門脈高壓癥病人的護理醫(yī)學.ppt

王芳昭 二十一章門靜脈高壓癥病人的護理 概述 因門 血流受阻 血液淤滯 引起門V系統(tǒng)壓力增高的臨床綜合征稱門靜脈高壓癥 正常門V壓力為13 24cmH2O 當壓力 30cmH2O時出現(xiàn) 充血性脾腫大 脾功能亢進 腹水 食道胃底 曲張等典型臨床表現(xiàn) 解剖生理 門 屬支 脾 占門V血流20 40 腸系膜上 腸系膜下 門 無 瓣 兩端均為毛細血管 與體 有四個交通支即 胃底食道下段 最主要為胃冠狀 與奇 吻合 肛管直腸下端交通支 直腸上 與直腸下 和肛 吻合 前腹壁交通支 臍旁 與腹壁上下 腹膜后交通支 腸系膜上 下 與下腔 脾 腸系膜上 腸系膜下 門 無 瓣兩端均為毛細血管與體 有四個交通支 胃底食道下段 肛管直腸下端交通支 前腹壁交通 腹膜后交通支 病因 肝前型 門 主干或脾 受阻 肝內型 約占95 竇前 竇型 竇后型主要為肝硬變 肝炎后 血吸蟲 膽汁性 肝后型 肝靜脈流出道的阻塞肝 或下腔 受阻 肝硬變致門 高壓的機理 病理生理 脾大靜脈交通支擴張 上消化道急性大出血誘因 酸性胃液反流進食粗糙食物腹內壓增高進食刺激性較強的食物腹水 門靜脈毛細血管床濾過壓增加肝功能減退 血漿膠體滲透壓下降水鈉潴留腎的因素 一 脾大 脾亢 全血細胞 二 嘔血 便血 易致休克和肝昏迷 三 腹水 四 其他 黃疸 蜘蛛痣 肝掌 腹壁 怒張 內痔 臨床表現(xiàn) 血象 全血細胞 出凝血時間和凝血酶原時間延長 肝功能檢查 線 食道吞鋇示 食道下端 胃底 曲張 纖維胃鏡所見 慎用 超 有無肝硬變 膽石 腹水 脾大 門 擴張 1cm即可診斷 MRI 門V及其屬支擴張 7 纖維腹腔鏡 可見網(wǎng)膜血管增多 擴張 充盈 脾腫大 肝表面有淋巴液滲漏 8 血管測壓 術中 食管曲張V 經皮肝穿門V 臍靜脈插管測壓 輔助檢查 診斷要點 一 肝硬化病史 二 癥狀和體征脾腫大 脾功能亢進 上消化道出血 腹水 三 實驗室檢查全血細胞減少 A G倒置 治療原則 控制上消化道大出血 改善脾功能亢進 糾正頑固性腹水 一 食道胃底V破裂大出血治療 一 非手術治療 1 絕對臥床 輸血 補液 防止誤吸2 應用血管加壓素 垂體后葉素 三甘氨酰賴氨酸加壓素 B腎上腺受體阻斷劑 vitK1 6 氨基己酸等止血劑 3 經纖維內鏡注硬化劑4 三腔二囊管壓迫5 介入放射治療 置入支架建立門體分流通道 處理原則 處理原則 二 手術治療 1 手術適應癥 病員一般情況好 50歲以內 無休克 無黃疸 無腹水 無腦病 肝功能好 白蛋白 30g膽紅質 1 umol L2 常用術式 門 奇V斷流術門靜脈分流術脾切除術腹水內引流術肝移植 門 奇V斷流術門靜脈分流術 肝移植術 處理原則 二 脾腫大 脾功能亢進治療 脾切除 賁門周圍血管離斷術 三 腹水治療 1 肝移植 最有效方法 2 腹腔 靜脈轉流術 硅膠管 皮下 頸內V 護理評估 一 術前評估1 健康史有無肝硬化 血吸蟲及大量飲酒史 2 身體狀況 有無腹水 脾腫大 肝性腦病的征象 有無黃疸 肝掌 蜘蛛痣及有無嘔血或黑便 輔助檢查 3 心理和支持社會狀況 護理評估 二 術后評估1 手術情況 麻醉 手術 術中出血 輸血 輸液情況 2 生命體征 有無出血和肝性腦病的征象 3 體液平衡情況 24小時輸入液量與胃腸減壓引流液 腹腔引流液和尿量 4 胃腸減壓管 腹腔引流管是否通暢 引流液的顏色 性狀和量有何變化 護理診斷 問題 護理目標 一 恐懼病人恐懼心理緩解 情緒穩(wěn)定 二 體液不足體液平衡能得到維持 三 潛在并發(fā)癥及時預防肝性腦病等并發(fā)癥 四 體液過多 腹水 病人的體液過多得到改善 五 知識缺乏正確描述預防再出血的有關知識 護理措施 一 心理護理 消除恐懼 焦慮 穩(wěn)定其情緒 使之配合治療和護理 二 控制出血 維持體液平衡1 恢復血容量 糾正電解質紊亂 建立靜脈通路 輸血 補液 2 