腦卒中的治療進(jìn)展-2.ppt

腦卒中治療進(jìn)展付椿 概述 腦血管病 CVD 是指由于各種血管源性腦病引起的腦功能障礙 腦卒中 stroke 是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件 CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病 多發(fā)病 人類(lèi)疾病三大死亡原因之一 50 70 的存活者遺留嚴(yán)重殘疾 一 CVD分類(lèi) 依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間 依據(jù)病情嚴(yán)重程度 依據(jù)病理性質(zhì) 二 腦的血液供應(yīng) 見(jiàn)后圖 三 腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理腦的能量來(lái)源主要依賴(lài)于糖的有氧代謝 幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備 因此 腦對(duì)缺血 缺O(jiān)2性損害十分敏感 無(wú)論O2分壓明顯下降或血流量明顯減少都會(huì)出現(xiàn)腦的嚴(yán)重?fù)p害 頸內(nèi)A 前循環(huán) 腦A系統(tǒng)椎 基底A 后循環(huán) 眼A脈絡(luò)膜前A后交通A皮層支頸內(nèi)A大腦前A 前循環(huán) 深穿支供應(yīng)眼 大腦半球前3 5皮層支大腦中A深穿支 脊髓前A椎A(chǔ)脊髓后A延髓A小腦后下A皮層支椎 基底A大腦后A深穿支 后循環(huán) 脈絡(luò)膜后A基底A小腦前下A小腦上A供應(yīng)半球后2 5內(nèi)聽(tīng)A丘腦 腦干 小腦腦橋支 四 腦卒中病因 1 血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化最常見(jiàn) 2 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變心功能障礙 心律失常等 3 血液成份和血液流變學(xué)改變 高粘血癥 凝血異常 血液病等 4 其他各種栓子 腦血管痙攣 外傷等 五 腦卒中危險(xiǎn)因素1 高血壓最重要獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 無(wú)論收縮壓還是舒張壓 與卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān) 2 心臟病 肯定的危險(xiǎn)因素 3 糖尿病 重要危險(xiǎn)因素 4 TIA和腦卒中史 5 吸咽及飲酒 少量飲酒可能對(duì)預(yù)防卒中有益 6 血脂異常 膽固醇下降增加腦出血風(fēng)險(xiǎn) 7 高同型半胱氨酸血癥動(dòng)脈粥樣硬化 缺血性卒中 TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 葉酸 VB12可治療 8 其他活動(dòng)少 飲食 肥胖 口服避孕藥 外源性雌激素?cái)z入等 以上為可干預(yù)危險(xiǎn)因素 不可干預(yù)危險(xiǎn)因素 高齡 性別 種族 卒中家族史 短暫性腦缺血發(fā)作 transientischemicattack TIA 概念 是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)性 短暫性 可逆性神經(jīng)功能障礙 發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘 通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù) 超過(guò)2小時(shí)常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)或CT及MRI顯示腦組織缺血征象 傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限為24h內(nèi)恢復(fù) TIA是公認(rèn)的缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào) 病因及發(fā)病機(jī)制 病因不完全清楚 微栓子學(xué)說(shuō) 腦血管痙攣 血液成份 血流動(dòng)力學(xué)改變 血管炎 頸椎病 椎A(chǔ)受壓 臨床表現(xiàn) 中老年 男 女發(fā)病突然 很快出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀及體征數(shù)分鐘達(dá)高峰 持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘 不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作 每次發(fā)作癥狀相似 一 頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA1 常見(jiàn)癥狀 