重癥病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)PPT課件.ppt

重癥病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí) 2 課程目的 早期識(shí)別重癥病人早期信號(hào) 癥狀與體征早期干預(yù)的重要性病情嚴(yán)重性的評(píng)估與判斷常用評(píng)分方法非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分特定器官功能障礙評(píng)分重癥評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià) 3 第一部分 發(fā)現(xiàn)重癥病人 病例 病史 73歲 男性 左半結(jié)腸切除術(shù)后3天 主訴呼吸困難 雙肺底少量濕羅音 既往冠心病 心功能II級(jí) 查體 患者表現(xiàn)焦慮 體溫37 7 C 血壓120 55mmHg 脈搏105bpm 呼吸33bpm 吸氧2l min 氧飽和度92 記錄 護(hù)理記錄顯示 2天正平衡3000ml化驗(yàn) 血?dú)夥治?BE 6 乳酸5治療 無(wú)創(chuàng)通氣 強(qiáng)心 利尿 4 5 傳統(tǒng)的診治流程 病史 時(shí)間 治療 診斷 檢查 查體 耗時(shí)漫長(zhǎng) 不適用于重癥病人 6 早期識(shí)別重癥病人 致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷 掩蓋病情 7 不易識(shí)別的重癥病人 年輕病人 耐受性強(qiáng) 癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人 炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人 出現(xiàn)復(fù)合 多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾病 如嚴(yán)重心律失常 非進(jìn)行性加重 8 早期診斷及治療 時(shí)間緊迫 診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn) 哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷 發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持 為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間 第二部分 重癥病人的評(píng)價(jià) 10 評(píng)價(jià)步驟 病史查體表格記錄化驗(yàn)檢查治療 11 一病史采集 第一階段 第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題 第二階段 隨后回顧什么是可能的病因 主要特點(diǎn)目擊者 家屬 醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn) 更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病 手術(shù)住院過(guò)程藥物和過(guò)敏史家族史系統(tǒng)回顧 12 二查體 第一階段 第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題 第二階段 隨后回顧什么是可能的病因 望 聽 觸 ABCs 氣道呼吸和氧和循環(huán)神志 按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng) 13 Airway氣道 病因 創(chuàng)傷 出血 嘔吐 異物 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 軟組織或舌頭阻塞氣道 感染 炎癥等看 紫紺 呼吸節(jié)律和頻率 呼吸輔助肌肉活動(dòng) 三凹征 神志改變聽 呼吸雜音 完全阻塞沒有聲音感覺 氣流減少或沒有 14 Breathing呼吸 中樞驅(qū)動(dòng)力缺失 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降 胸廓異常 疼痛 肌肉病變等肺部疾病 氣胸 血胸 COPD 哮喘 肺水腫 ARDS 肺栓塞 肋骨骨折等看 紫紺 呼吸節(jié)律和頻率 呼吸輔助肌肉活動(dòng) 三凹征 神志改變 呼吸幅度 氧和聽 呼吸雜音 不能言語(yǔ) 叩診濁音感覺 胸廓活動(dòng) 氣管位置 捻發(fā)音等 呼吸急促 涉及呼吸 循環(huán) 代謝等多方面必須高度注意無(wú)論何種程度是反映病情惡化最重要的 獨(dú)立的 危險(xiǎn)指標(biāo) 16 Circulation循環(huán) 病因 原發(fā) 缺血 心律失常 瓣膜病變 心肌病變 心包填塞繼發(fā) 藥物 缺氧 電解質(zhì)紊亂 貧血 感染等看 外周灌注下降 失血 少尿 神志改變等聽 心臟雜音感覺 脈搏節(jié)律 奇脈等 17 三表格記錄 第一階段 第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題 第二階段 隨后回顧什么是可能的病因 基礎(chǔ)生命體征心率 心律血壓呼吸頻率 氧飽和度清醒程度 病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄 18 四化驗(yàn)檢查 第一階段 第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題 第二階段 隨后回顧什么是可能的病因 血?dú)夥治鰟?dòng)脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖 血常規(guī) 生化胸片心電圖微生物檢查 代謝性酸中毒 是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo) 20 五治療 第一階段 第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題 第二階段 隨后回顧什么是可能的病因 與上述步驟同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道 輸液評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng) 完善治療 評(píng)價(jià)反應(yīng) 回顧病情趨勢(shì)提供器官功能支持治療選擇最適合的場(chǎng)所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助 病例 病史 73歲 男性 左半結(jié)腸切除術(shù)后3天 主訴呼吸困難 雙肺底少量濕羅音 既往冠心病 心功能II級(jí) 查體 患者表現(xiàn)焦慮 體溫37 7 C 血壓120 55mmHg 脈搏105bpm 呼吸33bpm 吸氧2l min 氧飽和度92 記錄 護(hù)理記錄顯示 2天正平衡3000ml化驗(yàn) 血?dú)夥治?BE 6 乳酸5治療 無(wú)創(chuàng)通氣 強(qiáng)心 利尿 21 總結(jié) 早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng) 第三部分 ICU評(píng)分系統(tǒng) 24 評(píng)分系統(tǒng)的意義 量化 公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制 資源分配 25 評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià) 建立方法臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 選擇臨床參數(shù) 并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素 進(jìn)行Logistic回歸分析 篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)AUROCC 0 8CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn) 26 ICU常用評(píng)分系統(tǒng) 非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay 27 急性生理與慢性健康評(píng)分 APACHE AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation Knaus于1981年建立第一代 1985年提出APACHEII 至2005年推出第四代 APACHE 簡(jiǎn)便可靠 設(shè)計(jì)合理 預(yù)測(cè)準(zhǔn)確 免費(fèi) 目前應(yīng)用普遍 作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng) 分值越高 表示病情越重 預(yù)后越差 病死率越高 28 APACHE 的結(jié)構(gòu)和使用方法 APACHE 由A項(xiàng) B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成 A項(xiàng) 急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng) B項(xiàng) 年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段 分別評(píng)為0 6分 C項(xiàng) 慢性健康評(píng)分 凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分 擇期手術(shù)治療者加2分 29 A急性生理評(píng)分 前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征 血常規(guī) 血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1 4分 正常為0分 在評(píng)價(jià)肺氧合功能時(shí)如吸氧濃度 FiO2 0 5 用動(dòng)脈氧分壓 PaO2 作為評(píng)分指標(biāo) 如FiO2 0 5 則用肺泡 動(dòng)脈氧壓差 A DO2 作為評(píng)分指標(biāo) 30 對(duì)血液酸堿度的測(cè)定首選動(dòng)脈血PH值 如無(wú)血?dú)夥治鰟t記錄靜脈血HCO3 如為急性腎功能衰竭 則血肌酐 Cr 項(xiàng)的記分加倍 第12項(xiàng)為Glasgow評(píng)分 GCS 主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能其評(píng)分越高 表示病情越輕 正常為15分以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入急性健康評(píng)分 A急性生理評(píng)分 31 B年齡評(píng)分 從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段 分別評(píng)為0 6分 32 C慢性健康評(píng)分 有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分 擇期手術(shù)治療者加2分 心血管系統(tǒng) 休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn) 如心悸 氣急 水腫 肝大 肺部啰音等 或符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能 級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 33 C慢性健康評(píng)分 呼吸系統(tǒng) 慢性限制性 阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動(dòng)嚴(yán)重受限 不能上樓梯或做家務(wù) 或有慢性缺氧 高碳酸血癥 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 5 33kPa 或需呼吸機(jī)支持 肝臟 活檢證實(shí)肝硬化 伴門靜脈高壓 以往有門脈高壓致上消化道出血 肝功能衰竭 肝性腦病或肝昏迷史 34 C慢性健康評(píng)分 腎臟 接受長(zhǎng)期透析治療 免疫功能障礙 接受免疫抑制劑 化學(xué)治療 放射治療 長(zhǎng)期類固醇激素治療 或近期使用大劑量類固醇激素 或患有白血病 淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者 35 Knaus等認(rèn)為 患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí) 急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高 且未手術(shù)者的死亡率也高 這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受手術(shù)治療有關(guān) 因此未手術(shù)和急診手術(shù)同樣計(jì)分 以上A B C三項(xiàng)之和即為APACHE 評(píng)分 36 37 38 Glasgow昏迷評(píng)分 GCS 病例 女性 56歲 腦出血 急診血腫清除術(shù)后 既往 高血壓病 冠心病 心功能 級(jí) 查體 昏迷 疼痛刺激僅有肢體伸展反應(yīng) 體溫38 3 血壓175 85mmHg HR160bpm RR28bpm FiO240 化驗(yàn) PaO265mmHg pH7 36 Na148 K3 2 Cr1 5mg dl HCT17 8 WCC11 39 40 41 42 APACHE 的臨床應(yīng)用 動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情 有利于制定治療方案 用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流 控制對(duì)照組間的病情可比性預(yù)測(cè)預(yù)后Ln 1 R R 3 517 APACHE 得分 0 146 病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 0 603 僅用于急診手術(shù)者 43 多臟器功能障礙病情評(píng)分 多臟器功能障礙評(píng)分 MultipleOrganDysfunctionScore Marshall1995年提出 Richard2001年改良參數(shù)少 評(píng)分簡(jiǎn)單 對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足 只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo) 不能全面反映其功能狀態(tài)對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒有考慮 44 MODS 45 多臟器功能障礙病情評(píng)分 全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分 SepsisRelatedOrganFailureAssessment SOFA 1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出早期 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)6個(gè)器官 0 4分每日記錄最差值趨向于使用最高評(píng)分和評(píng)分差值評(píng)價(jià)病情 46 SOFA 47 特定器官功能障礙評(píng)分 對(duì)特定器官功能進(jìn)行評(píng)價(jià) 如 肺損傷評(píng)分 肺部感染評(píng)分 心力衰竭評(píng)分 重癥胰腺炎評(píng)分 DIC