骨折血氣胸護理.doc

2護理診斷（1）低效性呼吸形態(tài)：與血氣胸相關。（2）清理呼吸道無效：與傷口疼痛，不敢咳嗽相關。（3）體液不足：與血胸、胸腔引流相關。（4）疼痛：與肋骨、骨盆、骨折及引流管刺激相關。（5）焦慮：與陌生環(huán)境、高原氣候條件相對較差相關。3護理觀察與一般護理3.1病情觀察注意觀察神志、呼吸、血壓、血氧飽和度、瞳孔、面色的變化。出現(xiàn)下列征象做好搶救準備：脈搏增快，血壓下降，血氧飽和度迅速下降。血紅蛋白、紅細胞計數(shù)持續(xù)降低。胸穿抽出不凝血。胸腔閉式引流量200 ml/h。3.2保持呼吸道通暢根據(jù)血氧飽和度調節(jié)氧流量，使血氧飽和度95%以上。血壓平穩(wěn)后取3045半臥位，指導患者深呼吸、咳嗽，每日予定時翻身拍背，痰液黏稠不易咳出時給予超聲霧化吸入，以防墜積性肺炎。3.3胸腔閉式引流護理3.3.1加強引流管的管理，保持胸腔引流通暢，保證有效引流觀察引流管水柱的波動幅度為26 cm，若水柱波動不明顯，可擠壓引流管。避免胸腔產(chǎn)生一過性負壓，使水柱大幅度上升。3.3.2勤聽雙肺呼吸音，評估肺膨脹情況觀察引流瓶內(nèi)有無氣體溢出引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每日更換，嚴格無菌操作。水封瓶液面要低于胸 腔出血平面4565 cm,引流管下口浸入液面下23 cm，皮膚切口處每日用碘伏棉球消毒后用無菌紗布覆蓋，并注意觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液。翻身、搬運過程中用2副止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫 落。3.3.3觀察引流物的性狀、顏色、量及引流速度以掌握病情的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。胸腔積血500 ml為小量血胸。積血量5001500 ml為中量血胸。積血量超過1500 ml為大量血胸。引流量50 ml/24 h、X線示肺膨脹良好、無發(fā)熱、呼吸困難等征象可拔管。3.4呼吸機的應用根據(jù)病情的需要選擇,通氣的模式調節(jié)各通氣參數(shù),具體數(shù)據(jù)應根據(jù)患者的年齡、體重、基本病情和機體的代謝率等估計, 并水隨病情變化和監(jiān)測結果不斷調整。氣量的調節(jié):812 ml/kg。呼吸頻率的調節(jié):成人1218次/min;兒童1825次/min。呼吸比:11.52。呼吸的濃度一般以40%為宜,定容型呼吸機 放在高于維持潮氣量所需壓力0.98 kPa左右,呼吸氣末正壓:0.51.5 kPa。自主呼吸恢復神志清楚咳嗽吞咽反射存在;肺部感染控制,痰量明顯減少;血氣分析正常;吸氣壓達-2 kPa方可撤機。3.5疼痛的護理保持舒適體位，教會患者咳嗽和活動時用枕頭或手輕壓引流管處和傷口，以減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。3.6康復指導與心理護理3.6.1康復指導指導患者正確的頭正、肩平、腰直姿勢，注意加強患側上肢功能鍛煉，如抬高、拿物等。指導患者出院后多做深呼吸運動，注意飲食調節(jié)，保持良好心態(tài)，保證充分休息和睡眠，以促進康復。3.6.2心理護理患者心情緊張，護士應主動與病人交流，簡單介紹治療方案、注意事項、預后等，給病人以安慰和支持，及時消除病人的心理障礙，使病人心理調節(jié)到最佳狀態(tài)，積極配合治療與護理。4討論胸部肋骨骨折往往是由車禍、工傷事故等造成，是胸部創(chuàng)傷中最常見，而其合并血、氣胸的發(fā)生率高達75%，后果較嚴重，如觀察搶救不及 時，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。