對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱 2 特征性癥狀 眼動(dòng)脈交叉癱 病變側(cè)單眼 過(guò)性黑朦 對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙 和Hornec征交叉癱 半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥 Broca Wernicke及傳導(dǎo)性失語(yǔ) 二 椎 基底A系統(tǒng)TIA1 常見(jiàn)癥狀 眩暈 平衡障礙 大多不伴有耳鳴 少數(shù)伴耳鳴 內(nèi)聽(tīng)A缺血 2 特征性癥狀 跌倒發(fā)作 下肢突然失去張力而跌倒 無(wú)意識(shí)障礙 很快站立 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血 短暫性全面性遺忘癥 短時(shí)記憶力喪失伴定向力障礙 病人有自知力 雙眼視力障礙 皮質(zhì)盲 輔助檢查 EEG CT MRI大多正常 DWI及PET可見(jiàn)片狀缺血區(qū) DSA可見(jiàn)A粥樣硬化斑塊 狹窄 診斷 鑒別診斷 1 診斷就診時(shí)癥狀已過(guò) 主要靠病史 確定病因十分重要 2 鑒別診斷 1 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 RIND 24h 3周 2 局限性癲癇 局限性抽搐或感覺(jué)障礙 腦電圖異常 CT MRI可能發(fā)現(xiàn)局限病灶 3 美尼爾氏病 24h 常伴耳鳴 耳阻塞感 聽(tīng)力減退 無(wú)N系統(tǒng)定位征 4 阿 斯綜合征 嚴(yán)重心律失常 因陣發(fā)性全腦供血不足 頭昏 暈倒及意識(shí)障礙 但無(wú)N定位征 心電圖 超聲心功圖異常 治療 一 病因治療 最根本的治療 減少或控制TIA發(fā)作 以防發(fā)展為腦梗死 二 藥物治療 預(yù)防進(jìn)展或復(fù)發(fā) 防治TIA后再灌注損傷 保護(hù)腦組織 1 抗血小板聚集藥 阿斯匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 2 抗凝藥物 用于心源性栓子引起的TIA 頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA 肝素 低分子肝素 華法令 3 血管擴(kuò)張藥 擴(kuò)容藥物 4 近期頻繁發(fā)作的TIA可用尿激酶 UK 高纖維蛋白血癥可選用降纖藥 巴曲酶 蚓激酶等 5 腦保護(hù)治療 鈣離子拮抗劑等 三 手術(shù)治療中一重度血管狹窄50 99 可行頸A內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療 預(yù)后 未經(jīng)治療或治療無(wú)效 3個(gè)1 3 腦血栓形成 cerebralthrombosis CT 概念 CT指腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚 管腔狹窄閉塞和血栓形成 引起腦局部血流減少或供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 腦梗死 cerebralinfraction 是缺血性卒中 ischemicstroke 的總稱(chēng) 包括腦血栓形成 腔隙性梗死和腦栓塞 病因及發(fā)病機(jī)制 1 動(dòng)脈粥樣硬化 基本病因 常伴高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果 糖尿病和血脂異常加速動(dòng)脈粥樣硬化 各種A炎 血液病 腦淀粉樣血管病 MoYamoYa病 肌纖維發(fā)育不良等 2 血管痙攣 抗磷脂抗體綜合征 蛋白C及蛋白S異常 抗凝血酶 缺乏 纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)高凝狀態(tài)等 3 病因未明 病理及病理生理 1 病理4 5發(fā)生于頸內(nèi)A系統(tǒng) 1 5發(fā)生在椎 基底A系統(tǒng) 閉塞的血管依次為頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大前前A及椎 基底A 病理分期 1 超早期 1 6h 腦組織變化不明顯 2 急性期 6 24h 明顯缺血改變 3 壞死期 24 48h 4 軟化期 3d 3w 5 恢復(fù)期 3 4w后 2 病理生理 中心壞死區(qū)及周邊缺血半暗帶 損傷可逆轉(zhuǎn) 保護(hù)半暗帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵 腦血流的再通超過(guò)了再灌注時(shí)間窗 是一個(gè)有效時(shí)間 的時(shí)限 腦損傷可繼續(xù)加重 再灌注損傷 缺血半暗帶和再灌注損傷的提出 更新了急性腦梗死的臨床治療觀念 即超早期溶栓治療是搶救缺血半暗帶的關(guān)鍵 減輕再灌注損傷核心是積極采取腦保護(hù)措施 超早期治療時(shí)間窗為6h 臨床類(lèi)型 1 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為 