「中國醫(yī)師協(xié)會心血管疾病介入診療培訓(xùn)第5月習(xí)題及答案(半年期)」.doc

1） 簡述支架內(nèi)血栓的定義和分期？定義：PCI術(shù)后由于各種因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠脈管腔完全性或不完全阻塞，表現(xiàn)為心臟型猝死、急性心肌梗死或者不穩(wěn)定心絞痛等一系列并發(fā)癥；1）急性：發(fā)生于PCI術(shù)后24小時內(nèi)；（2）亞急性：發(fā)生于PCI術(shù)后24小時30天；30天以內(nèi)又稱早期支架血栓形成。（3）晚期：發(fā)生于PCI術(shù)后30天1年；（4）極晚期：發(fā)生于PCI術(shù)后1年以上。2）支架內(nèi)血栓形成的主要相關(guān)因素有哪些？支架血栓形成可能與臨床情況、冠狀動脈病變和介人治療操作等因素有關(guān)。急性冠脈綜合征、合并糖尿病、腎功能減退、心功能不全或凝血功能亢進(jìn)及血小板活性增高患者，支架血栓形成的危險性增高。彌漫性、小血管病變、分叉病變、嚴(yán)重壞死或富含脂質(zhì)斑塊靶病變，是支架血栓形成的危險因素。PCI時，支架擴(kuò)張不充分、支架貼壁不良或明顯殘余狹窄，導(dǎo)致血流對支架及血管壁造成的剪切力可能是造成支架血栓形成的原因。PCl后持續(xù)夾層及藥物洗脫支架長期抑制內(nèi)膜修復(fù)，使晚期和極晚期支架血栓形成的發(fā)生率增高。3）如何預(yù)防和處理支架內(nèi)血栓的形成？支架血栓形成的預(yù)防包括控制臨床情況(例如控制血糖，糾正腎功能和心功能不全)、充分抗血小板和抗凝治療，除阿司匹林和肝素外，對高?；?(例如，急性冠脈綜合征)、復(fù)雜病變(尤其是左主干病變)PCI術(shù)前，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用血小板b/a受體拮抗劑 (例如替羅非班)。某些血栓負(fù)荷增高病變PCI后可皮下注射低分子肝素治療。PCI時選擇合適的支架，覆蓋全部病變節(jié)段，避免和處理好夾層撕裂。同時，應(yīng)用支架充分?jǐn)U張、貼壁良好；在避免夾層撕裂的情況下，減低殘余狹窄。必要時在血管內(nèi)超聲顯像 (IVUS)指導(dǎo)下行冠狀動脈內(nèi)藥物洗脫支架植入術(shù)。長期和有效的雙聯(lián)抗血小板治療對預(yù)防藥物洗脫支架術(shù)后晚期和極晚期支架血栓形成十分重要。一旦發(fā)生支架血栓形成，應(yīng)立即行冠狀動脈造影，對血栓負(fù)荷大者，可用血栓抽吸導(dǎo)管做負(fù)壓抽吸。PCI治療時，常選用軟頭導(dǎo)引鋼絲跨越血栓性阻塞病變，并行球囊擴(kuò)張至殘余狹窄(20%，必要時可再次植入支架。通常在PCI同時靜脈應(yīng)用血小板b/a受體拮抗劑 對反復(fù)、難治性支架血栓形成者，則需外科手術(shù)治療。4）冠脈穿孔的定義和類型？冠狀動脈穿孔是造影劑經(jīng)冠狀動脈撕裂處泄露至血管外，是冠脈介入治療中少見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分患者短時間內(nèi)即可發(fā)生心臟壓塞，?？晌＜盎颊呱Ｐ停篨線下可見造影劑局部呈蘑菇或潰瘍狀向血管外突出，局限于冠狀動脈外膜下，無外漏，多由導(dǎo)絲、支架或旋磨、旋切裝置引起，較為常見；型：X線下可見造影劑滲漏至心肌或心包內(nèi)，但無噴射狀漏出；型： X線下可見造影劑通過1mm的冠脈破口呈噴射狀漏入心包、心腔或冠狀靜脈，又分兩個亞型：A型：造影劑漏入心包；B型：造影劑漏入心室腔或其他部位。應(yīng)注意：型和型穿孔表現(xiàn)為包裹性，型穿孔表現(xiàn)為游離性。5）冠脈穿孔的形成機(jī)制和危險因素是什么？