多根多處肋骨骨折時前后端失去支持，局部胸壁塌陷、軟化，嚴重時影響呼吸功能產(chǎn)生反常呼吸，同時病人創(chuàng)傷、疼 痛，懼怕深呼吸，限制了呼吸運動的幅度且常伴有不同程度的肺損傷，甚至血、氣胸，使有效的呼吸容量減少，導致肺功能下降而出現(xiàn)了呼吸功能不全或呼吸衰竭。 肋骨骨折合并血氣胸的病人病情危重，復雜多變，特別是高原地區(qū)，護理上應具有高度的責任心，敏銳的觀察能力，熟練的搶救技術，仔細觀察病情變化，及時發(fā) 現(xiàn)，及時處理就能防止病情惡化，使患者能康復出院。肋骨骨折是胸外科最常見的一種損傷?？蔀閱胃⒍喔騿翁?、多處骨折?？纱虃啬け趯雍头谓M織而出現(xiàn)氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥1。臨床護理煩瑣，工作難度較大?，F(xiàn)將30例肋骨骨折合并血氣胸的護理體會總結如下：1臨床資料本組30例，男21例，女9例，年齡最大64歲，最小16例，平均36歲。致傷原因：車禍16例，砸傷8例，墜落傷4例，摔傷3例。骨折類型：單根 10例，多根單處6例，多根多處14例。閉合性損傷24例，開放性6例。該30例均合并有血氣胸，其中2例有嚴重皮下氣腫。6例出現(xiàn)反常呼吸。2急救及處理原則肋骨骨折合并血 氣胸的病人病情危急，急救及處理是迅速恢復胸膜腔的密閉性和負壓狀態(tài)，首先抽出氣體或行胸腔閉式引流，對于胸部有開放性傷口，應用無菌紗布或消毒凡士林紗 布在病人呼氣終末時堵住傷口，并用繃帶包扎或上好胸帶固定，防止漏氣。有出血性休克者應立即開放靜脈快速輸血輸液，同時止痛、給氧等。3護理要點3.1密切觀察病情變化，加強病房巡視，熟悉病情，了解受傷的部位、范圍、性質及肺功能情況，經(jīng)常聽診肺部呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。3.2對肋骨骨折及伴有血氣胸的病人，在呼吸運動時胸壁疼痛，常不敢深呼吸，半臥位有利于膈肌運動，利于呼吸，對咳嗽、排痰或氣胸的排氣引流等均有好處。3.3要經(jīng)常協(xié)助和鼓勵病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通暢，防止發(fā)生肺不張及肺部感染。對分泌物多而不易咯出的病人，應定時給予蒸氣吸入或霧化吸入，并可在吸入液中加入少量激素和抗生素等。如果上述方法效果不佳，可采用鼻導管氣管內(nèi)吸痰或氣管切開。3.4對病情危重，排痰無力已行氣管切開的病人，應設責任制專人護理，按氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行。吸痰時要嚴格無菌操作，防止肺部感染。并定時翻身，按摩骨突處，防止褥瘡發(fā)生。3.5胸腔閉式引流術后護理行胸腔式引流術，一方面有利于引流，另一方面也利于病人呼吸，其裝置主要利用胸腔內(nèi)壓力增高使氣體或液體排出。幫助病人翻 身時要注意保持引流管的通暢，防止受壓、扭曲、滑脫及阻塞，及時觀察引流物的性質、量及顏色，水柱波動情況，引流過程中如有鮮紅色血液流出，每小時超過 100ml時，應警惕胸腔內(nèi)有活動性出血，以免引起失血性休克或因插管時誤傷肋間動脈。氣胸病人若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時冒氣明顯增多，而患者呼吸困 難仍未緩解，應注意有無支氣管斷裂或較深的肺挫裂傷。本組有3例因觀察后及時發(fā)現(xiàn)，行開胸探查后確診，2例為繼發(fā)性出血，1例為支氣管及肺挫裂傷。3.5.1預防感染插管引流極易繼發(fā)感染，故更換水封瓶或引流管時，一切護理操作要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，以免把細菌帶入胸腔內(nèi)。