1 完全性卒中 completestroke N功能損傷較重 較完全 常于數(shù)小時(shí)內(nèi) 24h 3周 2 依據(jù)臨床表現(xiàn) 特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查分為 1 大面積腦梗死 主干或皮質(zhì)支的完全性卒中 癥狀重 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重 2 分水嶺腦梗死 cerbralwatershedinfarction CWSI 相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺局部缺血 多由血流動(dòng)力學(xué)障礙所致 3 出血性梗死 hemorrhagicinfarct 常繼發(fā)于大面積腦梗死后 A壞死血液漏出或繼發(fā)出血 4 多發(fā)性腦梗死 multipleinfarct 兩個(gè)或兩個(gè)以上供血系統(tǒng)血管閉塞引起 常為多次發(fā)作所致 臨床表現(xiàn) 1 一般特點(diǎn) 中老年 常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病 部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀 發(fā)病急 病后10h或1 2d達(dá)高峰 多數(shù)意識(shí)清醒 沒(méi)有頭痛 2 臨床綜合征 1 頸內(nèi)A閉塞綜合征 病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑朦 Horner氏征 對(duì)側(cè)三偏征 主側(cè)半球 失語(yǔ) 非主側(cè)半球 體像障礙 頸A搏動(dòng)減弱 眼或頸部血管雜音 2 大腦中A閉塞綜合征 主干閉塞 三偏征 失語(yǔ) 體象障礙 深穿支閉塞 三偏征 失語(yǔ)上部分支 對(duì)側(cè)面及上肢輕輕癱及感覺(jué)障礙 下肢不受累 Broca失語(yǔ) 皮層支閉塞下部分支 對(duì)側(cè)同向偏盲 無(wú)偏癱Wernicke失語(yǔ) 3 大腦前A閉塞綜合征 主干閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 下肢癱 小便障礙 精神障礙 強(qiáng)握及吸吮反射 優(yōu)勢(shì)半球 Broca失語(yǔ) 上肢失用 皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺(jué)障礙 對(duì)側(cè)肢體短暫性感覺(jué)障礙 強(qiáng)握反射及精神障礙 深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 上肢近端輕癱 4 大腦后A閉塞綜合征 主干閉塞 對(duì)側(cè)同向偏盲 雙側(cè)閉塞 皮質(zhì)盲 丘腦綜合征 優(yōu)勢(shì)半球 命名性失語(yǔ) 失讀 深穿支閉塞 丘腦綜合征 紅核丘腦綜合征 5 椎 基底A閉塞綜合征 主干閉塞 顱N損害 錐體束征 小腦癥狀 高熱 昏迷 肺水腫 消化道出血 常因病情重死亡 中腦支閉塞 Weber綜合征 動(dòng)眼N交叉癱 Benedit綜合征 同側(cè)動(dòng)眼N癱 對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng) 橋腦支閉塞 Millard Gubler綜合征 外展反面N交叉癱 Foville綜合征 同側(cè)凝視麻痹和周?chē)悦姘c 對(duì)側(cè)偏癱 基底A類(lèi)綜合征 神經(jīng)眼征 意識(shí)障礙 對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲 嚴(yán)重記憶障礙 中老年人突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù) 無(wú)明顯運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)障礙 但有瞳孔改變 動(dòng)眼N麻痹 垂直注視障礙 應(yīng)想到該綜合征 如有皮質(zhì)盲成偏盲 記憶障礙更支持CT及MRI見(jiàn)雙側(cè)丘腦 枕葉 顳葉和中腦病灶可確診 6 小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱(chēng)延髓背外側(cè)綜合征 wallenberg 是腦干梗死最常見(jiàn)類(lèi)型 眩暈 惡心 嘔吐 眼球震顫 前庭N核 交叉性感覺(jué)障礙 同側(cè)三叉脊束核對(duì)側(cè)脊丘束 同側(cè)Horner征 交于下行纖維 吞咽困難和聲嘶 舌咽 迷走N 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) 繩狀體或小腦 7 小腦梗死 小腦上 前下 后下A閉塞 眩暈 惡心 嘔吐 眼震 共濟(jì)失調(diào) 輔助檢查 頭顱CT MRI DSA TCD CSF等 診斷及鑒別診斷 1 診斷 中老年高血壓動(dòng)脈硬化患者 