膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷

膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷 膝關(guān)節(jié)疼痛的評估 1 病史2 體檢3 影像學(xué)檢查4 實驗室檢查 病史 疼痛的特點 發(fā)作 快 慢 隱匿性 部位 前 后 內(nèi)側(cè) 外側(cè) 不定位 持續(xù)時間 持續(xù)痛 間歇痛 嚴(yán)重性 程度 性質(zhì) 鈍痛 刺痛 休息痛 運動痛 夜間痛加重或緩解的因素 急性損傷 傷后是否能繼續(xù)活動或負(fù)重 還是因疼痛不得不停止活動 機(jī)械性癥狀 交鎖 半月板破裂 游離體 爆裂聲 韌帶損傷 彈響聲 半月板破裂 打軟膝 不穩(wěn)定 髕骨半脫位 韌帶撕裂 半月板破裂 腫脹 積液 急性 2小時內(nèi) 大量 張力大 韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 血腫 慢性 24 36小時 輕中度 半月板損傷或韌帶損傷 活動后反復(fù)發(fā)生 半月板損傷 損傷機(jī)制 是否直接暴力 足是否著地 是否減速或急?；蚣鞭D(zhuǎn)或快速側(cè)移 是否跳起再著地 是否有扭轉(zhuǎn)力 是否有過伸力量 既往史 既往損傷史或手術(shù)史 過去膝痛的治療史 藥物 支具或理療 其他病史 痛風(fēng) 假痛風(fēng) 類風(fēng)關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病 體檢 檢查必須與對側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對照 紅斑 水腫 瘀青 顏色改變 肌肉萎縮 特別是股內(nèi)側(cè)肌 壓痛 部位 髕骨 髕韌帶 脛骨結(jié)節(jié) 股四頭肌腱 內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線 股骨髁 脛骨髁 鵝足 程度 是否隨關(guān)節(jié)活動改變 活動度 過伸 0 屈曲 髕股關(guān)節(jié)檢查 髕上囊 積液 髕股關(guān)節(jié)軌跡 摩擦音 感 彈響 股四頭肌抗阻力試驗 髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗 Q角 15 是髕骨半脫位的易感因素 髕骨恐懼試驗 疼痛和脫位感 髕骨關(guān)節(jié)面壓痛 交叉韌帶 前交叉韌帶 前抽屜試驗 Lachman試驗 Jerk試驗 Pivot shift試驗 后交叉韌帶 后抽屜試驗 Lachman試驗 脛骨后沉征 posteriorsagsign 側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶外翻應(yīng)力試驗0 位屈曲30 位外側(cè)副韌帶內(nèi)翻應(yīng)力試驗0 位屈曲30 位 半月板 關(guān)節(jié)線壓痛 McMurraytest 彈響 影像學(xué)檢查 X線攝片a 常規(guī)三個位置1 正位 前后位 2 側(cè)位3 髕股關(guān)節(jié)軸心位b 髁間窩位或隧道位屈膝40 50 后前位股骨髁骨軟骨炎c 站立 負(fù)重 位 骨關(guān)節(jié)炎 CT MRI MRI 實驗室檢查 如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱 明顯壓痛 積液 因疼痛活動受限 提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病1 ESR2 CRP3 關(guān)節(jié)穿刺 關(guān)節(jié)液檢查包括 細(xì)胞分類計數(shù) 葡萄糖定量 蛋白定量 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏 結(jié)晶體 風(fēng)濕病 相關(guān)檢查 鑒別診斷 病人的年齡和疼痛部位是準(zhǔn)確診斷的二個重要因素 髕骨半脫位PatellarSubluxation 最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女 發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟 Q角增大 15 髕骨恐懼試驗 Patellarapprehensionsign 陽性 輕度積液 中 重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫 提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血 髕骨半脫位PatellarSubluxation 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎TibialApophysitisorOsgood SchlatterLesion 多見于十幾歲的男孩 特別是正處于快速生長期的13 14歲男孩或10 11歲女孩 疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié) 蹲 跪 上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時疼痛加重 跳躍 跨欄等運動加重病情 脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹 發(fā)熱 壓痛 抗主動伸膝運動或被動過屈膝關(guān)節(jié)時可引發(fā)疼痛 沒有關(guān)節(jié)積液 X線攝片可陰性 或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影 髕韌帶增厚 脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹 偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變 須與撕脫骨折鑒別 Sinding Larsen JohanssonDisease 好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣 但病變和壓痛部位在髕骨下極 X線側(cè)位片正常或在髕骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點狀的鈣化陰影 鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了 此現(xiàn)象多見于足球運動員 偶爾 此癥也可發(fā)生于髕骨上極 髕腱炎PatellarTendonitisorJumper sKnee 多見于骨骼成熟后 髕骨下極腱 骨交界部 比較模糊的膝前痛 下樓或跑步等活動后疼痛加重 髕骨下極髕韌帶壓痛 但直腿抬高試驗時壓痛常常消失 說明病變部位位于髕韌帶的深層 直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張 