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病歷書寫規(guī)范 主要依據(jù) 北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范 病歷書寫規(guī)范 2010年3月版 內(nèi)科學(xué) 第7版 診斷學(xué) 第7版 內(nèi)容 一 病歷書寫的重要性二 病歷的概念三 病歷書寫基本要求四 門診病歷五 急診病歷六 住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項七 病程記錄書寫及注意事項八 知情同意書的書寫九 醫(yī)囑 1資料 4依據(jù) 病歷是醫(yī)院管理 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng) 也是教學(xué) 科研和信息管理的基本資料 病歷記錄了病人發(fā)病 病情演變 轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程 是正確診斷 抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù) 一 病歷的重要性 一 病歷的重要性 可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù) 是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績效評價的重要依據(jù) 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件 是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù) 內(nèi)容 一 病歷書寫的重要性二 病歷的概念三 病歷書寫基本要求四 門診病歷五 急診病歷六 住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項七 病程記錄書寫及注意事項八 知情同意書的書寫九 醫(yī)囑 二 病歷的概念 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和 包括門 急 診病歷和住院病歷 各負其責(zé) 總負責(zé) 強調(diào)整體性 內(nèi)容 一 病歷書寫的重要性二 病歷的概念三 病歷書寫基本要求四 門診病歷五 急診病歷六 住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項七 病程紀錄書寫及注意事項 三 病歷書寫基本要求 一 病歷書寫人員的資格要求 二 病歷書寫的時限要求 三 病歷書寫的一般要求 一 病歷書寫人員的資格要求 1 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷 住院病歷 病程記錄 各種檢查申請單 醫(yī)囑等 必須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱 修改并簽名后方可有效 注意 一定要及時 絕對不許代簽字 2 進修醫(yī)務(wù)人員必須由所在醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其本專業(yè)工作實際情況進行認證后才能夠書寫病歷并簽名 一 病歷書寫人員的資格要求 3 入院記錄 首次病程記錄及術(shù)后首次病程記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師書寫 4 手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫 特殊情況下由第一助手書寫 但應(yīng)由術(shù)者簽名 5 上級醫(yī)師有審查并修改下級醫(yī)師醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的權(quán)利和責(zé)任 修改 規(guī)范 清晰可見 二 病歷書寫的時限要求 1 急會診時 會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場 并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄 2 因搶救急?；颊?未能及時書寫搶救記錄的 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記 并加以說明 3 首次病程記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成 二 病歷書寫的時限要求 24小時內(nèi)完成 4 入院記錄 再次或多次入院記錄 轉(zhuǎn)入記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成 5 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成 6 出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成 7 死亡記錄是應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成 二 病歷書寫的時限要求 48小時內(nèi)完成 8 主治醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成 急危重患者例外 9 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成 72小時內(nèi)完成 10 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師查房錄 于患者入院72小時內(nèi)完成 急危重患者例外 二 病歷書寫的時限要求 11 日常病程記錄 1 2 