突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀及體征 并可用某一血管綜合征解釋 可能 CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶 確診 認(rèn)真查找病因及危險(xiǎn)因素 2 鑒別診斷 腦出血 腦栓塞 腦腫瘤 腦出血鑒別中 起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義 CT MRI可確診 見(jiàn)表8 2 治療 急性卒中和TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥 時(shí)間就是生命 時(shí)間就是腦 由于應(yīng)用溶栓藥 抗血小板藥 抗凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效 臨床早期診斷和超早期治療非常重要 1 急性期治療原則 超早期治療 強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗 針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療 個(gè)體化原則 整體化觀念 心 其他臟器 并發(fā)癥等 對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù) 2 治療方法 1 對(duì)癥治療 控制血壓 控制感染 控制血糖 控制腦水腫 控制癲癇 預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成 心電監(jiān)護(hù) 預(yù)防心律失常和猝死 血壓升高不需緊急處理病后24 48小時(shí)收縮壓大于220mmHg 舒張壓大于120mmHg可用降壓藥血壓過(guò)高 舒張壓大于140mmHg 可用硝普鈉 維持血壓在170 180 95 100mmHg 發(fā)病后48小時(shí) 5天為腦水腫高峰期 可用甘露醇 速尿 白蛋白等積極防止感染 2 超早期浴栓治療 靜脈溶栓法 藥物 UK rt PA 病人接受治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進(jìn)行 掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥 并發(fā)癥 適應(yīng)征中最重要的是時(shí)間窗 6h 動(dòng)脈溶栓 3 腦保護(hù)治療 4 抗凝治療 肝素 低分子肝素 華法令 一般用于進(jìn)展性卒中 溶栓后再閉塞 注意出血 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間 5 降纖治療 降解血中纖維蛋白原 增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成 藥物 巴曲酶 降纖酶 蚓激酶等 6 抗血小板治療 可降低發(fā)病在48h內(nèi)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率 藥物 阿期區(qū)林 噻氯匹定 氯吡格雷 7 卒中單元 strokeunit SU 中 重度病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療 8 急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑 不宜使用細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑腦活素等 9 外科治療 行骨窗開(kāi)顱減壓術(shù) 10 康復(fù)治療 早期進(jìn)行 個(gè)體化原則 11 預(yù)防性治療 對(duì)有明確卒中危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)盡早進(jìn)行 抗血小板治療 腦栓塞 cerebralembolism 概念 指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈 使血管腔急性閉塞 引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙 病因及病理 1 病因 心源性 占腦栓塞的60 75 常見(jiàn)病因?yàn)槁孕姆坷w顫 栓子主要來(lái)源是風(fēng)濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物 心肌梗死 二尖瓣脫垂 心臟導(dǎo)管等 非心源性 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落 肺靜脈血栓 脂肪栓 氣栓 高凝狀態(tài) 癌栓等 來(lái)源不明 1 32 病理 略 臨床表現(xiàn) 青壯年多見(jiàn)高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)是 活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無(wú)先兆 起病瞬間即達(dá)到高峰 多呈完全性卒中 