同時胸瓶位置一定要 低于胸腔水平，防止引流液倒流造成逆行感染，引流瓶需定期消毒換水。對神志模糊，較煩躁病人要嚴密防護，以防病人自行拔出各種管道。本組有1例因躁動拔出 胸腔引流管后呼吸困難加重，因能及時發(fā)現(xiàn)，立即堵住傷口，報告醫(yī)生后重新放置導管，避免了開放性氣胸的發(fā)生。3.5.2拔管及觀察病人癥狀改善，呼吸音逐漸恢復，24h內(nèi)引流量50ml或無氣泡逸出，一般先行夾管24h后如無胸悶、進行性氣急后即可 拔管。拔管后24h嚴密觀察有無呼吸困難、皮下氣腫等。若局部有滲血、滲液應及時報告醫(yī)生處理，對全身伴有皮下氣腫的病人，做皮膚減壓切口時，應嚴格消 毒，以無菌敷料覆蓋，防止切口感染。4護理體會肋骨骨折并血氣胸病人，病情急，變化快，入院時多伴有嚴重休克，因此護理人員隨時做好急救的配合及嚴密觀察病情變化，鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，并 且加強對胸腔閉式引流管的護理，切實保證引流管的通暢，以減少并發(fā)癥發(fā)生，本組30例中，由于經(jīng)過精心的治療和護理，除1例因兩肺嚴重挫傷，同時休克時間 長，最后繼發(fā)膿胸而死亡外，其余29例均治愈出院。4.護理措施41 急救處理以 維持生命體征穩(wěn)定為原則，對多發(fā)肋骨骨折采用胸帶固定，對癥止痛、有浮動胸壁出現(xiàn)反常呼吸者，局部加壓棉墊，必要時氣管插管，呼吸機輔助呼吸。合并血氣胸 者，行胸腔穿刺術或胸腔閉式引流，肺挫傷咯血者注意防止窒息、保持呼吸道通暢、充分給氧、適當補液及保證熱量攝人等常規(guī)治療，給予生命體征監(jiān)測。42 生命體征觀察床旁監(jiān)護，觀察血壓、脈搏、呼吸及心率、心律情況。同時要觀察咯血(痰)量及性質、呼吸道分泌物量的多少，有無呼吸功能不全及紫紺。43 觀察胸部情況注 意有無氣管偏移，胸廓活動度；胸腔閉式引流瓶的流出氣體量、引流液體的顏色、量，并作詳細記錄，有無新的出血，出血量的多少，如出血量多應采取必要的措 施。為防止血凝塊堵塞導管，應經(jīng)常做導管擠壓，擠壓時應從胸腔部向水封瓶進行，防止血性液逆流。注意管道是否彎曲、扭曲、受壓和血性液的波動流出。搬動病 人時，應先夾閉導管再搬動，防止引流液逆流。對躁動者應加約束帶，防止牽拉及誤拔引流管，搬動病人應由2名以上護理人員完成。在更換水封瓶時，應嚴格按無菌操作進行，每日更換引流瓶一次。掌握拔管時機：當無血性液流出，水封瓶內(nèi)無氣泡溢出，聽診呼吸音恢復正常，x線或cT檢查胸腔內(nèi)無液體無氣體，在夾管觀察24小時可拔除引流管，不可置管時間過長，以免增加感染的機會。本組有4例病人，在觀察中發(fā)現(xiàn)負壓瓶引流管液面波動幅度加大，且病人出現(xiàn)呼吸急促、體溫升高、氣管輕度偏移，患肺叩濁，局部呼吸音減弱或消失，胸部x線檢查提示有肺不張，經(jīng)纖支鏡吸痰注藥后患肺復張，病情迅速得到改善。44 疼痛的護理。肋 骨斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，患者常因深呼吸，體位變換，咳嗽等活動加劇疼痛，患者因懼怕疼痛而拒絕咳嗽，容易產(chǎn)生肺不張，肺炎，甚至窒息，以至加 重病情。護理措施的正確實施可以減輕疼痛。胸腔閉式引流術后應取半臥位。這樣既有利于胸腔閉式引流，又減輕傷處的張力，減少疼痛。胸腔閉式引流后管道會引 起疼痛或不適應，應妥善固定；護士應有計劃地進行操作，避免反復多次的不良刺激，動作應輕柔；病人咳嗽或深呼吸時可用手或枕頭捂住傷口，防止牽拉縫線引起 傷口疼痛，病人活動時保持管道與身體同步。43 呼吸道護理多 發(fā)性肋骨骨折伴肺挫傷病人，疼痛劇烈，限制了呼吸運動和排痰動作，不能有效排痰，加之肺部出血、積血、呼吸道分泌物增多，導致氣道阻力增加或氣道阻塞。