3天對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄 每天至少1次 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 對病重患者 至少2天記錄一次病程記錄 對病情穩(wěn)定的患者 至少3天 中間空2天 記錄一次病程記錄 入院后3天 術(shù)后3天必須有病程記錄 二 病歷書寫的時限要求 12 死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)討論 分析 記錄 13 階段小結(jié) 每月記錄1次 二 病歷書寫的時限要求 10分鐘 急會診6小時 搶救記錄8小時 首次病程記錄24小時 1天 入院 出院 接班 死亡記錄48小時 2天 主治醫(yī)師查房記錄 常規(guī)會診記錄1 2 3 天 病危 病重 穩(wěn)定1周 7天 死亡病例討論記錄1月 30天 階段小結(jié) 三 病歷書寫的一般要求 1 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 重點突出 層次分明 2 病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成 3 病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定格式書寫 項目填寫齊全 最后有醫(yī)務(wù)人員簽名 注意 簽名一定要清晰 三 病歷書寫的一般要求 4 需復(fù)寫的病歷資料可用圓珠筆其它均 藍黑墨水 碳素墨水門急診病歷 需要復(fù)寫嗎 墨水 圓珠筆 第四條 三 病歷書寫的一般要求 5 修改病歷應(yīng)用雙線 劃在修改處 并注明日期 簽名 不能刮 粘 涂等方式掩蓋或除去原來的字跡 王紅2012 5 4上呼吸道感冒染6 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫時間 24小時制記錄 2012 5 4 15 10 三 病歷書寫的一般要求 7 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文外文 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用 三 病歷書寫的一般要求 CHDAMIAfAFVFCHFWPWBabinsk征HTCIKillip分級NYHA分級注意原則 盡量用漢字書寫 無漢字的用外文 三 病歷書寫的一般要求 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 病歷是正式的醫(yī)療文件 由專職醫(yī)師填寫 其內(nèi)涵的學(xué)術(shù)氣氛很濃 同時具有法律效力 遣詞造句都應(yīng)該很講究 要用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語 簡評 臨床醫(yī)師詢問病史時 宜盡量使用通俗語言 以方便與患者交流 但在書寫病歷時要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 不可使用地方語言或口語 通俗語言 醫(yī)學(xué)術(shù)語 三 病歷書寫的一般要求 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 常見的非醫(yī)學(xué)術(shù)語有 1 表達糖尿病 吃的多 拉的多 尿的多 體重瘦了許多 多飲 多食 多尿 消瘦2 表達病愈出院 現(xiàn)在病已經(jīng)治好了 可以出院了 病愈 明日出院 3 表達劍突下上腹部疼痛 心口疼 4 表達腹部疼痛 肚子疼 三 病歷書寫的一般要求 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 5 表達反酸 吐酸水 燒心 6 表達脊柱后突 駝背 羅鍋7 表達腫塊 疙瘩等 8 表達腹瀉 拉肚子9 表達心悸 心跳 三 病歷書寫的一般要求 標(biāo)點正確 存在問題 1 全篇用的都是逗號 只在結(jié)尾時打句號 2 全篇病歷記錄都是頓點 沒有逗號和句號 3 每句話之間都用句號 正確標(biāo)點 1 使用頻率最高的是逗號 其次是句號 頓號 2 應(yīng)該是一句或一段或一個部位的內(nèi)容描述完了 才能用句號 三 病歷書寫的一般要求 標(biāo)點正確 例如 頸部對稱 無抵抗 無頸靜脈怒張及異常博動 甲狀腺無腫大 氣管居中 肺部聽診 雙肺呼吸音正常 無增強及減弱 未聞及干濕羅音 兩肺語音共振 同語顫 對稱一致 無增強及減弱 未聞及胸膜摩擦音 內(nèi)容 一 病歷書寫的重要性二 病歷的概念三 病歷書寫基本要求四 門診病歷五 急診病歷六 住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項七 病程紀錄書寫及注意事項八 知情同意書的書寫九 醫(yī)囑 四 門診病歷 1 門診病歷記錄分為 初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 2 門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成 3 患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄 第一次在某科就診按初診病歷記錄要求 隨診 復(fù)診 取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求 四 門診病歷 4 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名 性別 年齡 工作單位或住址 藥物過敏史等項目 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 就診時間 確切到分2012 5 4 15 00科別 內(nèi)科 外科等主訴 要規(guī)范 簡練現(xiàn)病史既往史 個人史 