起病時(shí)發(fā)生癲癇發(fā)作較常見(jiàn) 大多意識(shí)清醒 主干閉塞或椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞可發(fā)生意識(shí)障礙 神經(jīng)功能障礙與閉塞動(dòng)脈供血區(qū)功能相對(duì)應(yīng) 參考腦血栓 可發(fā)現(xiàn)栓子來(lái)源的原發(fā)病 輔助檢查 頭顱CT MRI合并出血性梗死高度支持 DSA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄或閉塞 心電圖應(yīng)作為常規(guī)檢查 確定心肌梗死 風(fēng)心病 心律失常的證據(jù) 腦栓塞作為心肌梗死首發(fā)癥狀并不少見(jiàn) 更須注意無(wú)癥狀性心肌梗死 超聲心動(dòng)圖證實(shí)心源性栓子 頸動(dòng)脈超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄及斑塊 診斷及鑒別診斷 1 診斷 根據(jù)驟然起病 出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀及體征 可伴發(fā)癲癇發(fā)作 數(shù)秒至數(shù)分達(dá)高峰 有栓子來(lái)源 可作出臨床診斷 CT MRI可確定栓塞部位 數(shù)目及伴發(fā)出血 2 鑒別診斷 腦血栓 腦出血 治療 1 一般治療與腦血栓形成相同 心源性腦栓塞發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可用血管擴(kuò)張劑罌粟堿 麥全冬定或煙酸占替諾 2 抗凝治療 對(duì)有房顫或有再栓塞風(fēng)險(xiǎn)的心源性病因病人可用肝素 最近證據(jù)表明 抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少給最終轉(zhuǎn)歸帶來(lái)不良影響 3 氣栓的處理 頭低 左側(cè)臥位 如為減壓病盡快高壓氧治療 脂肪栓可用擴(kuò)容劑 血管擴(kuò)張劑 感染性栓塞用足量抗生素 腦出血 intracerebralhemorrhage ICH 概念 指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 病因及發(fā)病機(jī)制 1 病因 高血壓最常見(jiàn)病因 其他 腦動(dòng)脈粥樣硬化 血液病 腦淀粉樣血管病 動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 腦動(dòng)脈炎 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤等 2 發(fā)病機(jī)制 長(zhǎng)期高血壓致使血管壁發(fā)生微小動(dòng)脈瘤或透明樣變性是出血的原因 急性高血壓也可引起出血 豆紋動(dòng)脈呈直角分出 出血好發(fā)部位 稱(chēng)為出血?jiǎng)用} 出血通常在30分鐘內(nèi)停止 為穩(wěn)定型 活動(dòng)型在24h內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴(kuò)大 復(fù)發(fā)性出血常見(jiàn)于血液病 腦淀粉樣血管病 腫瘤 竇靜脈閉塞性疾病等 臨床表現(xiàn) 1 中老年人多見(jiàn) 冬春寒冷季節(jié)多 常有高血壓病史 通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病 癥狀數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)高峰 50 出現(xiàn)頭痛 嘔吐 重者意識(shí)障礙 二便障礙 臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異 2 常見(jiàn)臨床類(lèi)型及特點(diǎn)表8 3高血壓腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見(jiàn)正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見(jiàn)不常見(jiàn)丘腦常見(jiàn)小光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺(jué)障礙可短暫出現(xiàn)不常見(jiàn)腦葉少見(jiàn)正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙常見(jiàn)常見(jiàn)橋腦早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無(wú)無(wú)小腦延遲出現(xiàn)小 光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無(wú)無(wú) 輔助檢查 1 CT 疑診ICH時(shí)首選檢查2 MRI 急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT 對(duì)腦干優(yōu)于CT 可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死 較CT易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形 血管瘤及腫瘤等出血原因 3 DSA 懷疑腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸型 Moyamoya病 血管炎 尤其是血壓正常的年輕患者 4 CSF 血性 診斷及鑒別診斷 1 診斷 中老年高血壓患者 在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)N定位征 頭痛 嘔吐 意識(shí)障礙 可能CT確診 2 鑒別診斷 腦梗死 見(jiàn)前 治療 1 內(nèi)科治療 安靜休息 嚴(yán)密觀察生產(chǎn)征 瞳孔 意識(shí) 保持呼吸道通暢 水電解質(zhì) 酸堿平衡 每日輸液量按尿量 500ml計(jì)算 1 控制血壓腦出血后BP升高是對(duì)ICP增高為保持正常的腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng) 應(yīng)用降壓藥有爭(zhēng)議 BP 180 105mmHg 降壓 BP下降 升壓 2 控制血管源性腦水腫 48h達(dá)高峰 3 5d后逐漸消退 顱內(nèi)壓 導(dǎo)致腦疝是ICH主要死因 因此 降低顱內(nèi)壓是急性期治療的重要環(huán)節(jié) 脫水劑 甘露醇 復(fù)方甘油 速尿 白蛋白 3 一般無(wú)須用止血藥 4 防治并發(fā)癥 感染 應(yīng)激性潰瘍 抗利尿激素分泌異常綜合征 稀釋性低鈉血癥 腦耗鹽綜合征 癲癇發(fā)作 中樞性高熱 下肢深靜脈血栓形成 2 外科治療 3 康復(fù)治療 珠網(wǎng)膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 概念 指多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病 血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 均原發(fā)性SAH 腦實(shí)質(zhì)或腦室出血 外傷性硬膜下或硬膜外出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH 病因及發(fā)病機(jī)制 1 病因 粟粒樣動(dòng)脈瘤 最常見(jiàn)75 動(dòng)靜脈畸形 占第二位10 多見(jiàn)于青年人 梭形動(dòng)脈瘤 高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化所致 老年人常見(jiàn) Moyamoya病 占兒童SAH的20 其他 顱內(nèi)腫瘤 霉菌性動(dòng)脈瘤 垂體卒中 腦血管炎 血液病 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓等 10 原因不明 2 發(fā)病機(jī)制 略 病理及病理生理 略 臨床表現(xiàn) 1 粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于40 60歲 動(dòng)靜脈畸形10 40歲發(fā)病 動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛 新發(fā)生頭痛最有臨床意義 病人描述為 一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重頭痛 1 3患者病前可出現(xiàn)前驅(qū) 信號(hào)性或警告性 出血 動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重 2 常在劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后突然出現(xiàn)爆裂樣頭痛 惡心 嘔吐 腦膜刺激征 常伴有短暫意識(shí)障礙 項(xiàng)背痛或下肢痛 血性Csf 輕者可無(wú)明顯癥狀及體征 重者很快死亡 有時(shí)腦膜刺激征是唯一臨床表現(xiàn) 視網(wǎng)膜出血 視乳頭水腫 玻璃體膜下片狀出血有診斷特異性 也可出現(xiàn)局灶征及精神癥狀 3 老年人臨床表現(xiàn)不典型 頭痛 腦膜刺激征不明顯 而意識(shí)障礙 精神障礙 腦實(shí)質(zhì)損害較重 4 誘因 發(fā)病前多有明顯誘因 劇烈運(yùn)動(dòng) 勞累 激動(dòng) 用力 排便 咳嗽 飲酒等 少數(shù)在安靜 睡眠中發(fā)生 5 常見(jiàn)并發(fā)癥 1 再出血 致命的并發(fā)癥 多在病情穩(wěn)定情況下突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛 惡心 嘔吐 抽搐 昏迷 去大腦強(qiáng)直 腦膜刺激征加重 CSF檢查再次呈鮮紅色 20 的患者病后10 14d發(fā)生再出血 2 腦血管痙攣 是死亡和致殘的重要因素 病后10 14d是遲發(fā)性血管痙攣的高峰期 經(jīng)顱多普勒 TCD 或DS