因 此，保持呼吸道通暢非常重要，避免濫用止痛劑造成抑制呼吸道纖毛運動，不利排痰，可以采用肋問神經(jīng)封閉，胸帶軟固定治療減輕疼痛，鼓勵病人排痰，并輔以霧 化吸人，鼻導管注藥吸痰。對于出現(xiàn)阻塞性肺不張者，在鼻導管吸痰無效時，我們積極采用纖支鏡檢查注藥吸痰，取得了滿意效果。同時創(chuàng)傷引起反射性支氣管痙攣，粘膜水腫使分泌物增加，而病人因胸痛常不能進行有效的咳嗽，咳痰，使分泌物潴留，嚴重者造成肺部感染，應向病人詳細解釋咳嗽痰的重要性，指導協(xié)助有效咳嗽，可按壓胸骨上窩處氣管，適當拍背等，注意控制晶體液的輸入量和速度。及時清除呼吸道分泌物；采取半坐臥位或坐位(合并休克者應在血壓平穩(wěn)后)，半坐臥位時床頭抬高1530；以使胸腔內(nèi)積液下流至膈肌和胸腔內(nèi)積氣上升后引出，同時膈肌下降有利于呼吸；生命體征平穩(wěn)可酌情行床上活動。4.4 復合傷以及基礎疾病的護理本組胸外傷病人復合其他臟器損傷12例，本組死亡1例即合并顱腦損傷，另一例合并腹腔臟器損傷、骨盆骨折，死于嚴重并發(fā)癥。另外合并老年癡呆，心臟病，高血壓，糖尿病的患者需要加倍仔細護理。因此在多發(fā)肋骨骨折的診斷治療中，應當細致、全面的判斷傷情，優(yōu)先處理致命傷，做到先急后緩，多學科合作，防止漏診。45 心理護理多 發(fā)肋骨骨折伴肺挫傷病情較重，變化快，傷員和家屬精神負擔大；護士應通過與病人及家屬的交談，了解病人的思想顧慮，積極地加以安慰疏導，幫助病人解決存在 的實際問題，并使病人了解自己所患疾病的基本知識及預后情況。應針對病人的具體思想顧慮來做好耐心細致的思想工作，多一些關心、安慰，在疾病知識教育時要 注意方法和語氣，鼓勵病人積極配合治療，使病人有一種心理依賴，有安全感及戰(zhàn)勝疾病的信心，安心住院治療。肺挫傷患者因氣體交換功能受阻，局部疼痛，產(chǎn)生 焦慮、恐懼感，要給患者講解此類疾病的相關知識及患者目前的病情和采取的措施。46 疾病知識教育根據(jù)病情、病期、心理狀態(tài)等的不同，向病人介紹不同病期的病理變化、相應的治療及飲食等，使患者在不同病期采取不同的方式配合治療。情緒穩(wěn)定、文化層次較高者，可以向其細致全面解釋病情、治療、藥物副作用等，有利于患者消除顧慮。47 行為教育由 于多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷治愈后，肺功能必有一定的損害，吸煙、飲酒等一些不良行為和生活方式需要控制，否則肺功能損害會進一步加重。通過教育，使其明白其 中的道理，提高自控能力。恢復期病人要強調功能鍛煉的重要性，指導病人正確進行功能鍛煉，提高治愈率。出院前做好細心詳盡的指導，尤其說明復查的重要性， 防止不當?shù)木歪t(yī)行為。48 病區(qū)的環(huán)境。病區(qū)的環(huán)境是影響病人精神及身體舒適的重要因素，環(huán)境的好壞決定病人的心理狀態(tài)，它關系著治療效果及傷情的轉好。病室應安靜、安全、清潔整齊、整潔美觀；溫濕度要適宜，護理人員在操作時應做到四輕：說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。5 出院指導病人經(jīng)過一個階段的治療后，血氣胸的癥狀消失，無胸悶、呼吸困難，經(jīng)X線或CT檢 查，發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)無積血積氣現(xiàn)象，壓縮的肺組織得以恢復，但骨折尚未完全愈合或只有部分骨痂形成，患者要求出院，我們應針對不同情況給予針對性的出院指導。 首先，應運用通俗易懂的語言，告知患者及家屬通過住院期間的治療，自身的疾病基本恢復，但骨折尚未完全愈合，出院后應注意休息，預防感冒，繼續(xù)服用接骨藥 物，多食排骨等含鈣高能促進骨折愈合的飲食。