胸腔積液的診斷和處理.ppt

胸腔積液 內(nèi)容 概述發(fā)病機(jī)制和病因診斷治療 重點 重點 概述 胸腔積液 Pleuraleffusion 是指胸膜腔 為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙 內(nèi)液體積聚過多 正常情況下 胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體 約0 3ml kg 即1 20ml 液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生 并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收 其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài) 概述 壁層胸膜臟層胸膜靜水壓30胸腔負(fù)壓5靜水壓11膠滲壓34膠滲壓8膠滲壓34 19cmH2O 概述 過去觀點 臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑 目前觀點 臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通 主要吸收水分 蛋白質(zhì)重吸收少 故其在胸水的重吸收中作用有限 正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200ml液體通過 遠(yuǎn)低于過去認(rèn)為的每天0 5 1L 任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少 則出現(xiàn)胸腔積液 發(fā)病機(jī)制 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 壁層胸膜淋巴引流障礙 胸腔組織損傷 病因 診斷 確定胸腔積液的診斷方法 臨床表現(xiàn) 胸痛 胸悶 0 5L 胸腔積液體征胸部X線檢查胸部CT 少量 包裹性積液和腫塊 超聲波檢查 B超 探查和定位 胸穿抽液和胸膜活檢 胸腔鏡檢查 診斷 胸部X線檢查少于200ml難以作出診斷 200 500ml時僅顯示肋膈角變鈍 積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影 第4前肋以下為少量積液 第4至第2前肋之間為中量積液 第2前肋以上為大量積液 診斷 胸部X線 右側(cè)胸腔積液 診斷 大量胸腔積液 診斷 肺底積液 診斷 液氣胸 診斷 胸部CT 右側(cè)胸腔積液 診斷 胸水檢查常規(guī)檢查 外觀 包括比重 細(xì)胞計數(shù)和分類生化檢查 pH 葡萄糖 蛋白質(zhì) 類脂酶學(xué)測定 LDH ADA 淀粉酶腫瘤標(biāo)記物 CEA NSE免疫學(xué)檢查 CH50 C3 C4 IFN 細(xì)胞學(xué)檢查 惡性腫瘤細(xì)胞病原學(xué)檢測 普通細(xì)菌 結(jié)核桿菌 真菌 診斷 漏出液和滲出液的確定 兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件 漏出液多為全身因素 心功能不全 肝硬化 腎病綜合征 Meigs綜合征 上腔靜脈阻塞綜合征 滲出液多為肺或胸膜的本身病變 結(jié)核 腫瘤 肺炎 結(jié)締組織病 胰腺炎等 診斷 診斷 滲出性胸腔積液病因的確定 我國最常見病因是結(jié)核性胸膜炎 其次是胸膜轉(zhuǎn)移瘤 肺癌 乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2 3 和肺炎 其它包括結(jié)締組織病 肺栓塞 病毒感染及胸膜間皮瘤等 美國常見病因依次為細(xì)菌性肺炎 肺炎旁胸腔積液 惡性腫瘤 病毒感染和肺栓塞 約有20 的胸腔積液無法得出病因 診斷 結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高 分別約占胸腔積液的50 60 和20 40 鑒別診斷也最為困難 結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽性率極低 胸水培養(yǎng)陽性率不到30 多次胸膜活檢陽性率僅約50 癌性胸腔積液的脫落細(xì)胞 總陽性率約40 87 以腺癌最高 和胸膜活檢 約40 的陽性率也不高 兩者治療和預(yù)后完全不同 鑒別診斷極為重要 診斷 診斷 診斷 結(jié)核性胸膜炎診斷多在排除其他疾病后作出 臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察 約20 患者難以確定病因 診斷 肺炎旁積液 parapneumoniceffusions 急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征 