利尿劑的使用注意事項(xiàng).doc

利尿劑的使用利尿藥的分類利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增多的藥物。按其效能和作用部位分為三類。1高效利尿藥：主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。該藥能特異性地與C1-競(jìng)爭(zhēng)K+-Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白的Cl-結(jié)合部位。高效利尿藥使K的排泄增加，Cl-的排出量超過(guò)Na。主要經(jīng)近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制分泌，隨尿以原形排出。呋塞米能降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布；還可降低充血性心衰患者左室充盈壓，減輕肺淤血。其不良反應(yīng)有:代謝性堿中毒;脫水與電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉和低氯堿血癥等。其他潛在不良反應(yīng)包括耳毒性（尤其貓用高劑量注射）、大劑量可出現(xiàn)胃腸道擾亂和血液學(xué)擾亂。2中效利尿藥：主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端；如噻嗪類、氯肽酮等。噻嗪類是廣泛應(yīng)用的一類口服利尿藥和降壓藥。氯噻酮雖無(wú)噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其藥理作用與噻嗪類相似。藥理作用為：利尿作用。抑制遠(yuǎn)曲小管近端K+-Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體。抗尿崩癥作用。主要與抑制磷酸二酯酶的作用有關(guān)；還因增加NaCl的排出，造成負(fù)鹽平衡，導(dǎo)致血漿滲透壓的降低，減輕口渴感和減少飲水量。降壓作用。其不良反應(yīng)表現(xiàn)為：電解質(zhì)紊亂。潴留現(xiàn)象，如高尿酸血癥、高鈣血癥。代謝變化與其抑制胰島素的分泌或抑制肝臟磷酸二酯酶的作用有關(guān)，如高血糖、高脂血癥。其他，如溶血性貧血、血小板減少、急性胰腺炎等。3低效利尿藥：主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，以及作用于近曲小管的利尿藥，如乙酰唑胺等。螺內(nèi)酯的化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。螺內(nèi)酯與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，阻礙蛋白質(zhì)的合成，抑制Na+K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排Na+、留K+作用。其不良反應(yīng)較輕，可引起頭痛、困倦與精神紊亂等。有性激素樣副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障礙，婦女多毛癥等。氨苯蝶啶及阿米洛利阻滯管腔Na+通道而減少Na+的再吸收。長(zhǎng)期服用可致高鉀血癥。利尿藥的臨床應(yīng)用：消除水腫：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、急性肺水腫及腦水腫。慢性心功能不全的治療。高血壓的治療。加速某些毒物的排泄。尿崩癥。特發(fā)性高尿鈣血癥和鈣結(jié)石。高鈣血癥。利尿劑的使用方法袢利尿劑的使用方法：常用的袢利尿劑為呋塞米、托拉塞米及布美他尼，它們的等效劑量是40mg、20mg、1mg。急性失代償性心力衰竭患者常呈現(xiàn)消化道血流灌注不足或（和）淤血，會(huì)影響口服藥物吸收，所以此時(shí)袢利尿劑均應(yīng)從靜脈給藥?，F(xiàn)在臨床上仍有不少醫(yī)師在采用“彈丸”式方法給藥，即將較大量袢利尿劑一次性加入輸液小壺較快滴注，其實(shí)這會(huì)較弱袢利尿劑的利尿療效。因?yàn)轳壤騽┑陌胨テ诤芏蹋ú济浪峒s1小時(shí)，呋塞米約2小時(shí)，托拉塞米也僅34小時(shí)），在“彈丸”式給藥的間期，髓袢局部利尿劑濃度達(dá)不到利尿閾值，而且髓袢還會(huì)出現(xiàn)鈉重吸收“反跳”，即鈉重吸收顯著增強(qiáng)，致成“利尿后鈉潴留”，減低利尿效果。