6 護理體會隨 著國內(nèi)交通水平的提高和發(fā)展，因車禍傷而引起多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸的患者越來越多，此傷嚴重兇險極易危及傷者生命。要迅速急救，固定骨折，避免損傷加 重，保持呼吸道通暢，如為開放性應迅速封閉創(chuàng)口，據(jù)需要行胸腔閉式引流，預防感染及并發(fā)癥的發(fā)生；并應認真細致地做好病程中各個方面的護理，即可使傷者轉 危為安，返回工作崗位。血氣胸是胸部受到各種利器損傷所致的胸膜腔內(nèi)的積血，使胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸運動而自由出入胸膜腔，傷側胸膜腔負壓消失，肺受壓萎陷，兩側胸膜腔壓力失衡，在呼吸過程中，有一部分含氧量低的氣體在傷側肺和健側肺內(nèi)反復交換，造成嚴重的缺氧。由于胸部受到損傷胸腔內(nèi)產(chǎn)生積血，積血來源有三個方面：肺組織、支氣管破裂出血。肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血。心臟和大血管破裂出血1。胸內(nèi)出血，有效循環(huán)血量減少，加之血液是細菌良好的培養(yǎng)基，胸膜腔內(nèi)出血如不及時處理，易并發(fā)感染，最終導致嚴重的呼吸功能障礙和循環(huán)功能障礙。2 觀察護理2.1 入院前的準備 外傷性血氣胸患者急診入院，病情較重，因而患者入院前的短暫時間內(nèi)，須做好以下的工作。2.1.1 用物的準備 胸帶、胸腔穿刺包、氣管切開包、吸引器、氧氣筒、吸氧管、胸腔引流瓶、0.5%利多卡因溶液、輸液治療盤、心電監(jiān)護儀，必要時備呼吸機。2.1.2 患者搬動 注意保護其受傷部位，使其保持水平位置，動作輕柔，切勿牽拉、扭曲，以免損傷加重。2.1.3 初步處理 去掉污染衣褲，暴露受傷部位，用胸帶固定包扎胸部，減輕疼痛，控制反常呼吸，避免胸部再度損傷，注意保暖。2.2 呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的觀察護理 胸腔內(nèi)大量積血、積氣壓迫傷側肺和縱隔，嚴重影響呼吸、循環(huán)，護理措施應該迅速協(xié)助糾正休克，排出胸腔內(nèi)大量積血、積氣。2.2.1 糾正休克 本組中有10例入院時伴有休克，搶救措施如下：擴充血容量：立即建立靜脈通路，如靜脈穿刺困難，立即報告醫(yī)生做靜脈切開，做好中心靜脈壓的監(jiān)測每2小時1次，以便更好掌握補液量和預防由于大量補液引起的肺水腫。適宜體位：嚴重休克患者采用休克體位，血壓平穩(wěn)后給予半坐臥位，以利于胸腔引流，減輕血液對血肺的壓迫，促使肺的擴張2。改善缺氧：保持呼吸道通暢，去除口腔及呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，采用鼻導管法，流量24升/分。每班做血氣分析1次，如患者的血氣分析80mmHg，停止給氧。對持續(xù)給氧12小時以上氧流量以12升/分為宜，每天更換鼻導管1次，對氣管切開的患者，用細塑料管插入氣管內(nèi)套管至56cm給氧。觀察病情變化：根據(jù)病情每1530分鐘測量血壓、脈搏、呼吸1次；給患者留置導尿管并每小時測量尿量、觀察尿色。詳細記錄搶救過程中各項搶救措施。如患者經(jīng)輸血后血壓不升，反而下降，應考慮胸腔內(nèi)有活動性出血的可能；尿量25ml/h，尿色變深出現(xiàn)醬油色，說明有效循環(huán)血量不足，需加速輸液。這些及時報告醫(yī)生處理。2.2.2 胸腔閉式引流 本組氣管移位12例，肺壓縮40%5例，在搶救休克同時立即給予胸腔穿刺，留置閉式引流加強引流管護理：保持引流管通暢：每2小時擠管1次，妥善固定防止受壓、扭曲、脫落。觀察引流性質、顏色、量并正確記錄。如12分鐘內(nèi)達300400ml，則應夾管定時開放，每次引流量800ml，以免縱隔移位。