fù)位 殘留較大移位 2 垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折 3 多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折 4 污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折 5 恥骨聯(lián)合分離大于2 5厘米或恥骨支移位大于2CM 或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長大于1 5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn) 6 閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位 7 保守治療及外固定后 血流動力學(xué)仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折 骨盆骨折的治療 手術(shù)時機 不主張24h內(nèi)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定 但若延遲處理超過3周將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙 因此 如何選擇手術(shù)時機和內(nèi)固定方式仍是個難題 患者全身情況的評估很重要 血壓 心率 動脈乳酸水平等可作為血流動力學(xué)穩(wěn)定的參考 C反應(yīng)蛋白和血沉也對判斷二次手術(shù)的時機有一定的指導(dǎo)意義 骨盆骨折的治療 骨盆邊緣性骨折 只需臥床休息 髂前上棘骨折病人置于屈髖位 坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位 臥床休息3 4周即可 如骨折移位較大 需要內(nèi)固定治療 骨盆骨折的治療 有移位的骶骨或尾骨骨折脫位 A3型 可在局麻下 用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位 陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者 可在局部作強地松龍封閉 骨盆骨折的治療 骨盆環(huán)單處骨折 A2型 骨盆系一閉合環(huán) 若只有單處骨折 骨折塊移位較微 不致導(dǎo)致骨盆環(huán)的變環(huán) 故其穩(wěn)定性尚可 一般無手術(shù)指針 骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位 Textinhere Textinhere 恥骨聯(lián)合輕度分離 骨盆環(huán)單處骨折 一側(cè)恥骨上下支骨折 Textinhere 髂骨骨折 Textinhere Textinhere 一側(cè)恥骨上下支骨折 Textinhere 一側(cè)恥骨上下支骨折 Textinhere 一側(cè)恥骨上下支骨折 Textinhere 一側(cè)恥骨上下支骨折 Textinhere Textinhere 恥骨聯(lián)合輕度分離 一側(cè)恥骨上下支骨折 Textinhere Textinhere Textinhere 恥骨聯(lián)合輕度分離 一側(cè)恥骨上下支骨折 Textinhere 骨盆骨折的治療 骨盆環(huán)雙處骨折 骨盆環(huán)遭受破壞 骨折移位和畸形嚴(yán)重 不僅可有骨盆環(huán)的分離 并合并骨折塊的縱向移位 大多主張手術(shù)內(nèi)固定治療 骨盆環(huán)雙處骨折 Textinhere Textinhere Textinhere Textinhere 一側(cè)恥骨上下支骨折 一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離 骶髂關(guān)節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離 雙側(cè)恥骨上下支骨折 髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折 骨盆骨折的治療 手術(shù)入路 恥骨聯(lián)合入路 暴露恥骨聯(lián)合分離 骨盆骨折的治療 手術(shù)入路 髂腹股溝入路 暴露髂骨翼下方 骶髂關(guān)節(jié)前方 整個前柱 恥骨聯(lián)合 骨盆骨折的治療 手術(shù)入路 髂腹股溝入路 暴露髂骨翼下方 骶髂關(guān)節(jié)前方 整個前柱 恥骨聯(lián)合 骨盆骨折的治療 手術(shù)入路 髂股骨溝入路 暴露髂骨翼下方 骶髂關(guān)節(jié)前方 整個前柱 恥骨聯(lián)合 骨盆骨折的治療 手術(shù)入路 骶髂關(guān)節(jié)前入路 髂骨翼骨折此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用 以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折 主要是Smith Perterson切口的上半部分 骨盆骨折的治療 手術(shù)入路 骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路經(jīng)骶骨空心螺釘固定 骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位Locked