連續(xù)性血液凈化及其護(hù)理PPT課件.ppt

1 連續(xù)性血液凈化及其護(hù)理ContinuousBloodPurificationAndNursing 2 目錄 了解有關(guān)連續(xù)性血液凈化的一些基本理論知識(shí)對(duì)于做連續(xù)性血液凈化的病人 我們?cè)谧o(hù)理上要注意哪些問(wèn)題 3 概述 1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò) CAVH 技術(shù)將連續(xù)性血液濾過(guò)引入了血液透析領(lǐng)域 1979年Bishoff提出連續(xù)性靜脈 靜脈血液濾過(guò) CVVH 并逐漸取代CAVH 連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 具有超濾脫水功能 在急性腎衰的救治中得到推廣應(yīng)用 衍生出一系列CRRT技術(shù) 提高ARF的療效 后擴(kuò)展至各種常見(jiàn)危重病的急救 其治療適應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域 成為危重病救治中重要的治療方法 CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際價(jià)值 4 概述 2000年將CRRT改為CBP ContinousBloodPurification 更強(qiáng)調(diào) 連續(xù)性 和 凈化 的重要 與機(jī)械通氣 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) TPN 等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一 它是指所有連續(xù) 緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng) 比間斷的血液透析更接近腎臟的作用 從而更符合生理狀態(tài) 5 目前而言 在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn) CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病 研究的思維也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除 另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)CBP的治療必須強(qiáng)調(diào) 連續(xù)性 6 在ICU發(fā)展 7 8 9 10 CBP的優(yōu)勢(shì) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持及藥物治療清除炎性介質(zhì) 11 CBP的缺點(diǎn) 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生 若操作過(guò)程無(wú)菌觀念不強(qiáng)可增加感染機(jī)會(huì) 連接不緊易發(fā)生氣栓 也可發(fā)生穿刺部位出血 血栓形成或體外循環(huán)凝血 12 連續(xù)性與間歇性血液凈化治療區(qū)別 IHD需要水處理系統(tǒng) 無(wú)法在床邊治療 IHD為間斷治療 病人血容量和溶質(zhì)濃度波動(dòng)較大 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大 不利于危重病患者出現(xiàn)ARF的治療 IHD使用的透析器膜相容性差I(lǐng)HD不能有效模擬腎臟功能 特別是重吸收功能 清除毒素以中小分子為主 13 連續(xù)性與間歇性血液凈化治療區(qū)別 CBP是緩慢連續(xù)排除水分和溶質(zhì) 更符合人體生理狀態(tài) 能較好維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血容量波動(dòng)小 更好維持液體平衡 溶質(zhì)清除率高 有利于營(yíng)養(yǎng)支持 能清除細(xì)胞因子及炎癥因子 改善危重病癥及ARF患者的愈后 14 15 CBP溶質(zhì)清除機(jī)制 彌散 任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動(dòng) 這種依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散 對(duì)流 在跨膜壓作用下 液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)稱(chēng)為超濾 液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜 這種方法即為對(duì)流 吸附 指溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面 與溶質(zhì)和膜的親和力及膜的吸附面積有關(guān) 16 CBP治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制 17 各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍 中分子 大分子 小分子 血脂 蛋白免疫球蛋白 IgG M A 免疫復(fù)合物白蛋白 內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)化學(xué)中毒膽紅素VitBunCr糖電解質(zhì)水分 血透 血濾 灌流 血漿置換 18 適應(yīng)癥 19 腎臟疾病 急慢性腎衰少尿患者而又要大量補(bǔ)液時(shí) 全靜脈營(yíng)養(yǎng) 各種藥物治療 慢性液體潴留 腎性水腫 腹水 酸堿及電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 低鈉血癥 高鈉血癥 高鉀血癥 20 非腎臟疾病 SIRSMODSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒SAP心肺旁路慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒 21 CBP的方式 CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)SCUF緩慢連續(xù)性超濾CHFD連續(xù)性高通量透析HVHF高容量血液濾過(guò)HP血液灌流PE血漿置換 22 23 治療前景 CBP作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展 