雙張力帶法治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折.doc

雙張力帶法治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折更新日期：2010-08-04 趙杰王新偉葉曉健張秋林 肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,尤其是粉碎性骨折,如何選擇最佳治療方法,長期以來一直有爭議。對合并骨質(zhì)疏松癥的患者治療更加困難。保守治療的結(jié)果常導(dǎo)致患者肘關(guān)節(jié)功能的缺失甚至永久性病廢1，2。目前所用的鋼板內(nèi)固定法,手術(shù)難度較大,由固定器材所導(dǎo)致的治療失敗亦時有報(bào)道3，4。自1990年以來,我們收治了24例肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者,均采用交叉克氏針+雙張力帶固定法治療,獲得滿意療效。 臨床資料 本組共24例,按照AO/ASIF分類5,均為C型骨折,見附圖。其中女15例,男9例,平均年齡46歲。 附圖按AO/ASIF分類:C1型6例,C2型10例,C3型8例 手術(shù)方法:本組患者均在傷后4小時3周(平均24小時)內(nèi)手術(shù)。18例采用臂叢麻醉,6例在全麻下施術(shù)。 顯露:患者取仰臥位,患肢置于手術(shù)桌上。取Campbell肘后正中縱形切口8,沿尺骨鷹嘴向肱骨干延伸,長約15cm。顯露尺神經(jīng)并加以游離、保護(hù)。所有患者皆行尺骨鷹嘴截骨直接顯露肱骨遠(yuǎn)端,以便精確地解剖復(fù)位。尺骨鷹嘴截骨選用橫形截骨法。 恢復(fù)肱骨髁間解剖關(guān)系:清理骨折端,髁間骨折復(fù)位,由外向內(nèi)交叉穿入2枚2mm克氏針,解剖復(fù)位并固定髁間骨折的主要骨折塊。小的骨折可用數(shù)枚短而細(xì)的克氏針固定。與單根螺絲釘相比,交叉克氏針損傷小、操作簡單,可以維持肱骨髁間寬度,減少后期畸形的發(fā)生。 恢復(fù)肱骨髁間與肱骨干的解剖關(guān)系:將已解剖復(fù)位的肱骨髁對位至肱骨干上,復(fù)位鉗或巾鉗維持下,分別從內(nèi)外髁向肱骨干方向各穿入1枚23mm的克氏針,以恢復(fù)肱骨髁與干之間的解剖關(guān)系,該步驟要注意確保維持上肢肱骨干提攜角及肱骨髁的前傾角。骨折近端尺、橈側(cè)分別鉆23mm大小的孔,穿入直徑大于1mm的鋼絲,完成雙張力帶固定技術(shù)。骨質(zhì)有缺損者,可取自體髂骨植骨。最后行尺骨鷹嘴復(fù)位,并以張力帶固定。 關(guān)閉傷口:術(shù)前已有尺神經(jīng)癥狀或者術(shù)中見內(nèi)固定物距尺神經(jīng)溝較近時,可行尺神經(jīng)前置,逐層縫合傷口。 術(shù)后處理:以石膏托外固定57天,710天開始肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。所有病例均在術(shù)后1,3個月、0.5,1年攝片檢查愈合情況,并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評定。 結(jié)果 24例患者骨折均未發(fā)生再移位且全部于1年內(nèi)愈合(附表)。18例主訴對手術(shù)治療結(jié)果表示滿意,大多數(shù)無疼痛癥狀或僅有輕度不適。按Cassebauma1標(biāo)準(zhǔn),75%的患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。 附表雙張力帶法治療24例肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效 評價(jià)指標(biāo) 例數(shù) 百分率(%) 疼痛 無 9 38 偶爾有 9 38 持續(xù)有 6 25 屈-伸范圍() 優(yōu)(13012030) 10 42 可(9040) 3 13 差(40) 2 8 病人評價(jià) 優(yōu) 8 33 良 10 42 可 4 17 差 2 8 本組1例發(fā)生淺表軟組織感雜,經(jīng)開放引流自然愈合。1例因骨痂生長不均導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)畸形,肘關(guān)節(jié)功能無明顯喪失,患者對治療結(jié)果滿意。