先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床路徑.doc

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床路徑（2010年版）一、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良（ICD-10:Q43.3）。行Ladd術(shù)（ICD-9CM-3：54.95）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。1.臨床表現(xiàn)：多發(fā)于新生兒期，以膽汁性嘔吐最為突出，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時可以出現(xiàn)完全性便秘，進(jìn)而出現(xiàn)血便、腹脹等。嬰幼兒病程較長，呈間歇發(fā)作的中上腹疼痛，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時產(chǎn)生急性腹痛和劇烈嘔吐。2.體格檢查：早期腹部無特殊體征，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時可出現(xiàn)腹部膨脹、腸鳴音減弱或消失、腹膜刺激征和休克。3.腹部平片：胃及十二指腸擴(kuò)大，有液平，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時小腸內(nèi)無氣體。4.上消化道造影：十二指腸C狀彎曲消失，呈部分梗阻，十二指腸空腸交界部位于脊柱右側(cè)，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時十二指腸和空腸上端呈螺旋狀走向。5.鋇劑灌腸造影：盲腸位于上腹部或左側(cè)腹部。6.腹部超聲或CT（必要時）：腸扭轉(zhuǎn)病例，可顯示腸系膜呈螺旋狀排列（漩渦征），腸系膜上動、靜脈位置異常。（三）選擇治療方案的依據(jù)選擇。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。行Ladd術(shù)（ICD-9CM-3：54.95）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:Q43.3先天性腸旋轉(zhuǎn)不良疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進(jìn)入路徑。2.當(dāng)患兒同時患有其它疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.因腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生腸壞死，需行腸切除、腸吻合或腸造瘺者不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12天。1.必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗、肝腎功能、血電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、感染性疾病篩查；（2）胸片(正位)、心電圖、上消化道造影或鋇劑灌腸造影。2.消化道造影不明確時可選擇超聲或CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號），并結(jié)合患兒病情決定選擇。2.推薦藥物治療方案（使用國家基本藥物的藥物）。3.腸壁因血供障礙出現(xiàn)水腫增厚和紫色瘀斑者不在此列。（八）手術(shù)日為入院后12天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.預(yù)防性抗菌藥物抗菌素的給藥方法：可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）等靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥，如有明顯感染高危因素，可再用一次或數(shù)次，一般不超過2天。3.手術(shù)方式：Ladd術(shù)。4.手術(shù)內(nèi)置物：無。5.輸血：必要時。（九）術(shù)后住院恢復(fù)78天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大糞便常規(guī)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物的使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：局部無紅腫、無皮下積液。2.胃納好，排便正常。3.沒有需要處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.存在其他系統(tǒng)的先天畸形，不能耐受手術(shù)的患兒，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。二、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床治療路徑適用對象：第一診斷為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良（ICD-10:Q43.3）行Ladd術(shù)（ICD-9CM-3：54.95）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：_年_月_日，出院日期：_年_月_日, 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作o 詢問病史與體格檢查o 完成首次病程錄和大病史o 開出常規(guī)檢查、化驗單o 上級醫(yī)師查房o 完成上級醫(yī)師查房記錄o 完成腹部平片(正側(cè)位)o 完成上消化道造影或鋇灌腸造影o 必要時多普勒超聲檢查o 維持水電解質(zhì)平衡o 確定診斷和手術(shù)時間o 患兒家長簽署“手術(shù)麻醉知情同意書”和“輸血知情同意書”o 向患兒家長交待手術(shù)前注意事項o 手術(shù)(Ladd術(shù))o 術(shù)者完成手術(shù)記錄o 完成手術(shù)日病程記錄o 上級醫(yī)師查房o 向患兒家長交待病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級護(hù)理o 禁食o 胃腸減壓臨時醫(yī)囑：o 血常規(guī)+CRP、血型、尿常規(guī)、便糞常規(guī)+隱血試驗、肝功能、腎功能o 凝血常規(guī)、輸血前常規(guī)o 