重癥肌無力的病因.ppt

重癥肌無力 MyastheniaGravis 1 重癥肌無力 神經(jīng) 骨骼肌接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病 以部分或全身骨骼肌易疲勞 活動后加重 休息后恢復(fù)為臨床特征 2 神經(jīng) 肌肉接頭的突觸示意圖1神經(jīng)內(nèi)膜 2神經(jīng)膜和肌膜的連接 3Schwann s核 4肌膜核 每個 運動神經(jīng)元發(fā)出一根軸突一個突觸代表一個運動終板 3 肌膜的終板 突觸后膜 神經(jīng) 骨骼肌接頭 突觸 的構(gòu)成 神經(jīng)末端 突觸前膜 突觸間隙 遞質(zhì) 4 5 6 乙酰膽堿的代謝 膽堿 乙酰輔酶A 膽堿乙?；?ATP 結(jié)合型乙酰膽堿 膽堿酯酶 神經(jīng)沖動 膽堿 乙酸 乙酰膽堿的合成與儲存在運動神經(jīng)末梢內(nèi)進行 當興奮傳導(dǎo)到運動神經(jīng)末梢時 乙酰膽堿的釋放 乙酰膽堿受體的量和敏感性 7 重癥肌無力的病因 一 重癥肌無力是橫紋肌突觸后膜nAchR自體免疫性疾病抗乙酰膽堿受體抗體 nAchR Ab 的作用下 乙酰膽堿受體的數(shù)量減少 敏感性下降50 60年代 胸腺素增高抑制乙酰膽堿合成 60年代以來 提出自體免疫學(xué)說 73年建立電鰻魚實驗 將純化的電鰻魚的煙堿型乙酰膽堿受體 nAchR 免疫動物建立重癥肌無力模型 并以此測出重癥肌無力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體 8 重癥肌無力的病因 二 重癥肌無力是T細胞依賴的自體免疫疾病 80 重癥肌無力病人伴有胸腺異常 33 75 胸腺瘤病例有重癥肌無力現(xiàn)象 重癥肌無力患者周圍血中存在高度優(yōu)勢的nAchR特異性T淋巴細胞 9 重癥肌無力的病因 三 遺傳基因在自體免疫發(fā)生過程起重要作用 10 年齡 20 30歲 40 50歲 性別 男 女 1 1 5 累及全身任何骨骼肌 眼外肌 咀嚼肌 咽喉肌 面肌 胸鎖乳突肌 斜方肌 全身骨骼肌以四肢近端為主 受累肌肉極易疲勞 晨輕暮重 癥狀波動 感冒 精神刺激可使癥狀加重 沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 女性患者經(jīng)期癥狀加重 閉經(jīng) 妊娠期減輕 產(chǎn)后加重 臨床表現(xiàn) 11 成年肌無力 Osserman分型 型 單純眼肌型 型 輕度全身型 a型不伴有延髓肌麻痹 b型伴有延髓肌麻痹 型 急性進展型 首發(fā)癥狀出現(xiàn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)展到所有骨骼肌 型 晚發(fā)型 首發(fā)癥狀出現(xiàn)后相隔數(shù)年或數(shù)十年才出現(xiàn)全身肌無力 型 肌無力伴肌萎縮 重癥肌無力的分型 12 重癥肌無力的分型 兒童型肌無力 以單純眼外肌麻痹為主 少年型肌無力 14 18歲之間發(fā)病 以瞼下垂 斜 復(fù)視為多見 吞咽困難 全身肌無力較兒童型多見 13 重癥肌無力的分型 肌無力危象 患者因肌無力引起呼吸 吞咽困難而不能維持基本生活 生命體征時 稱為肌無力危象 是重癥肌無力的危重狀態(tài) 肌無力危象包括 肌無力危象 抗膽堿酯酶藥物劑量不足膽堿能危象 膽堿酯酶抑制劑 ChEI 過量反拗性危象 對抗膽堿酯酶藥物不敏感 14 診斷和鑒別診斷 確定是否重癥肌無力 有無重癥肌無力的合并癥 與其他肌無力現(xiàn)象鑒別 15 確定是否重癥肌無力 1 病史 隱襲性起病 有晨輕暮重的特點2 疲勞試驗 Jolly s試驗 3 膽堿酯酶抑制劑 ChEI 藥物試驗4 AchR抗體濃度測定 16 有無重癥肌無力的合并癥 1 肌無力危象及其分型肌無力危象膽堿能危象反拗性危象概念ChEI不足ChEI過量ChEI不敏感瞳孔大少正常或偏大出汗少多多少不定流涎無多少腹痛 腹瀉無明顯無肌肉抽動或跳動無常見無對抗膽堿酯酶藥物良好加重不定 2胸腺腫瘤 3 甲狀腺機能亢進 4 其他神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病 17 眼肌型肌營養(yǎng)不良延髓麻痹綜合癥類重癥肌無力 Eaton Lambert綜合癥 鈣通道抗體的產(chǎn)生 突觸前膜中量子釋放減少 常伴有肺癌臨床癥狀有肢體無力近端重于遠端 活動后癥狀反而減輕為特點 肉毒桿菌中毒 流行病學(xué)史 周期性麻痹 與其他肌無力現(xiàn)象鑒別 18 重癥肌無力的藥物治療 一 抗膽堿酯酶藥物 新斯的明 Prostigmine 15 30mg 3 4次 日溴化吡啶斯的明 Pyridostigmine 60 120mg 3 4次 日二 免疫抑制劑甲基強的松龍 Methylprednisolone 0 5 1 0g 天 3 5天 以后改口服維持治療硫唑嘌呤 Azathioprine 50 100mg 日三 禁用 對神經(jīng) 肌肉傳遞阻滯的藥物 19 1 保持呼吸道通暢 氣管切開 人工呼吸機輔助呼吸 2 確定危象的性質(zhì) 采取相應(yīng)治療措施 肌無力危