如引流物為乳白色，應考慮胸導管損傷的可能。胸腔內(nèi)氣體排出情況：仔細觀察引流管內(nèi)氣體排出多少和水柱波動大小。鼓勵患者咳嗽、排痰，定時超聲霧化。咳嗽前應雙手輕輕按住傷口兩側，以減輕疼痛，同時輕拍患者背部自上而下，以利于痰液排出。2.3 胸外傷患者合并損傷觀察護理中注意的幾個問題2.3.1 多發(fā)性肋骨骨折：本組20例，是血氣胸患者主要合并傷，護理措施：制止反常呼吸，用胸帶加壓包扎固定胸部，還可避免肋骨斷端對肺組織的損傷；鎖骨及第一、二肋骨骨折的觀察，注意比較雙側肢體的溫度、顏色、感覺、脈搏的強弱。如有異常及時報告醫(yī)生。2.3.2 隔肌損傷的觀察：如胸部聽診有腸鳴音或胸腔引流時有草綠色液體流出，考慮有膈肌損傷。2.3.3 其他損傷的觀察：如出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，考慮有腹腔臟器的損傷；如出現(xiàn)肢體腫脹、活動受限，考慮有肢體骨折；如患者頸靜脈怒張，聽診心音遙遠，考慮有心包填塞的可能。3 小結 HTSS損傷病人在我國城市住院病人中逐年遞增，損傷病人死亡中估計1/4直接死于胸部損傷，另外1/4的死亡與胸部損傷有關3。我們通過對45例患者的急救觀察護理，除了3例患者死亡外，其余均好轉痊愈出院。這充分讓我們認識到作為護理人員不僅要有高超的護理技能知識，還要有嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，才能把每一個患者從死亡的邊緣拉回來，也才能體現(xiàn)出每個護理人員的真正價值。 1.2 治療方法 1.2.1 早期行胸腔閉式引流術 血氣胸排氣者于第2肋間鎖骨中點外側放管，排血者于腋中、后線處第78肋間放管。常規(guī)消毒后鋪無菌巾，局部麻醉，小切口約1.5cm，切開皮膚及皮下組 織，血管鉗鈍性分離肋間肌，進入胸腔有突破感，夾閉引流管置入胸腔，接水封瓶，見氣泡溢出或血性液引出順利后，縫閉傷口，固定引流管，凡士林紗布覆蓋包扎 傷口。持續(xù)引流37天，密切觀察。X線復查肺復張，24h無氣泡逸出或引流量小于50ml后，可拔管。 1.2.2 早期給予綜合治療 包括吸氧、抗休克、控制腦肺水腫、鎮(zhèn)痛止咳等。早期使用監(jiān)護儀，可持續(xù)提供患者瞬息變化的生命體征參數(shù)，及時估計患者的病情，迅速評價治療效果。及時穩(wěn)定 胸壁、處理合并癥， 早期休克癥狀改善后，先處理急診開放傷，其余骨折先臨時用小夾板或石膏外固定，待胸部癥狀、生命體征平穩(wěn)12周后，給予手法整復閉合穿針或手術切開復位 內(nèi)固定四肢骨折。另外應用本院自制大號接骨止痛膏外敷及肋骨帶固定胸部，緩解疼痛。3.1 早期應用胸腔閉式引流術，促進肺復張是治療的關鍵 閉合性創(chuàng)傷性血氣胸患者多因鈍性胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、胸腔積氣積血而壓迫肺組織，誘發(fā)肺實質出血、水腫，影響呼吸功能。一般認為外傷后所出現(xiàn)的呼吸 困難、低氧血癥,主要原因是由嚴重肺挫傷所致。此時及早行胸腔閉式引流，促進肺復張，則可及時挽救患者生命，故胸腔閉式引流是搶救的重要措施之一。 3.2 早期穩(wěn)定胸壁，防止縱隔擺動，改善反常呼吸 本組有7例病人行巾鉗重力持續(xù)牽引、2例行鋼絲懸吊牽引，迅速改善胸壁塌陷、糾正浮動胸壁，并穩(wěn)定肋骨骨折，有效地改善了胸廓容積，消除反常呼吸運動，并 防止縱隔擺動，為肺功能早期恢復創(chuàng)造了有利條件。對其余肋骨骨折處，我們采用本院自制大號活血接骨止痛膏藥貼敷并肋骨帶外固定，限制了胸壁異?；顒樱质?藥物持續(xù)滲入，活血化瘀，理氣止痛，既減輕了患者疼痛，又促進骨折愈合。 