它是近20年來(lái)血液凈化領(lǐng)域最新成就之一 其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS ARDS MODS 急性壞死性胰腺炎 慢性充血性心力衰竭 肝性腦病 擠壓綜合征等 具有良好的應(yīng)用前景 但是由于CBP機(jī)器復(fù)雜 價(jià)格昂貴 限制了它在臨床的推廣應(yīng)用 今后仍需要大規(guī)模 多中心 前瞻性的臨床研究 探討CBP對(duì)疾病的生理 病理及預(yù)后等的影響 24 CBP的護(hù)理 25 管道護(hù)理 一 靜脈導(dǎo)管護(hù)理 嚴(yán)格無(wú)菌操作下配合醫(yī)生置管 治療結(jié)束后用肝素液封管 防止導(dǎo)管堵塞 每天換藥 防止感染 煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑 防止導(dǎo)管意外脫出 26 管道護(hù)理 二 保持管路通暢 治療前抽取回血 只有抽 推通暢才上機(jī)防止管路受壓 扭曲 打折遵醫(yī)囑給予定時(shí)鹽水沖洗管道 并觀察濾器和靜脈有無(wú)凝血給予患者合適的體位 給予適當(dāng)?shù)难魉?50 250ml min 過(guò)低容易引起凝血 27 抗凝使用的護(hù)理 準(zhǔn)確給予肝素的用量 預(yù)沖 首劑量 維持量 從前稀釋入路 監(jiān)測(cè)凝血象體內(nèi)APTT保持在35 45秒較安全 濾器后APTT延長(zhǎng)至100 140秒才能達(dá)到有效抗凝 觀察病人全身皮膚 口腔有無(wú)出血點(diǎn) 大便的顏色和呼吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì) 沖洗時(shí)觀察濾器的顏色 正常治療時(shí)濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色 若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血 28 液體的管理 置換液的配置嚴(yán)格校對(duì)醫(yī)囑 嚴(yán)格無(wú)菌操作 現(xiàn)配現(xiàn)用液體平衡管理CBP中需使用大量液體 液體的管理中隱藏著 極大的潛在危險(xiǎn) 有報(bào)道 ICU行CBP治療的患者中21 的病人是因?yàn)槿萘砍?fù)荷 因此液體平衡的管理是至關(guān)重要的 29 液體平衡管理 一 機(jī)器設(shè)備二 液體平衡目標(biāo)的制定液體平衡目標(biāo)指單位時(shí)間內(nèi)要求實(shí)現(xiàn)的液體平衡計(jì)劃 通常為出超 但也有少數(shù)情況下要求出入平衡 即 0 平衡 還有部分容量不足患者可能要求入超 大面積燒傷患者 因此說(shuō) 液體平衡目標(biāo)的確定是保證正確的液體管理實(shí)現(xiàn)的軟件 30 液體平衡管理 三 液體平衡方法第一步 準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量 第二步 超濾率設(shè)置 要求凈出超量 h 碳酸氫鈉量 h 沖水量 h 外周靜脈入量 h 口入量 h 尿量 h 引流量 h第三步 計(jì)算CBP出超 機(jī)顯出超量 沖水量 碳酸氫鈉量實(shí)際出超 CBP出超 外周總出量 外周總?cè)肓?31 液體平衡的管理水平 一級(jí)水平 最基本的液體管理水平 預(yù)計(jì) 小時(shí)間內(nèi)液體平衡的出超量 計(jì)算超濾率 適用治療計(jì)劃變化小 血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者 二級(jí)水平 較高級(jí)的液體管理水平 以完成每小時(shí)的液體平衡 從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡 適用治療計(jì)劃變化大 血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定 不能耐受容量波動(dòng)的患者 三級(jí)水平 理想的液體管理水平 擴(kuò)展了二級(jí)的概念 調(diào)節(jié)每小時(shí)液體凈平衡 達(dá)到要求的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 如中心靜脈壓 CVP 肺動(dòng)脈契壓 PAWP 平均動(dòng)脈壓 MAP 應(yīng)需有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 臨床應(yīng)用少 多采用一二級(jí)體液管理 32 嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化 體溫的監(jiān)測(cè)病人覺(jué)得怕冷 寒戰(zhàn) 體溫下降 這與超濾時(shí)大量置換液交換致體溫下降 另一方面血液引處體外 外界溫度低于機(jī)體溫度有關(guān) 給予保暖 提高室溫 使用輸液加溫器BM25儀器有加熱盤(pán) 可把溫度設(shè)置高于體溫 使體溫恢復(fù)正常 血壓的監(jiān)測(cè)在CBP治療一開(kāi)始時(shí)即出現(xiàn)血壓下降 這主要是由于血液被引處體外 體內(nèi)血容量減少引起 給予從外周加快補(bǔ)液使血壓穩(wěn)定 另有例病人行CVVH或CVVHDF治療3 5小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降 給予降低超濾率 鑒于這種情況 5 10分鐘觀察血壓情況 必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況 33 心理護(hù)理 清醒病人病情危重 加上大量血液被引出體外 又住在無(wú)陪護(hù)的ICU病房 感到很緊張和恐懼 認(rèn)為自己的病是無(wú)法救治 因而失去信心 不配合治療護(hù)理 因此護(hù)理中對(duì)清醒患者進(jìn)行耐心的解釋 告之CBP治療的目的和需要配合的事項(xiàng) 同時(shí)舉同樣的疾病行此項(xiàng)治療治愈的例子 幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒 由于疼痛 隔離 各種機(jī)器的噪音 體外的血液等應(yīng)激源 34 加強(qiáng)基礎(chǔ)和生活護(hù)理 生活全部不能自理 加之ICU病房無(wú)陪護(hù) 病人的一切護(hù)理由護(hù)士完成 因此每日常規(guī)給病人做口腔 會(huì)陰護(hù)理 床上溫水擦洗 機(jī)械通氣病人