藥敏史 末次月經(jīng) 重點 內(nèi)外婦科女性必須記錄 是否規(guī)律 陽性體征 必要的陰性體征 要記錄輔助檢查結(jié)果 可做可不做的要做診斷 要依據(jù)充分治療意見 要全面 具體醫(yī)師簽名 要清晰 全名 四 門診病歷 初診病歷 四 門診病歷 復(fù)診病歷 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 時間科別主訴病史必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果 上四項均與前次比較減與增 診斷治療處理意見醫(yī)師簽名等 與初診比較 病史和體檢均簡單 四 門診病歷 復(fù)診病歷 重點強調(diào) 慢性病的取藥病歷是否為復(fù)診病歷 是 一定要認真按復(fù)診病歷書寫 可簡單明了 但不能缺項 不能缺少 癥狀 查體 輔助檢查 患者注意事項等等 特別注意 處理意見記錄內(nèi)容 1 進一步或建議上級醫(yī)院檢查項目 2 治療藥物名稱 總劑量及用法 3 其它治療措施 4 出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時 要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里 5 向患者交待的注意事項 如飲食 運動 監(jiān)測等 6 告知 向患者或家屬交待病情 要求患者及家屬知情同意后在病歷上簽名注明意見或填寫有關(guān)知情同意書 特別注意 處理意見記錄內(nèi)容 7 如病情需要請求及時會診時 會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回 8 患者或家屬拒絕內(nèi)容及簽字 9 門診病人如三次不能確診者 經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診 或收入住院診療 盡快解決診斷與治療的問題 凡請示上級醫(yī)師的事項 上級醫(yī)師的診查過程或指示 均應(yīng)記錄在門診病歷中 10 復(fù)診 隨診 必要時上級醫(yī)院就診 內(nèi)容 一 病歷書寫的重要性二 病歷的概念三 病歷書寫基本要求四 門診病歷五 急診病歷六 住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項七 病程紀錄書寫及注意事項八 知情同意書的書寫九 醫(yī)囑 五 急診病歷 1 就診時間 每項診療處理時間均記錄到分鐘 2 必須記錄體溫 脈搏 呼吸 血壓 神志情況等有關(guān)生命體征 3 危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制 應(yīng)記錄上級醫(yī)師及有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容 內(nèi)科規(guī)定 疑難 危重癥 轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)科 收入院危重患者必須經(jīng)上級醫(yī)師看過并同意 并記錄 五 急診病歷 4 搶救危重患者時 應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄 對需即刻搶救的病人 應(yīng)先搶救后補寫病歷 病歷應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記 并注明搶救完成時間和補記時間 搶救記錄的書寫同住院病歷的要求 若搶救無效死亡者 應(yīng)寫明搶救經(jīng)過 死亡時間及死亡原因 死亡診斷 內(nèi)容 一 病歷書寫的重要性二 病歷的概念三 病歷書寫基本要求四 門診病歷五 急診病歷六 住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項七 病程記錄書寫及注意事項八 知情同意書的書寫九 醫(yī)囑 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 一 主訴是指促使患者就診的主要原因 內(nèi)容包括 1 主要癥狀 或體征 2 持續(xù)時間 如 右上腹痛伴發(fā)熱2天尿頻 尿痛3小時要求重點突出 簡明扼要 一般不超過20字 書寫主訴注意 1 主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述 避免使用疾病名稱 特殊情況除外 如術(shù)后 已確診的癌癥患者 例如 發(fā)作性胸痛2天查體發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變3天糖尿病3年 白血病入院定期化療 書寫主訴注意 2 盡量不用檢驗結(jié)果作為主訴 特殊情況除外 無癥狀 體征者 例如 多飲 多食 多尿 消瘦1年發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月3 主訴多項時 可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出 例如 間歇性上腹部隱痛3年 黑便2天心悸 胸悶20年 下肢水腫2天 書寫主訴注意 4 主訴內(nèi)容應(yīng)與本次疾病密切關(guān)聯(lián) 與現(xiàn)病史相呼應(yīng) 根據(jù)主訴能導(dǎo)出第一診斷 主訴第一診斷 1 頭暈 心悸1天上消化道出血 2 嘔血 黑便1天上消化道出血 3 發(fā)熱伴咳嗽 喘憋加重3天慢性阻塞性肺疾病急性加重 反復(fù)咳嗽 咳痰10年 氣短5年 加重伴發(fā)熱3天 4 頭暈 心悸2周冠心病 主訴書寫判斷對錯 1 鼻塞 流涕2天2 咽痛 惡心 乏力3天3 咽痛 發(fā)熱3天4 咳嗽 胸痛 發(fā)熱3天5 活動后心悸 氣短5個月6 上腹痛10年 便血1年 嘔血4小時7 發(fā)現(xiàn)腹部包塊1年 明顯增大3個月8 漸進性吞咽困難3月 主訴書寫判斷對錯 