所以現(xiàn)在多主張將袢利尿劑溶解至葡萄糖液中，用輸液泵持續(xù)緩慢泵注，不過(guò)為使髓袢中的利尿劑濃度能較快達(dá)到利尿閾值，泵注前仍應(yīng)給一次負(fù)荷量。以呋塞米為例，首先從小壺一次性滴入2040mg，然后將余量溶于葡萄糖液中以泵輸注，速度約為540mg/h，頭6小時(shí)用量一般不超過(guò)80mg,全日總量不超過(guò)200mg。袢利尿劑的最大用量：利尿劑的劑量-效應(yīng)曲線呈S形，因此存在一個(gè)最大用量，超過(guò)此量不但不能獲得更多利尿效應(yīng)，反可能出現(xiàn)毒性副作用。研究表明，正常人單次靜脈注射呋塞米40mg即能達(dá)到最大排鈉利尿效應(yīng)（在4小時(shí)內(nèi)排鈉200250mmol及排尿34L）。急性失代償性心力衰竭時(shí)，袢利尿劑的劑量-效應(yīng)曲線右移，需要更大藥量才能達(dá)到利尿閾值，產(chǎn)生利尿效果，此時(shí)單次劑量可增至200mg，但不宜再超過(guò)此量。其它袢利尿劑劑量可按等效劑量類推。利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用：現(xiàn)在很提倡袢利尿劑與作用于遠(yuǎn)端腎單位的口服利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，后者包括作用于遠(yuǎn)端腎小管的噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）及其相關(guān)制劑（如美托拉宗），以及作用于皮質(zhì)集合管的保鉀利尿劑（如阿米洛利及螺內(nèi)酯，在腎功能明顯受損時(shí)這類藥要慎用，以免誘發(fā)高鉀血癥）。這是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間地應(yīng)用袢利尿劑，遠(yuǎn)端腎小管及集合管對(duì)鈉離子(Na+)的重吸收會(huì)顯著地代償性增強(qiáng)，導(dǎo)致袢利尿劑效果下降，所以需輔以作用于遠(yuǎn)端腎單位的藥物抑制Na+重吸收，來(lái)明顯增強(qiáng)利尿效果呋塞米（襻利尿劑）v降低腎濃縮、稀釋功能；v利尿作用強(qiáng)大、迅速、短暫，同等排鈉量，其水分清除較大，適用于中重度心衰(HF）?？蓴U(kuò)張靜脈減輕心臟前后負(fù)荷?？蓽p少慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈壓，這一作用常出現(xiàn)在利尿作用之前，速尿可促進(jìn)血管擴(kuò)張劑前列腺素E(PGE)釋放，屬“高限”利尿藥，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，利尿效果隨劑量加大而增強(qiáng)。v腎功不全時(shí)首選。除非腎功嚴(yán)重受損(腎小球?yàn)V過(guò)率Ccr180umol/l或腎小球?yàn)V過(guò)率Ccr(GFR)30ml/min時(shí)利尿效差。嚴(yán)重腎臟不全時(shí)禁用v對(duì)尿酸排泄具有雙向性口服利尿劑的使用注意事項(xiàng)利尿藥是通過(guò)促進(jìn)體內(nèi)的電解質(zhì)和水分的排出，而增加尿量的一大類藥物，用于治療水腫性疾?。ㄈ绺斡不顾?、心力衰竭、腎病綜合征）、高血壓等疾病，其中口服較常用的有氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、吲達(dá)帕胺（壽比山）等。利尿藥的作用部位、作用機(jī)理、效能強(qiáng)弱各不相同，合理使用需根據(jù)每位患者的具體情況個(gè)體化給藥。應(yīng)從小劑量開(kāi)始服用：除治療急癥外，多數(shù)利尿藥首次服用通常從最小有效劑量開(kāi)始，逐步加至治療量，以減少電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)在每天早晨口服：大多數(shù)利尿藥為每天口服一次，應(yīng)當(dāng)安排在早晨口服。一方面由于藥物口服后1-2小時(shí)發(fā)揮療效，6-12小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間約16-18小時(shí)?；颊咴绯糠幒蟀滋炷蛄吭黾臃奖闩判?