血電解質(zhì)、血氣分析 感染性疾病篩查o 心電圖、胸片(正位)，超聲心動（必要時）o 用血申請書o 腹部平片(正側(cè)位)o 上消化道造影（或鋇劑灌腸造影）o 腸系膜血管多普勒超聲（必要時）o 行Ladd術(shù)（必要時）長期醫(yī)囑：o 一級護(hù)理o 禁食o 胃腸減壓o 心電、經(jīng)皮氧監(jiān)護(hù)o 頭罩吸氧（4小時）o 急查血常規(guī)、血氣分析、血電解質(zhì)（必要時）o 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)o 行Ladd術(shù)o 抗菌藥物抗生素：頭孢二代(術(shù)前30分鐘用)主要護(hù)理工作o 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備o 入院護(hù)理評估o 護(hù)理計劃o 靜脈采血o 指導(dǎo)病人家長帶病人到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查o 隨時觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（術(shù)后第1天）住院第4天（術(shù)后第2天）住院第5天（術(shù)后第3天）主要診療工作o 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及切口進(jìn)行評估o 完成日常病程記錄o 確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動恢復(fù)情況o 評估營養(yǎng)狀況，應(yīng)用腸外營養(yǎng)o 向家長交待病情o 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及切口進(jìn)行評估o 完成日常病程記錄o 確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動恢復(fù)情況o 向家長交待病情o 上級醫(yī)師查房，確認(rèn)是否可轉(zhuǎn)入普通病房o 完成日常病程記錄o 確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動恢復(fù)情況o 向家長交待病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級護(hù)理o 禁食、胃腸減壓o 心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)o 抗菌藥物：頭孢二代等臨時醫(yī)囑：o 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)o 腸外營養(yǎng)全合一制劑（必要時）長期醫(yī)囑：o 一級護(hù)理o 禁食、胃腸減壓o 心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)o 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時腸外營養(yǎng)全合一制劑臨時醫(yī)囑：o 乳酸林格氏液補(bǔ)充胃腸減壓喪失液量（必要時）長期醫(yī)囑：o 二級護(hù)理o 禁食、胃腸減壓o 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時腸外營養(yǎng)全合一制劑臨時醫(yī)囑：o 乳酸林格氏液補(bǔ)充胃腸減壓喪失液量（必要時）o 傷口換敷料主要護(hù)理工作o 隨時觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視o 隨時觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視o 隨時觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天（術(shù)后第4天）住院第7天（術(shù)后第5天）主要診療工作o 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及切口進(jìn)行評估o 完成日常病程錄o 確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動恢復(fù)情況，允許時可停用胃腸減壓o 向家長交待病情o 上級醫(yī)師查房o 完成日常病程錄o 確認(rèn)腸蠕動恢復(fù)情況，允許時可予半量飲食o 向家長交待病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 二級護(hù)理o 少量飲水o 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時腸外營養(yǎng)全合一制劑臨時醫(yī)囑：o 乳酸林格氏液補(bǔ)充胃腸減壓喪失液量（必要時）長期醫(yī)囑：o 二級護(hù)理o 母乳或嬰奶o 酌情補(bǔ)液主要護(hù)理工作o 隨時觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視o 隨時觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視病情變異記錄o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第8天（術(shù)后第6天）住院第9天（術(shù)后第7天）第10天（術(shù)后第8天，出院日）主要診療工作o 上級醫(yī)師查房o 完成日常病程錄o 確認(rèn)腸蠕動恢復(fù)情況，允許時可予全量飲食o 復(fù)查血尿便糞常規(guī)，了解術(shù)后感染情況o 向家長交待病情o 上級醫(yī)師查房o 完成日常病程錄o 了解所有化驗報告o 確認(rèn)腸蠕動恢復(fù)情況，確認(rèn)奶量完成情況o 確認(rèn)傷口恢復(fù)情況，酌情拆線o 決定患兒是否可以出院如果可以出院：o 完成“出院小結(jié)”、病史首頁o 通知家長明天出院o 向家長交待出院的注意事項，預(yù)約復(fù)診日期如果該患兒可以出院：o 向家長交待出院的注意事項，預(yù)約復(fù)診日期o 將出院小結(jié)交于家長如果該患兒需繼續(xù)住院：o 上級醫(yī)師查房，確定進(jìn)食及排便情況，作相應(yīng)處理o 完成日常病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 二級護(hù)理o 母乳或嬰奶長期醫(yī)囑：o 二級護(hù)理o 母乳或嬰奶臨時醫(yī)囑：o 明日出院出院醫(yī)囑：o 定期復(fù)查在院醫(yī)囑：o 二級護(hù)理o