止血劑的應用與護理 冰鹽水加血管收縮劑胃內灌洗 靜脈用止血劑 及時清除嘔吐物等 護理措施 3 嚴密觀察生命體征和出血情況4 三腔管的護理 1 插管前準備 解說 檢查三腔管 用物準備 2 插管方法 表麻 涂潤滑油 插管 囑吞咽 深60 65cm 充胃囊150 200ml 外拉 牽引500g 等滲鹽水洗胃 充食道囊100 150ml 3 置管后護理 頭側偏 觀察呼吸 口鼻腔護理 調整牽引 12小時放氣30分鐘 記錄胃液 觀察效果 拔管 三腔二囊管止血法 護理措施 5 急診手術準備 各項檢查 備皮 備血等 三 并發(fā)癥的預防和護理1 預防和控制出血 1 術前 輸全血 應用止血劑和凝血因子 盡量避免插胃管 以免發(fā)生出血 2 術后 嚴密觀察生命體征 注意傷口 引流管和上消化道出血情況 有出血者應及時處理 行分流術者應取平臥和低斜坡臥位 一周內禁下床活動 以免誘發(fā)出血 護理措施 2 保護肝功能 預防肝性腦病術后易誘發(fā)肝性腦病 若發(fā)現(xiàn)病人有神志淡漠 嗜睡 譫妄 應測定血氨濃度 對癥使用谷氨酸鉀 谷氨酸鈉等降低血氨水平 限制蛋白質的攝入 減少血氨的產生 忌用肥皂水灌腸 減少血氨的吸收 3 預防和控制感染提高病人抵抗力 手術及各項治療應注意無菌操作 預防性應用抗菌素 護理措施 4 預防和處理靜脈血栓形成 脾切除后血小板迅速增高 有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險 術后2周內每日或隔日復查一次血小板 若超1000 109 L 應抗凝治療 必要時脾切除術 同時禁用維生素K和其他止血藥物 以防血栓形成 護理措施 四 控制和減少腹水形成1 注意休息 抬高患肢減輕水腫 2 限制液體和鈉的攝入 每日鈉攝人量限制在500 800mg 氯化鈉1 2 2 0日 內 進液量約為1000ml 少食含鈉高的食物 3 測量腹圍和體重每天測腹圍一次 每周測體重一次 4 使用利尿劑 護理措施 五 提供預防上消化道出血的知識1 合理休息與活動 2 忌食粗糙和過熱食物 禁煙 酒 3 避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽 打噴嚏 便秘 用力排便等 以免引起腹內壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血 六 若分流術取自體靜脈者 應觀察局部有無靜脈回流障礙 評價 一 病人情緒是否穩(wěn)定 能否積極配合治療和護理 二 體液能否維持平衡 是否攝入足夠的液體 生命體征是否穩(wěn)定 有無脫水征 是否保持尿量 30m1 h 三 病人有否發(fā)生上消化道大出血 肝性腦病或靜脈血栓形成等并發(fā)癥 若發(fā)生 能否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理 四 腹水程度有無減輕 腹水引起的身體不適有無減輕 腹圍是否縮小 五 病人能否正確描述預防再出血的有關知識 健康教育 一 禁煙 酒 少喝咖啡 濃茶 避免粗糙 干硬 過熱 辛辣食物 以免損傷食管和胃粘膜 誘發(fā)出血 二 向病人說明休息 飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關系 避免勞累和較重的體力活動 三 避免引起腹內壓增高的因素 如打噴嚏 用力大便 提舉重物等 以免引起靜脈破裂出血 四 保持心情舒暢 避免情緒波動誘發(fā)出血 按醫(yī)囑服用保肝藥物 定期復查肝功能 五 注意自我保護 用軟牙刷刷牙 避免牙齦出血 防外傷 六 定時復查 小結 門V血流受阻 壓力增高稱門V高壓癥 臨床主表現(xiàn)為脾大脾亢 上消化道出血 腹水 易發(fā)生休克和肝昏迷 目前主要治療目的是降低門V壓力 控制上消化道出血 常用方法是三腔管壓迫 斷流術 分流術和脾切除術 此外 嚴