農(nóng)村糖尿病健康管理.doc

農(nóng)村糖尿病健康管理：“區(qū)域工作八字策略”據(jù)調(diào)查，我國(guó)糖尿病患病率農(nóng)村比城市嚴(yán)重。各地雖在糖尿病健康管理方法上屢有探索，但在推廣應(yīng)用時(shí)常遭遇瓶頸。究其原因主要是缺乏區(qū)域聯(lián)動(dòng)性。浙江省杭州市余杭區(qū)糖尿病康復(fù)協(xié)會(huì)剛完成的一項(xiàng)專題研究在國(guó)內(nèi)首次提出了課題的創(chuàng)新路徑是實(shí)施“區(qū)域工作八字策略”，目前已在全區(qū)范圍內(nèi)推行，研究所得的成效已通過(guò)專家驗(yàn)收?！鞍俗植呗浴钡暮x杭州市余杭區(qū)糖尿病康復(fù)協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)的區(qū)域工作八字策略包括“社會(huì)、雙向、全程、評(píng)估”?！皡^(qū)域”是指縣（區(qū)）級(jí)行政區(qū)劃范圍，便于實(shí)行區(qū)域干預(yù)，有利于區(qū)域內(nèi)人群之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和醫(yī)務(wù)人員與區(qū)域人群之間的互動(dòng)。依照“八字策略”，該區(qū)基層糖尿病防治工作的基本組織構(gòu)架是，以區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)-鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院-社區(qū)三級(jí)為垂直指導(dǎo)、條塊結(jié)合，醫(yī)方為主、直接管理的體系。區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病專科為主體，對(duì)轄區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)鄉(xiāng)糖尿病防治工作實(shí)施具體指導(dǎo)，包括初篩病人的確診，完整治療方案的制定，定期的監(jiān)測(cè)評(píng)估。各區(qū)級(jí)醫(yī)院設(shè)立門診糖尿病?？坪褪罩尾^(qū)，以及由各區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接承擔(dān)一兩個(gè)鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）社區(qū)的防治工作。各區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病專科門診均已規(guī)范開(kāi)設(shè)，病區(qū)收治病床相對(duì)固定，糖尿病并發(fā)癥的?？浦委熕接泻艽筇岣?，配備了?？谱o(hù)士，?？谱o(hù)理和出院病人的隨訪管理責(zé)任比較落實(shí)。鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院在基層糖尿病防治工作中，重點(diǎn)承擔(dān)鎮(zhèn)鄉(xiāng)范圍內(nèi)體檢篩查轉(zhuǎn)診、病人管理指導(dǎo)、深入社區(qū)和村開(kāi)展健康教育。自2008年以來(lái)每年兩次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，各鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院均已培養(yǎng)配備12名對(duì)糖尿病防治業(yè)務(wù)技術(shù)及防治規(guī)范比較熟悉的內(nèi)科醫(yī)生，能夠?qū)ι鐓^(qū)責(zé)任醫(yī)生的工作進(jìn)行指導(dǎo)和幫助。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生主要職責(zé)是利用社區(qū)的有利條件，主動(dòng)管理若干名病人，具體負(fù)責(zé)病人的規(guī)范服藥和生活指導(dǎo)，定期做免費(fèi)的血糖測(cè)定，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。區(qū)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)、社區(qū)三級(jí)的防治組織，既依靠現(xiàn)成的醫(yī)療預(yù)防體系，又突出對(duì)專科技術(shù)的培訓(xùn)；既作為衛(wèi)生行政主管部門部署的慢病防治工作的一部分，又突出糖尿病特別需要管理規(guī)范的特點(diǎn)；既融合在日常基層防治工作中，又有明顯的專業(yè)社團(tuán)工作特色。調(diào)研認(rèn)為這個(gè)以垂直為主的基層防治組織體系的運(yùn)行是成功的有效的。“樣本觀察”效果不錯(cuò)對(duì)小區(qū)居民進(jìn)行為期一個(gè)月的強(qiáng)化干預(yù)后，在整個(gè)小區(qū)形成一種人人重視糖尿病防治的氛圍。特別是糖尿病患者的家人接受健康干預(yù)后，起到了指導(dǎo)、督促和幫助糖尿病患者如何進(jìn)行健康管理的良好作用。干預(yù)方法包括：集中講座；免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)；定期進(jìn)行家庭隨訪；建立健康檔案。入組時(shí)清晨空腹抽取每位被檢者靜脈血和留尿，在區(qū)醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室分別檢測(cè)空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯、尿酸和尿微量白蛋白。研究人員設(shè)計(jì)了“糖尿病患者管理日記本”，讓患者實(shí)錄治療方案，詳記生活事件，并由社區(qū)醫(yī)生定期監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和?？菩〗Y(jié)。自我監(jiān)測(cè)與記錄要點(diǎn)：測(cè)血糖，糖化血紅蛋白的日期、時(shí)間等；藥物使用的時(shí)間、劑量等；進(jìn)食情況；運(yùn)動(dòng)情況；影響因素如傷病、勞累、情緒、月經(jīng)等；高度相關(guān)問(wèn)題：血壓、血脂、尿酸等。干預(yù)對(duì)象均在1年后進(jìn)行結(jié)果觀察?？崭寡?、餐后血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯、尿酸、尿微量白蛋白較入組時(shí)均有明顯下降。在“樣本觀察”中，發(fā)現(xiàn)有79.2%患者進(jìn)行了飲食控制，25.8%的患者堅(jiān)持有規(guī)律的體育鍛煉。但仍有28.5%的患者吸煙，11.5%的患者仍不限制地飲用乙醇含量高的白酒和葡萄酒。表明應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化糖尿病宣教，普及相關(guān)知識(shí)，督促堅(jiān)持適合糖尿病病情的有規(guī)律的體育鍛煉、戒煙、限酒，促使更多的2型糖尿病患者進(jìn)行科學(xué)的飲食控制，則預(yù)期效果會(huì)更理想。幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)杭州市余杭區(qū)糖尿病康復(fù)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)徐步云認(rèn)為：“余杭八字策略”采取的是醫(yī)務(wù)人員的教育和政府政策的支持相結(jié)合，即“自愿+指導(dǎo)”。這樣，干預(yù)對(duì)象一方面具備了接受干預(yù)的主觀能動(dòng)性，另一方面又接受了政府政策的惠及，從而提高了干預(yù)的效果?！皡^(qū)域干預(yù)”可產(chǎn)生輻射效應(yīng)?！坝嗪及俗植呗浴笔且砸粋€(gè)縣（區(qū)）范圍的區(qū)域的影響干預(yù)為重點(diǎn)，以群體干預(yù)的方式，不僅影響個(gè)體，也影響群體，會(huì)產(chǎn)生一種輻射效應(yīng)，讓一部分高危人群甚至健康人群也自覺(jué)加入到干預(yù)的行列之中?！岸喔深A(yù)并重”起到事半功倍效果?！坝嗪及俗植呗浴碧岢氖恰帮嬍?藥物”，或“運(yùn)動(dòng)+藥物”，或三者“聯(lián)動(dòng)”，包括較早期地確診病人。“日記本管理”實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患互動(dòng)。“余杭八