早期 48 72小時 為無菌性積液 主要成分是多形核白細(xì)胞 胸水葡萄糖和pH正常 后期形成復(fù)雜性胸腔積液 胸水有細(xì)菌繁殖 多形核白細(xì)胞增加 胸水葡萄糖和pH下降 胸水與血清葡萄糖比值 0 5 胸水中葡萄糖絕對濃度 2 22mmol L 診斷 結(jié)締組織病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 RA 胸水呈滲出性特點 但ADA常不升高 胸水C3 C4 CH50低下 RA胸水pH 7 30 但SLE胸水常 7 40 RA胸水葡萄糖含量常 1 96mmol L 甚至 1 10mmol L 但SLE含量常正常 RA可有RF SLE可有ANA 及狼瘡細(xì)胞 診斷 腎性胸腔積液漏出液 嚴(yán)重低蛋白血癥 30g L 或水 鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致 為全身性水腫的一部分 滲出液 見于慢性腎功能衰竭及透析治療者 與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關(guān) 可呈血性 治療 病因治療 是胸腔積液治療的根本 結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療 肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療 結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療 腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療 對漏出性胸腔積液應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因分別給予強(qiáng)心 利尿 補(bǔ)充白蛋白等處理 治療 糖皮質(zhì)激素可改善癥狀 促進(jìn)胸水吸收 但能否減輕胸膜增厚尚有不同意見 主要用于大量結(jié)核性胸腔積液吸收不滿意或中毒癥狀重 以及結(jié)締組織病 一般病人無須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 通常應(yīng)用強(qiáng)的松 開始劑量30mg d 2周后減量 療程約4周 胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素?zé)o明確意義 治療 胸穿抽液 目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀 減少胸膜增厚 預(yù)防復(fù)發(fā) 胸水長期積聚 可導(dǎo)致大量纖維蛋白和細(xì)胞碎屑沉積于壁層胸膜 阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔 損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng) 使胸水難以吸收 胸膜增厚 故對滲出性胸腔積液者 盡早抽出 漏出性胸腔積液 主要在于控制原發(fā)病 若無呼吸困難等癥狀 應(yīng)盡量避免抽液 治療 治療 胸腔閉式引流 主要用于血胸 血氣胸 膿胸 惡性胸腔積液等 結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流 血胸與血氣胸 應(yīng)放置粗引流管 并密切觀察引流血液量 同時輸血 補(bǔ)液等 膿胸 盡早安置引流管 避免形成包裹 并采用2 碳酸氫鈉反復(fù)沖洗及注入抗生素 也可胸腔內(nèi)注入尿激酶 2 5萬 或鏈激酶 5 10萬 減少粘連 治療 惡性胸腔積液 目前多采用細(xì)硅膠管引流 引流速度維持在每小時50 100ml 一日引流量不超過1500ml 爭取在24 48小時將積液基本引流干凈 然后胸腔注入抗癌藥物 如順鉑40 80mg 以生理鹽水40 50ml稀釋后注入胸腔 再注入地塞米松10 20mg 或生物免疫調(diào)節(jié)劑 如香菇多糖 白介素 1 干擾素 每周1 2次 以減少復(fù)發(fā) 有效率約25 90 治療 胸膜粘連術(shù) 主要用于惡性胸腔積液 乳糜胸等 其原理是應(yīng)用硬化劑刺激胸液排出后已接近的臟層和壁層胸膜 誘發(fā)非特異性的胸膜炎 促進(jìn)兩層胸膜的牢固粘連 常用2 利多卡因5 10ml 100 200mg 加硬化劑 如四環(huán)素0 5 1g 滑石粉2 4g 博萊霉素40 60mg 與50 100ml生理鹽水配成混懸液注入胸腔 并反復(fù)變換體位 鉗夾引流管4 6小時后 繼續(xù)引流至24小時引流液少于50ml后拔除引流管 治療 手術(shù)治療 對血胸患者若閉式引流觀察 引流的血液每小時超過100ml 應(yīng)緊急手術(shù)處理 結(jié)扎出血灶 剝離纖維粘連