4例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)感覺減退,可能與手術(shù)或骨折本身刺激有關(guān),且4例為筆者的早期病例,均未做尺神經(jīng)前置術(shù)。其中2例行尺神經(jīng)松解術(shù),但癥狀無明顯改善。尺骨鷹嘴截骨后僅有1例發(fā)生骨不連,患者無主訴癥狀。 討論 1.肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)的粉碎性骨折,處理比較困難。傳統(tǒng)的保守治療,由于肘關(guān)節(jié)的長期制動,常會導(dǎo)致患肘功能的大部分喪失甚至病廢。自本世紀(jì)60年代,有人開始提倡開放復(fù)位,并堅(jiān)強(qiáng)固定的手術(shù)治療方法,以期達(dá)到關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位、早期肘關(guān)節(jié)鍛煉來提高這類患者的功能恢復(fù)率6。 近十年來,已有多位作者報(bào)告了手術(shù)治療的優(yōu)越性7，8。在手術(shù)治療方面,最為常用的方法為AO所采用的松質(zhì)骨螺絲釘固定重建髁間解剖關(guān)系、雙鋼板或Y型鋼板恢復(fù)固定肱骨髁與肱骨干解剖關(guān)系的固定方法。然而,正如許多作者所言,該方法遠(yuǎn)非完美,主要問題有二:一是因肱骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)非常薄,鋼板內(nèi)固定比較困難;二是對于嚴(yán)重粉碎的骨折(C2,C3類）,尤其是合并有骨質(zhì)疏松時鋼板固定更非易事。由于內(nèi)固定器材斷裂所導(dǎo)致的治療失敗在該方法中并不少見。 Henley3報(bào)告33例患者中有5例發(fā)生鋼板斷裂。Sodergard等4報(bào)告18例患者中有29.5%的內(nèi)固定失敗率,因而他主張對于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)采用保守治療。 2.為了提高肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療效果,筆者探索使用雙張力帶法解決這一難題。Houben等9于1994年曾報(bào)告了同樣的方法。與單純克氏針固定相比,本法具有簡便、易行、可靠的優(yōu)點(diǎn),對肌肉及骨膜的損傷較輕也是本法的一個特點(diǎn)。更為重要的是,雙張力帶固定法可以對碎骨折塊達(dá)到均衡、協(xié)調(diào)的加壓,這一點(diǎn)正是鋼板固定所難以達(dá)到的9。 值得探討的是,該方法是否可用于嚴(yán)重粉碎性骨折甚或伴有骨質(zhì)疏松的患者Houben等9認(rèn)為上述患者不適用于該方法,筆者則認(rèn)為,雙張力帶法還有占據(jù)空間小、對骨強(qiáng)度要求低的優(yōu)點(diǎn),尤其對于嚴(yán)重粉碎性骨折以及合并有骨質(zhì)疏松的患者,往往難以承受鋼板等硬性材料所施加的負(fù)載,本方法則彌補(bǔ)了這一不足。 需要指出的是,雙張力帶法同樣能夠提供足夠、可靠的穩(wěn)定性,以允許早期功能訓(xùn)練。 3.對于緊靠關(guān)節(jié)的肱骨髁間骨折,鋼板螺絲釘系統(tǒng)受到嚴(yán)格限制,雙鋼板固定法同樣面臨著這些困難:肱骨髁上狹窄的骨皮質(zhì),缺少足夠的能力支撐鋼板、螺絲(尤其是髁間窩處),以及嚴(yán)重粉碎的骨塊、疏松的骨質(zhì)等因素都使雙鋼板運(yùn)用受到限制。 本組24例均為C類骨折,其中75%為C2及C3型骨折。采用本方法治療,所有的患者都得到了確實(shí)、可靠的固定。術(shù)后無須外固定,在10日內(nèi)即可進(jìn)行患肢功能訓(xùn)練。75%的患者功能恢復(fù)滿意。筆者認(rèn)為,用雙張力帶法治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,即使合并有明顯的骨質(zhì)疏松,也是值得信賴的。 作者單位:趙杰張秋林200433上海,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科 王新偉深圳銀湖南方醫(yī)療研究中心第三九醫(yī)院骨科 葉曉健第二軍