9 轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天10 發(fā)熱 腹瀉已2天11 頭暈 頭痛2天 伴惡心 嘔吐12 乏力 納差 腹脹5天 既往肝硬化史 13 乏力 納差6年 加重伴腹脹5天14 反復(fù)心悸 胸悶伴游走性關(guān)節(jié)疼痛30年 加重伴下肢水腫2天15 咳嗽 咳痰伴反酸 噯氣5天 主訴存在的問題 主訴不應(yīng)該使用診斷名稱 糖尿病3年主訴不應(yīng)該使用化驗檢查 主訴與現(xiàn)病史 診斷不吻合 頭暈 心悸1天上消化道出血主訴反映不出重點 主訴起病時間錯誤 乏力 納差 腹脹5天 既往肝硬化史 主訴不精煉 反復(fù)心悸 胸悶伴游走性關(guān)節(jié)疼痛30年 加重伴下肢水腫2天 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 二 現(xiàn)病史是指本次發(fā)病到入院前疾病的起始 演變 診療等全過程的詳細記錄 應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中的主體部分 圍繞主訴 按癥狀出現(xiàn)的先后 詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生 發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 現(xiàn)病史主要內(nèi)容 1 發(fā)病情況 記錄發(fā)病的時間 地點 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能的原因或誘因 2 主要癥狀特點及其演變情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 程度 緩解或加劇因素 以及演變發(fā)展情況 3 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 現(xiàn)病史主要內(nèi)容 4 有鑒別意義的陰性癥狀5 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內(nèi) 外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果 對患者提供的藥名 診斷和手術(shù)名稱需加引號 以示區(qū)別 6 發(fā)病以來一般情況 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 與本次疾病雖無緊密關(guān)系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 三 既往史 是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況 特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病 按時間先后記錄 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 既往史 其內(nèi)容主要包括 1 既往健康狀況 2 既往疾病史 傳染病 地方病 職業(yè)病和其他疾病史 時間順序書寫 3 預(yù)防接種 外傷 手術(shù) 中毒及輸血史 以及藥物 食物和其他接觸物過敏史等 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 四 系統(tǒng)回顧 按照身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)肌肉與骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 五 個人史 記錄出生地及長期居留地生活習(xí)慣及煙 酒 藥物等不良嗜好職業(yè)環(huán)境冶游史 吸煙史 吸煙40年 每天20支 已戒3年 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 六 月經(jīng)史 女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡 月經(jīng)量 痛經(jīng)等 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 七 婚育史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無子女 女性生育史紀錄孕次 G 產(chǎn)次 P 有無早產(chǎn)或流產(chǎn) 節(jié)育或絕育史 孕次產(chǎn)次紀錄 G2P1 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 八 家族史 父母 兄弟 姐妹健康狀況 有無患類似疾病 有無家族遺傳傾向的疾病 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 生命體征一般情況皮膚和粘膜淋巴結(jié)頭部及其器官頸部胸部 肺和心臟 血管檢查腹部外生殖器肛門及直腸肌肉骨骼神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r 外科 輔助檢查病歷摘要 內(nèi)科 九 體格檢查 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 十 輔助檢查 指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 按檢查的時間順序記錄檢查的結(jié)果 如在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查 應(yīng)當(dāng)書寫該機構(gòu)名稱及檢查日期 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 十一 病歷摘要 將病史 體格檢查 實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合 重點突出陽性發(fā)現(xiàn) 以提示診斷的根據(jù) 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 十二 專科檢查 重點對本科室?？