保護(hù)了深層纖維 抗阻力伸膝活動時疼痛 沒有關(guān)節(jié)積液 X線攝片陰性 分裂 二分 髕骨BipartitePatella 常見于兒童 多雙側(cè)性 一般認(rèn)為是正常骨化的變異 可在十幾歲時融合 癥狀 運動時疼痛或運動后疼痛 膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛 下跪時疼痛 上下樓梯時疼痛 行走時疼痛 受冷時疼痛 無癥狀 體征 分裂部扣擊痛 可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛 無癥狀者陰性 分裂骨片局部骨性隆起 股四頭肌萎縮 髕骨摩擦音 大多無關(guān)節(jié)積液 跛行和關(guān)節(jié)活動度受限 有時需與骨折鑒別 分裂 二分 髕骨 股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis 膝關(guān)節(jié)的牽涉痛 兒童和十幾歲的少年 膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清 沒有膝關(guān)節(jié)外傷史 體重超重 受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋 被動內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛 膝關(guān)節(jié)檢查正常 典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位 臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷 此時CT掃描有助于診斷 剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans 關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病 病因不明 關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化 最常見于股骨內(nèi)髁 模糊的 定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛 有晨僵 反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液 輕度 如有游離體 可發(fā)生交鎖癥狀 股四頭肌萎縮 受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛 X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 如懷疑剝脫性骨軟骨炎 攝片應(yīng)包括前后位 后前隧道位 側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位 髕股關(guān)節(jié)痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome 屬于過度使用綜合征 典型的病變是髕骨軟骨軟化 輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛 定位模糊 常在久坐后出現(xiàn) 劇院征 theatersign 女性多見 可有輕度積液 膝關(guān)節(jié)活動時髕股關(guān)節(jié)摩擦音 擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛 股四頭肌抗阻力試驗陽性 髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛 X線攝片一般沒有異常所見 早期退變的表現(xiàn) 內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome 容易漏診 屬于過度使用綜合征 髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動發(fā)生炎癥水腫 過度運動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作 在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè) 關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛 能活動的結(jié)節(jié)或條索狀組織 一般無關(guān)節(jié)積液 X線攝片陰性 CT或MRI可顯示滑膜皺襞 鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis 縫匠肌 股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點 鵝足 過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥 容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛 反復(fù)屈膝伸膝可加重 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛 沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液 內(nèi)側(cè)肌腱止點處輕度腫脹 外翻應(yīng)力試驗或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛 X線攝片一般無異常所見 髂脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis 髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎 也屬于過度使用綜合征 常見于跑步和自行車運動員 髂脛束緊張 足過度旋前 膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素 膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛 活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重 股骨外上髁 關(guān)節(jié)線上約3cm 壓痛 Noble stest 病人仰臥位 檢查者拇指放在病人股骨外上髁處 膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動 疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30 時最明顯 可有軟組織腫脹和摩擦音 無關(guān)節(jié)積液 X線攝片陰性 Hoffa病Hoffa sDisease 病因不明 可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān) 