3.3 綜合治療，保障患者早日康復，及時處理合并癥，提高患者生活質量 對嚴重血氣胸并顱腦損傷者，首先是保護心腦肺功能，挽救患者生命，提高患者生存率。早期應用甘露醇、地塞米松可減輕腦、肺水腫，改善微循環(huán)，防止休克后組 織發(fā)生再灌注傷，提高救治成功率。對合并肢體骨折者，搶救時暫時固定患肢對穩(wěn)定病情有益。而對于開放性傷口及重要血管損傷者，可在抗休克同時，病情較平穩(wěn) 時積極手術、吻合血管、固定骨折端。其余閉合骨折病人則在傷后2周左右，病情進一步穩(wěn)定后，及時手術，更好地穩(wěn)定患肢，使病人有更舒適的體位，便于護理， 也便于骨折的迅速愈合，盡量避免傷殘的發(fā)生。在嚴重肺挫傷治療中,若呼吸困難持續(xù)不緩解,低氧血癥不易糾正,應警惕發(fā)生創(chuàng)傷后ARDS。 3.4 注意胸腔閉式引流管理 放置引流管注意避免傷及肋下緣處及鎖骨下血管神經(jīng)，排液管注意向下、后放置，方便積液引流。注意管腔進入深度，注意管腔密閉，防止斷開進氣，床邊常規(guī)備用 卵圓嵌。盡量避免搬動病人，必要時提前夾閉管腔。注意觀察引流液顏色、量及液平面波動情況，以及氣泡逸出情況，保持管腔通暢。當萎縮肺復張時，可能推擠管 子、堵塞管孔，引起引流管不通，此時可適當調整體位、調整引流管，擠壓體外管壁，恢復管腔通暢，及時復查胸部X線片或CT片，一旦發(fā)現(xiàn)肺復張、積液所剩無 幾，可考慮及早拔管。2急救及處理原則肋骨骨折合并血 氣胸的病人病情危急，急救及處理是迅速恢復胸膜腔的密閉性和負壓狀態(tài)，首先抽出氣體或行胸腔閉式引流，對于胸部有開放性傷口，應用無菌紗布或消毒凡士林紗 布在病人呼氣終末時堵住傷口，并用繃帶包扎或上好胸帶固定，防止漏氣。有出血性休克者應立即開放靜脈快速輸血輸液，同時止痛、給氧等。3護理要點3.1密切觀察病情變化，加強病房巡視，熟悉病情，了解受傷的部位、范圍、性質及肺功能情況，經(jīng)常聽診肺部呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。3.2對肋骨骨折及伴有血氣胸的病人，在呼吸運動時胸壁疼痛，常不敢深呼吸，半臥位有利于膈肌運動，利于呼吸，對咳嗽、排痰或氣胸的排氣引流等均有好處。3.3要經(jīng)常協(xié)助和鼓勵病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通暢，防止發(fā)生肺不張及肺部感染。對分泌物多而不易咯出的病人，應定時給予蒸氣吸入或霧化吸入，并可在吸入液中加入少量激素和抗生素等。如果上述方法效果不佳，可采用鼻導管氣管內(nèi)吸痰或氣管切開。3.4對病情危重，排痰無力已行氣管切開的病人，應設責任制專人護理，按氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行。吸痰時要嚴格無菌操作，防止肺部感染。并定時翻身，按摩骨突處，防止褥瘡發(fā)生。3.5胸腔閉式引流術后護理行胸腔式引流術，一方面有利于引流，另一方面也利于病人呼吸，其裝置主要利用胸腔內(nèi)壓力增高使氣體或液體排出。幫助病人翻 身時要注意保持引流管的通暢，防止受壓、扭曲、滑脫及阻塞，及時觀察引流物的性質、量及顏色，水柱波動情況，引流過程中如有鮮紅色血液流出，每小時超過 100ml時，應警惕胸腔內(nèi)有活動性出血，以免引起失血性休克或因插管時誤傷肋間動脈。氣胸病人若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時冒氣明顯增多，而患者呼吸困 難仍未緩解，應注意有無支氣管斷裂或較深的肺挫裂傷。本組有3例因觀察后及時發(fā)現(xiàn)，行開胸探查后確診，2例為繼發(fā)性出血，1例為支氣管及肺挫裂傷。3.5.1預防感染插管引流極易繼發(fā)感染，故更換水封瓶或引流管時，一切護理操作要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，以免把細菌帶入胸腔內(nèi)。