魄闆r詳細查體情況記錄 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 十三 初步診斷 按照疾病的主次列出 與主訴關(guān)系緊密相連的或嚴重威脅生命的疾病排列在前 待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 至少3個 按可能性大小排列 反映診斷的傾向性 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 初步診斷 初步診斷1 1 本科主要疾病 2 2 本科次要疾病 3 3 他科疾病 住院醫(yī)師簽名 實習(xí)醫(yī)師簽名 多個疾病診斷順序原則 A 本科疾病在前 他科疾病在后B 主要疾病在前 次要疾病在后C 原發(fā)疾病在前 繼發(fā)疾病在后D 急性疾病在前 慢性疾病在后E 危及生命疾病在前 其它在后F 花費醫(yī)療時間多的在前 少在后G 后遺癥在前 原手術(shù)或疾病史在后 診斷內(nèi)容 順序 1 病因診斷 風(fēng)濕性心瓣膜病 冠狀動脈性心臟病2 病理解剖診斷 二尖瓣狹窄 左心擴大3 病理生理診斷 心功能不全 心房纖顫4 疾病的分型與分期 肝功能失代償期5 并發(fā)癥的診斷 風(fēng)心病同時患感染性心內(nèi)膜炎6 伴發(fā)疾病的診斷 風(fēng)心病同時患有糖尿病 診斷例1 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 中度 左心擴大心房纖顫心功能 級 NYHA分級 亞急性感染性心內(nèi)膜炎2型糖尿病糖尿病腎病慢性鼻竇炎 診斷例2 急性支氣管炎冠狀動脈性心臟病穩(wěn)定型勞力性心絞痛2型糖尿病慢性腎炎腦梗死后遺癥慢性鼻竇炎闌尾炎術(shù)后 六 住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 十四 確定診斷 由主治醫(yī)師依據(jù)患者入院后檢查的情況 綜合分析 作出的全部疾病的診斷 寫在病歷的左半側(cè) 一般在入院后72小時內(nèi)作出 要注明確定日期并簽名 及時 住院病歷強調(diào)問題及注意事項 1 強調(diào)主訴 現(xiàn)病史 第一診斷的一致性 2 強調(diào)臨床思維的重要性 3 強調(diào)癥狀描述而非檢查結(jié)果的羅列 1 強調(diào)主訴 現(xiàn)病史 第一診斷的一致性 現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴的癥狀 體征加以描述 主訴 現(xiàn)病史 第一診斷一定要保持高度一致性 包括內(nèi)容 時間和順序上的一致性 1 強調(diào)主訴 現(xiàn)病史 第一診斷的一致性 常見的問題包括 1 主訴與第一診斷不符合 例如 頭暈 心悸2周診斷 冠心病 2 主訴中提及的癥狀并非患者的主要癥狀 3 主訴時間與現(xiàn)病史時間不符合 例如 主訴發(fā)熱伴咳嗽3天 現(xiàn)病史10年前開始反復(fù)咳嗽 診斷慢支急性發(fā)作期 4 第一診斷依據(jù)不充分 例如 頭暈 心悸2天 第一診斷 上消化道出血 2 強調(diào)臨床思維的重要性 應(yīng)先理清思路 思考擬診 再書寫病歷 書寫現(xiàn)病史時應(yīng)緊扣主訴 臨床思路清晰 切忌敘述混亂 顛倒 3 強調(diào)癥狀描述而非檢查結(jié)果的羅列 現(xiàn)病史的重點在于癥狀描述 對陽性癥狀應(yīng)詳盡描述 具有鑒別意義的陰性癥狀也應(yīng)記錄 應(yīng)突出疾病的發(fā)生 發(fā)展過程 切忌將大段檢查結(jié)果毫無重點的堆砌 內(nèi)容 一 病歷書寫的重要性二 病歷的概念三 病歷書寫基本要求四 門診病歷五 急診病歷六 住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項七 病程紀錄書寫及注意事項八 知情同意書的書寫九 醫(yī)囑 概念 病程記錄是指繼住院志之后 對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級醫(yī)師查房意見 會診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等 七 病程記錄的書寫 一 首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 應(yīng)當(dāng)在患者人院 8小時內(nèi)完成 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點 診斷依據(jù) 鑒別診斷 入院診斷 診療計劃 注意 必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫 七 病程記錄的書寫 七 病程記錄的書寫 病例特點 1 患者一般情況2 病史 陽性與陰性有鑒別意義的癥狀3 體格檢查 陽性與陰性有鑒別意義的體征4 輔助檢查診斷依據(jù) 1 陽性病史與癥狀2 陽性體征3 有診斷意義的輔助檢查 七 病程記錄的書寫 診療計劃 具體的檢查及治療安排 具體意見 不能僅籠統(tǒng)書寫 完善相關(guān)檢查明確診斷 根據(jù)病情進一步治療 請示上級醫(yī)師指導(dǎo)進一步治療 二 日常病程記錄 首先標(biāo)注記錄時間 另起一行記錄 患者主觀感受 查體 輔助檢查及臨床意義 會診醫(yī)師意見 上級醫(yī)師查房意見 分析患者病情變化的原因及處理意見 診斷的修訂及補充 所采取的重要的診療措施及效果 