，夜間藥效消失利于睡眠。另一方面與服用每日一次的降壓藥相同，因人體血壓每天的高峰期在白天，而利尿藥一般都有降壓作用，早晨服藥既利于發(fā)揮降壓療效，又可防止夜間血壓過(guò)低。人在睡眠時(shí)，血液流動(dòng)緩慢，晚上服用利尿劑會(huì)使血黏度增高，容易誘發(fā)心腦血管疾病。另外利尿劑可使夜間小便增多，影響睡眠，所以夜晚不宜服用利尿劑。宜在飯后服用：多數(shù)利尿藥可引起消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等。飯后或進(jìn)食時(shí)服用不僅可減少胃腸道反應(yīng)，還利于提高藥物的生物利用度。長(zhǎng)期服用不宜突然停服：口服利尿藥治療慢性疾病有時(shí)需長(zhǎng)期服用，小劑量的利尿藥與降壓藥合用治療高血壓病也需要長(zhǎng)期口服?；颊咴谕Ｋ帟r(shí)應(yīng)逐漸減量，突然停服不僅可能使疾病“反跳”，還可能引起鈉、氯及水的潴留。長(zhǎng)期服用需調(diào)血鉀：由于利尿藥作用機(jī)理不同，有的為排鉀利尿藥（如氫氯噻嗪），有的為留鉀利尿藥（如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶）?；颊哐涍^(guò)低或過(guò)高，可導(dǎo)致心律失常、肝昏迷等癥。所以長(zhǎng)期服用排鉀利尿藥需適當(dāng)補(bǔ)鉀鹽，如可食用含鉀豐富的食物（如瘦肉、魚(yú)類、海產(chǎn)品、小白菜、黃瓜、謹(jǐn)慎過(guò)敏反應(yīng)：呋塞米、布美他尼和托拉塞米與磺胺藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)磺胺藥過(guò)敏者禁用。腹瀉時(shí)不宜應(yīng)用：包括急性及慢性腹瀉，由于腹瀉會(huì)使體內(nèi)液體丟失、血液濃縮，血黏度增高，而服利尿劑后血液濃縮加重，血黏度會(huì)更高，容易形成血栓，導(dǎo)致腦中風(fēng)、心肌梗死等。代謝性疾病注意利尿劑能干擾糖、脂、尿酸的代謝。糖尿病患者，高脂血癥，肝、腎功能不全和痛風(fēng)病人應(yīng)禁用或慎用橘子、香蕉、桃子等）或口服氯化鉀，也可將排鉀利尿藥和留鉀利尿藥小劑量聯(lián)合用藥不同的利尿劑利尿的原理或者作用的部位不一樣，副作用大同小異。v利尿劑都可以導(dǎo)致血壓下降，脫水，大部分的利尿劑引起低鉀血癥，除了保鉀利尿劑。v低鉀血癥時(shí)鼓勵(lì)病人吃富含鉀的食物。使用利尿劑時(shí)要注意血鉀的情況，低鉀血癥容易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒。v利尿劑一般建議上午服用，不要在晚上睡覺(jué)前服用，以免影響睡眠。v使用利尿劑后要注意觀察尿量預(yù)防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂目前在臨床上所使用的絕大多數(shù)的利尿劑都有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象，這對(duì)于患者恢復(fù)來(lái)說(shuō)是極其不利的。在長(zhǎng)期服用利尿劑的狀況下，可能會(huì)致使患者出現(xiàn)低鉀、低鎂、低鈉、高鈣和低磷血癥等，患者自身體重以及年齡等因素會(huì)對(duì)于這些化學(xué)因素的降低程度以及降低速度產(chǎn)生影響。一般情況下老年女性出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象的幾率更大。低鉀血癥低鉀血癥是噻嗪類利尿劑劑量相關(guān)不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死。如基線血鉀水平3.8mmol/L，推薦與RAAS抑制劑或留鉀利尿劑合用。噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用能減少低鉀血癥的發(fā)生，防止鎂經(jīng)腎臟丟失，部分增強(qiáng)降壓效果。同時(shí)，伴腎功能不全高血壓患者使用保鉀利尿劑需注意高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。低鎂、高鈣血癥使用小劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合留鉀利尿劑可減少尿鎂排出，必要時(shí)