病變形態(tài)復(fù)雜、血管直徑小、植入支架的血管段直徑變化大、嚴(yán)重鈣化病變、選用球囊與血管直徑之比達(dá)到 1.2： 1 以上、導(dǎo)引鋼絲重新跨越撕裂部位。老年女性、合并糖尿病、有心力衰竭病史等，是冠狀動脈穿孔的臨床危險因素。慢性完全阻塞性病變PCI時使用中硬度導(dǎo)引鋼絲或親水涂層導(dǎo)引鋼絲；鈣化病變旋磨術(shù)或支架術(shù)置入后高壓擴(kuò)張；球囊 (支架)直徑與血管大小不匹配，增加冠狀動脈穿孔、破裂的危險性。術(shù)者經(jīng)驗欠缺及技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，也是冠狀動脈穿孔的原因之一。6）如何識別心包填塞的發(fā)生？如何處理冠脈穿孔？根據(jù)臨床表現(xiàn)及危險因素識別：心前區(qū)疼痛或不適：均訴不同程度胸部疼痛或不適，可放射至頸部、肩背部。 煩躁，面色蒼白，出汗，表情淡漠血壓下降，脈壓差變小。 心率：加快（術(shù)前20%以上），部分患者心率減慢或心率無明顯改變，若心包積血量大，心率可先快后慢甚至心臟驟停。呼吸淺快或不規(guī)則。頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)。一旦發(fā)生冠狀動脈穿孔，先用與血管內(nèi)徑相似的球囊長時間擴(kuò)張以封堵破口，必要時應(yīng)用適量魚精蛋白中和肝素，這些對堵閉小穿孔常有效。但必須指出，對慢性完全阻塞病變行PCl時，不應(yīng)用血小板糖蛋白b/a拮抗劑，因為此時即使很小的冠狀動脈穿孔，也較難止血，常需輸注血小板治療。對破口大、出血快、心包壓塞者，應(yīng)立即行心包穿刺引流，植入冠狀動脈帶膜支架(大血管)或栓塞劑(小血管或血管末梢)。必要時，行緊急外科手術(shù)。7）慢血流和無復(fù)流的主要形成機(jī)制？危險因素包括什么？冠狀動脈慢復(fù)流或無復(fù)流是指PCI時心外膜人冠狀動脈血管口解除狹窄，但遠(yuǎn)端前向血流明顯減慢 (TIMI2級，慢血流)或喪失 (TIMI0-1級，無復(fù)流)，心肌細(xì)胞灌注不能維持的一種現(xiàn)象，與臨床情況、冠狀動脈病變和介入操作有關(guān)。以往的研究指出，冠狀動脈慢復(fù)流或無復(fù)流多見于急性冠狀動脈綜合征急診PCI時(包括急性心肌梗死直接介入治疔)；旋磨術(shù)引起冠狀動脈涇攣和微動脈栓塞，導(dǎo)致無復(fù)流產(chǎn)生；對血栓性病變行機(jī)械性血運重建術(shù)時，無復(fù)流現(xiàn)象較為常見。退行性大隱靜脈旁路血管PCI或?qū)⒖諝庹`推入冠狀動脈，也常發(fā)生慢復(fù)流或無復(fù)流。冠脈直接支架術(shù)時，無復(fù)流發(fā)生率略低于球囊預(yù)擴(kuò)張后支架術(shù)時。冠狀動脈無復(fù)流通常產(chǎn)生即刻不良心臟事件(包括心肌梗死或死亡)；同時，無復(fù)流時有側(cè)支循環(huán)功能障礙，其不良后果較急性冠狀動脈閉塞更加嚴(yán)重。冠狀動脈無復(fù)流也是遠(yuǎn)期預(yù)后的獨立預(yù)測因素。冠狀動脈無復(fù)流的臨床表現(xiàn)與其支配的心肌范圍、基礎(chǔ)心功能和其他血管病變情況有關(guān)，嚴(yán)重時出現(xiàn)血壓下降、心肌梗死、心源性休克，甚至死亡。8） 如何更好地預(yù)防和處理慢血流和無復(fù)流？介人治療前及術(shù)中使用藥物輔助(阿司匹林、氯吡格雷、肝素、血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑等)可能對減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生有一定的作用。