重要醫(yī)囑更改及理由 重要事項向患者及家屬的告知及其意愿 必要時簽名 輸血當(dāng)天及輸血后要有記錄 記錄輸血的理由 輸血有無反應(yīng) 輸血后效果 等 七 病程記錄的書寫 七 病程記錄的書寫 三 上級醫(yī)師查房記錄 1 核實住院醫(yī)師書寫的入院記錄內(nèi)容 2 病史補充 3 查體新發(fā)現(xiàn) 4 對入院診斷的認同或修正 5 診斷依據(jù) 6 鑒別診斷 7 下一步的診治和具體醫(yī)囑 8 執(zhí)行情況 四 疑難病例討論記錄 由科主任或副高職稱以上資質(zhì)的醫(yī)師主持 記錄包括日期 主持人 參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 住院醫(yī)師準(zhǔn)確記錄 主治醫(yī)師應(yīng)予以審核 七 病程記錄的書寫 五 有創(chuàng)診療操作記錄 操作名稱 時間 操作步驟 結(jié)果及患者一般情況 操作是否順利 患者的感受及有無不良反應(yīng) 術(shù)后注意事項及向患者家屬說明 由操作醫(yī)師即刻完成并簽名 七 病程記錄的書寫 六 搶救記錄 時間一定要具體 按時間順序具體記錄所采取的措施 上級醫(yī)師指導(dǎo)意見及會診科室的意見 與家屬關(guān)于病情 診療及預(yù)后溝通的情況 以及患者家屬對搶救的意愿 態(tài)度和要求 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員 死亡后尸檢的態(tài)度 由搶救醫(yī)師6小時內(nèi)據(jù)實補記并簽名 七 病程記錄的書寫 七 階段小結(jié) 入院日期 小結(jié)日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 診療計劃并簽名 七 病程記錄的書寫 八 交接班記錄 入院日期 交接班日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 交接班注意事項或接班診療計劃并簽名 七 病程記錄的書寫 九 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出 入院日期 轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出日期 轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃并簽名 七 病程記錄的書寫 十 申請會診記錄 會診科室 本科診治簡要的經(jīng)過 所出現(xiàn)的其他科室的癥狀 體征及檢查結(jié)果 初步的意見 會診目的 簽名 切忌一律 協(xié)助診治 七 病程記錄的書寫 十一 會診記錄 會診時間 會診意見 會診科別 簽名 會診時間 普通會診48小時內(nèi)完成 急會診10分鐘到場 七 病程記錄的書寫 七 病程記錄的書寫 十二 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié) 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容主要包括人院日期 出院日期 人院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 出院后注意事項 具體 詳細 七 病程記錄的書寫 十三 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容包括入院日期 死亡時間 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 重點記錄病情演變 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷等 記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 七 病程記錄的書寫 死亡記錄注意 1 死亡診斷應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核后決定為準(zhǔn) 2 死亡記錄要強調(diào)時間的一致性 避免醫(yī)療糾紛 七 病程記錄的書寫 十四 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi) 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持 對死亡病例進行討論 分析的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人及參加人員姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 討論意見等 內(nèi)容 一 病歷書寫的重要性二 病歷的概念三 病歷書寫基本要求四 門診病歷五 急診病歷六 住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項七 病程紀錄書寫及注意事項八 知情同意書的書寫九 醫(yī)囑 八 知情同意書書寫要求 知情同意權(quán)即知情指患者對病情 診療措施 醫(yī)療風(fēng)險 費用開支等的真實情況的了解和被告知的權(quán)利 同意是指患者獲得告知并了解情況后同意或拒絕治療的權(quán)利 告知貫穿于整個醫(yī)療過程中 具體體現(xiàn)在 告知的內(nèi)容 患者入院時告知 1 患者入院后 由值班護士接待患者 向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境 人員及醫(yī)療組情況 2 責(zé)任護士及時向新入院患者作自我介紹 說明自己的職責(zé) 3 經(jīng)管醫(yī)師及時向患者作自我介紹并詳細詢問病情 記錄在案 告知的內(nèi)容 治療過程中的告知 1 治療過程中常規(guī)告知2 使用自費藥品 貴重藥品和進行大型儀器檢查前告知3 病情發(fā)生變化時及時告