損傷后出血 炎性細(xì)胞浸潤 腫脹 機(jī)化 以后可能由于反復(fù)的輕微損傷 形成慢性炎癥 纖維化 增生肥大 某些病人的脂肪墊特大 膝關(guān)節(jié)伸直時凸出于髕韌帶兩側(cè) 容易遭受擠壓 引起炎癥和纖維化 癥狀為膝前痛 髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛 X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影 韌帶損傷LigamentInjuries 側(cè)副韌帶損傷 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 外側(cè)副韌帶 外側(cè)韌帶復(fù)合體 損傷 交叉韌帶損傷 前交叉韌帶損傷 后交叉韌帶損傷 韌帶的復(fù)合損傷 半月板損傷MeniscalTear 發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷 如跑步者突然改變方向 也可發(fā)生于慢性退變過程中 尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時 反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 交鎖時加重 下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時可引發(fā)交鎖 輕度積液 關(guān)節(jié)線壓痛 股內(nèi)側(cè)肌萎縮 McMurray試驗陽性 陰性不能排除診斷 X線平片陰性 MRIMRI診斷半月板損傷的注意事項 半月板表面無清晰的連續(xù)性中斷 不能診斷半月板撕裂 僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素 此時半月板撕裂的可能性僅為50 兩個或兩個以上層面出現(xiàn)異常信號延伸到半月板表面時 診斷半月板撕裂的特異性為90 不能僅根據(jù)MRI結(jié)果 要考慮臨床癥狀 半月板部分切除術(shù)后 由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制 沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號 很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂 感染Infection 可發(fā)生于任何年齡 多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者 癌癥 糖尿病 酒精中毒 AIDS 類固醇治療者等 無損傷史 疼痛 腫脹 皮溫升高 明顯壓痛 即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛 關(guān)節(jié)穿刺 渾濁的關(guān)節(jié)液 WBC 50000 mm 50109L 多形核細(xì)胞 75 蛋白質(zhì) 3g dL 30g L 葡萄糖50mm hr CRP升高 骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis 常見 50歲 膝關(guān)節(jié)痛 早期 活動開始時痛 劇院征 上下樓梯時痛 下蹲起立時痛 休息能緩解 中后期 負(fù)重痛 行走痛 夜間痛 短時晨僵 20分鐘 活動后消失 可有滑膜炎急性發(fā)作 關(guān)節(jié)間隙壓痛 活動度減少 關(guān)節(jié)摩擦音 輕 中度關(guān)節(jié)積液 X線攝片 負(fù)重位前后位 側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位 結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病Crystal InducedInflammatoryArthropathy 急性炎癥表現(xiàn) 無外傷史 紅 腫 熱 痛 活動受限 痛風(fēng) 尿酸鈉結(jié)晶 假痛風(fēng) 焦磷酸鈣結(jié)晶 關(guān)節(jié)穿刺 澄清或輕度渾濁的關(guān)節(jié)液 WBC2000 75000 mm 蛋白質(zhì) 32g dL 320g L 葡萄糖75 血糖濃度 偏振光顯微鏡 痛風(fēng) 雙折射陰性的針狀結(jié)晶 假痛風(fēng) 雙折射陽性的菱形結(jié)晶 特發(fā)性骨壞死SpontaneousOsteonecrosis 較高齡者 55歲 大部分無誘因 突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛 夜間痛明顯 關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效 股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛 活動度影響不顯著 X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層 隱神經(jīng)卡壓SaphenousNerveEntrapmentSyndrome 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點 小腿 足內(nèi)側(cè)部感覺減退 卡壓點Tinnel征隱神經(jīng) 股神經(jīng) L2 L4 分支 發(fā)2支 髕下支分布髕前面皮膚 小腿內(nèi)側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚 近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥InstabilityofProximalTibiofibularJoint 好發(fā)于青春期女性 不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀 下蹲時小腿麻木 部分為腓骨頭習(xí)慣性脫位 膝外側(cè)無力 打軟 有彈響 少女膝 Girl sKnee 多發(fā)性 游走性 膝關(guān)節(jié)最多見 沒有器質(zhì)性病變 無運動損傷 無髕骨不穩(wěn)定 鵝足部 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛 大多雙側(cè) 可自行消失 有人認(rèn)為與內(nèi)分泌因素有關(guān) 有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術(shù) 但術(shù)后癥狀依舊 腘窩囊腫PoplitealCyst Baker sCyst 常見 腘窩部的不適或輕度疼痛 腘窩飽滿或捫及囊性腫塊 沒有壓痛或輕度壓痛 活動度多不受影響 多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近 B超 C