術(shù)前、術(shù)中充分檢查、認(rèn)識危險信息；術(shù)前、術(shù)中充分抗血小板、抗凝治療；認(rèn)真分析CAG影像學(xué)資料、辨識斑塊特點；適當(dāng)延長球囊預(yù)擴(kuò)張時間30秒；球囊一次盡量完全覆蓋病變；最小有效壓擴(kuò)張原則；支架匹配原則：1：0.91.1；支架完全覆蓋病變、充分貼壁原則。只有這樣才能盡可能小的減少無復(fù)流和慢血流發(fā)生的幾率。對慢血流或無復(fù)流的處理原則應(yīng)是預(yù)防重于治療。處理：維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；積極處理各種心律失常；冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200400g；冠脈內(nèi)注射替羅非班2.55mg；冠脈內(nèi)注射硝普鈉1020g；冠脈內(nèi)注射巴曲酶510BU；冠脈內(nèi)注射尿激酶12.525BU；球囊快速沖擊碎血栓技術(shù)；DOUBLE-STENT技術(shù)；抽吸導(dǎo)管抽吸學(xué)生法；遠(yuǎn)端保護(hù)過濾抽吸血栓法。經(jīng)過處理，一般情況下都可以恢復(fù)正常血流。如果恢復(fù)不理想，應(yīng)停止手術(shù)，進(jìn)行藥物抗血小板、抗凝、降粘和溶栓治療。9）冠脈急性閉塞多見于哪種情況？如何處理？冠脈急性閉塞指冠狀動脈造影或PCI時或后靶血管血流TIMI 0-2級，為心血管造影和PCI時最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因。急性冠狀動脈閉塞常見于冠狀動脈夾層、血栓形成、冠脈開口處(近端)病變；導(dǎo)管與血管不同軸；經(jīng)橈動脈插管(右冠)；誤注空氣。處理：明確閉塞的原因、冠脈內(nèi)支架術(shù)、抗栓治療(冠脈內(nèi)IIb/IIIa受體拮抗劑)、無復(fù)流處理:NTG, 異搏定(微導(dǎo)管)、其他:穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)(IABP)。10）簡述分叉病變的分型？(一)根據(jù)主干與分支血管的成角大小分型:Y 型分叉病變、T 型分叉病變(二)根據(jù)斑塊負(fù)荷的位置分型：Lefevre 分型、Duke 分型、Safian 分型、Medina 分型、陳氏分型。11）簡述分叉病變的治療術(shù)式？目前分叉病變支架植入的方式繁多，常用的類型包括必要時支架術(shù)、T型支架術(shù)、裙褲型支架、V型支架術(shù)和Crush支架術(shù)，除上述的五種分叉病變處理方式以外，還有一些對上述方法的改良，其中常用的處理方式有改良T型支架、反向擠壓技術(shù)、倒向擠壓技術(shù)和分步擠壓技術(shù)、分步對吻擠壓技術(shù)等。12）完成“對吻”球囊擴(kuò)張對導(dǎo)引導(dǎo)絲和球囊的選擇和技術(shù)有何要求？左冠狀動脈病變，尤其是前降支-對角支分叉性病變最好選擇XB 導(dǎo)引導(dǎo)管。左回旋支病變的導(dǎo)引導(dǎo)管選擇主要根據(jù)左主干與回旋支分叉角度的大小、左主干的長短而定，左主干較短且成角較大者可選擇Amplatz 導(dǎo)引導(dǎo)管，左主干較長者可選擇XB 導(dǎo)引導(dǎo)管。大多數(shù)右冠狀動脈的介入性治療可選擇JR4 導(dǎo)引導(dǎo)管，如果血管比較彎曲而需要支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)管，或右冠狀動脈起始段呈牧羊鉤樣時，可選擇AL 導(dǎo)引導(dǎo)管。