同時胸瓶位置一定要 低于胸腔水平，防止引流液倒流造成逆行感染，引流瓶需定期消毒換水。對神志模糊，較煩躁病人要嚴密防護，以防病人自行拔出各種管道。本組有1例因躁動拔出 胸腔引流管后呼吸困難加重，因能及時發(fā)現(xiàn)，立即堵住傷口，報告醫(yī)生后重新放置導管，避免了開放性氣胸的發(fā)生。3.5.2拔管及觀察病人癥狀改善，呼吸音逐漸恢復，24h內(nèi)引流量50ml或無氣泡逸出，一般先行夾管24h后如無胸悶、進行性氣急后即可 拔管。拔管后24h嚴密觀察有無呼吸困難、皮下氣腫等。若局部有滲血、滲液應及時報告醫(yī)生處理，對全身伴有皮下氣腫的病人，做皮膚減壓切口時，應嚴格消 毒，以無菌敷料覆蓋，防止切口感染。血氣胸護理1.1 急救期的護理（1）保持呼吸道通暢：清除口腔及咽喉部分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，對休克或昏迷病人應取平臥位，頭偏向一側，以防血液、嘔吐物或分泌物堵塞氣道引起窒息。（2）立即脫去衣服即用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。變開放性氣胸為閉合性氣胸。（3）迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；張力性氣胸可在鎖骨中線第 二肋間插入一針頭，以暫時減輕胸腔內(nèi)壓力，爭取搶救時間。如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應當立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。給有 效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。建立靜脈通路，搶救休克，嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情掌握輸液速度。1.2 嚴密觀察生命體征及病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)早處理（1）進行性出血：胸腔引流瓶內(nèi)持續(xù)有鮮血引出，每小時超過100ml，伴有進行性血壓下降，脈搏細弱，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁等失血征象時，應疑有大血管損傷或胸腔內(nèi)活動性出血的可能，應立即報告醫(yī)師，并做好開胸探查術前準備。（2）主要臟器損傷的觀察：如胸腔引流出大量氣泡，但仍不能緩解呼吸困難，伴有廣泛的縱隔氣腫和皮下氣腫時應疑為肺嚴重損傷或較大支氣管斷裂； 如有乳白色胸水，每日引流量超過500ml，應疑有胸導管損傷。注意腹部變化：如有腹痛、嘔吐、腹脹、呼吸困難，腹部聽診有腸鳴音或氣過水聲應疑有外傷性 膈疝，同時嚴密觀察并記錄神志、瞳孔、肢體活動情況。1.3 心理護理 患者起病突然，毫無思想準備，焦慮恐懼，我們應多加安慰、體貼、照顧，使其鎮(zhèn)靜、安心住院配合治療。1.4 胸腔閉式引流的護理（1）保持引流管封閉，嚴格執(zhí) 行無菌技術操作，防止感染，更換水封箱時，以2把止血鉗將引流管近端嵌閉，更換后檢查無誤方可開放。妥善放置引流瓶，水封瓶液面低于胸腔出口平面60cm，保持引流通暢，防止引流管扭曲受壓。（2）引流觀察：注意觀察引流液的性狀、引流量及速度，并詳細記錄。若出血或引流量過多，應與醫(yī)師聯(lián)系處理。（3）拔除引流管：如引流液明顯減少，膨脹良好，無漏氣現(xiàn)象，病人一般情況良好，即可拔除引流管，拔管后24h內(nèi)應注意病人的呼吸情況，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。