根據(jù)需要選擇68F 的導(dǎo)引導(dǎo)管，如果估計需要進(jìn)行對吻擴(kuò)張，最好選用7F 導(dǎo)引導(dǎo)管；大多數(shù)情況下，可選用6F 導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行支架輸送球囊和預(yù)擴(kuò)張球囊進(jìn)行對吻擴(kuò)張，如失敗則改為用2 根新的球囊對吻；如計劃采取標(biāo)準(zhǔn)擠壓技術(shù)，則最好選用7-8F 導(dǎo)引導(dǎo)管;但如采取分部擠壓技術(shù)，也可選用6F 導(dǎo)引導(dǎo)管。球囊對吻擴(kuò)張是治療分叉病變的關(guān)鍵技巧，如使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管，對吻擴(kuò)張盡量選用桿部最大直徑小于等于2.6F的球囊，一前一后送入球囊，避免兩球囊桿部最粗處重疊，這樣操作比較容易。對吻球囊直徑盡量和血管直徑相近，注意不要造成近端過擴(kuò)張，因為，對吻擴(kuò)張兩球囊重疊部分直徑等于兩球囊直徑之和乘以0.67。對吻球囊長度不要過長，應(yīng)在支架內(nèi)擴(kuò)張，以免造成夾層。因分叉開口處最不容易被擴(kuò)張，擴(kuò)張不完全往往會殘留限局性狹窄，造影不易發(fā)現(xiàn)，為晚期血栓和再狹窄埋下隱患。對吻擴(kuò)張最好選用耐高壓的非順應(yīng)性球囊（近年來隨著工藝的改，進(jìn)半順應(yīng)性球囊破裂壓明顯提高，半順應(yīng)性球囊外徑較小、通過性能優(yōu)異。有部分術(shù)者建議用半順應(yīng)性球囊做對吻擴(kuò)張，同一條球囊即可預(yù)擴(kuò)張，又可后擴(kuò)，減少球囊使用量，增加操作成功率、縮短操作時間），先分別用高壓擴(kuò)張主支、分支開口，再用較低壓力對吻擴(kuò)張，既能防止開口處膨脹不良又能避免兩球囊重疊處過擴(kuò)張。擴(kuò)張時間要足夠長，有研究顯示擴(kuò)張60秒比擴(kuò)張20秒時，支架球囊的直徑增加10，如條件允許高壓擴(kuò)張時間盡量達(dá)到30秒以上,達(dá)到良好膨脹效果、減少支架彈性回縮。分叉病變主支遠(yuǎn)端、近端血管直徑落差往往較大，如不對吻擴(kuò)張，分叉近端部分的支架常有貼壁不良、膨脹不全，此時可用一條直徑較大的短耐高壓球囊擴(kuò)張分叉血管近端支架，達(dá)到最佳膨脹效果，也有利于保持邊支開放。13）開口病變的定義和分類？冠狀動脈開口病變是指距主動脈或主支冠狀動脈開口部3mm以內(nèi)的嚴(yán)重的粥樣硬化性病變。分類：1）根據(jù)病變部位：主動脈-冠狀動脈開口處病變、非主動脈-冠狀動脈開口處病變；左主干開口、非左主干開口病變；靜脈橋血管開口、非靜脈橋血管開口；2）根據(jù)病因：動脈粥樣硬化；孤立的原發(fā)的左主干/右冠開口狹窄；靜脈橋血管；支架術(shù)后再狹窄；大動脈炎；夾層；梅毒；外科手術(shù)后；纖維肌性發(fā)育不良。14）左主干和右冠脈開口病變支架置入術(shù)技術(shù)要領(lǐng)？盡量選擇股動脈路徑；盡量選擇管腔大，支撐力好的指引導(dǎo)管；選擇支撐力好的導(dǎo)絲；充分預(yù)擴(kuò)張；選擇良好支撐力的支架，植入時間要短。15）前降支和回旋支開口病變的處理原則？如果左回旋支較小或其開口末被累及，可在前降支近段置入支架；如果左回旋支粗大且開口末累及，在置入支架于前降支后，因斑塊移動現(xiàn)象需球囊后擴(kuò)張左回旋支;如果左回旋支粗大且病變累及開口，一般采用“T”型支架。16）圍急性心肌梗死直接 PCI 術(shù)的技術(shù)操作和藥物治療的策略？直接PCI：對于發(fā)病12小時以內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI的方法開通IRA稱為直接PCI。ACC/AHA要求所有接受直接PCI治療的進(jìn)門-球囊時間3小時更趨首選PCI；I C心源性休克，年齡75歲，MI發(fā)