談小兒臨床合理用藥.doc

談小兒臨床合理用藥學(xué)習(xí)指導(dǎo)世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身；我國(guó)的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重。由于小兒（尤其是新生兒）的生理特點(diǎn)、患兒用藥的依從性、市場(chǎng)對(duì)兒科專用藥物劑型的開(kāi)發(fā)程度不夠、不適當(dāng)?shù)膹V告宣傳等方面的原因，造成目前兒科用藥復(fù)雜化的局面，出現(xiàn)了很多不合理用藥，如經(jīng)驗(yàn)性或臆斷性用藥太多，適應(yīng)癥過(guò)寬或失控，藥物品種選擇失當(dāng)，用藥方法不當(dāng)?shù)鹊龋缓侠碛盟幷加盟幷叩?2%-32%。我國(guó)現(xiàn)有小于14周歲的兒童約4億，然而我國(guó)每年約有3萬(wàn)兒童因不合理用藥而導(dǎo)致耳毒致聾及其它不良反應(yīng)。因此，小兒用藥安全已成為人們強(qiáng)烈關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。全面了解和掌握小兒的生理特點(diǎn)和用藥的藥代動(dòng)力學(xué)藥效學(xué)特點(diǎn)，科學(xué)合理的用藥，是醫(yī)藥工作者的一門必修課，更顯得尤為重要。學(xué)習(xí)的重點(diǎn)建議放在以下幾個(gè)方面：小兒的生理特點(diǎn)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、小兒用藥的特點(diǎn)、小兒用藥原則及注意事項(xiàng)、小兒用藥的不良反應(yīng)、小兒合理用藥。 第一節(jié)、 合理用藥概述一、合理用藥的基本概念以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，這就是合理用藥。合理用藥的含義包括：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩Ｓ盟幇ㄔ\斷、處方、標(biāo)示、包裝、分發(fā)以及病人遵醫(yī)囑治療的整個(gè)過(guò)程。病人的依從性是指患者能否遵醫(yī)囑，與使用是否方便、不良反應(yīng)輕重、醫(yī)師的負(fù)責(zé)態(tài)度等因素有關(guān)。二、合理用藥的意義和目的要充分發(fā)揮藥物的作用，不僅微觀到每個(gè)人，而且宏觀到整個(gè)國(guó)家和社會(huì)；不僅發(fā)揮經(jīng)濟(jì)效益，還要發(fā)揮社會(huì)效益。三、合理用藥的基本要素安全性；有效性；經(jīng)濟(jì)性；適當(dāng)性。第2節(jié) 、小兒的生理特點(diǎn) 一、生理特點(diǎn) 1. 兒童是一個(gè)極其特殊的群體，各系統(tǒng)和器官未成熟，新陳代謝旺盛，水鹽轉(zhuǎn)化率較成人快，但對(duì)水及電解質(zhì)的調(diào)節(jié)功能都較成人差，應(yīng)用利尿劑時(shí)易產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂。2. 小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，身體總水量和細(xì)胞內(nèi)液量較成人高，脂肪含量比例較低。3. 小兒對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄等與成人存在較大差別，因此對(duì)藥物的反應(yīng)不僅存在量的差異，也可能有質(zhì)的區(qū)別，對(duì)藥物的敏感度高于成人。所以成人療效較好的藥物，對(duì)小兒都不一定可用。4. 小兒病情較急，病情變化快。5. 新生兒出生后的第一年，生長(zhǎng)發(fā)育特別快，一般情況下體重可以增加3倍。因此，小兒用藥必須按每日或每月每公斤體重多少來(lái)決定用藥劑量。6. 生理解剖特點(diǎn)：由于小兒呼吸道狹窄，炎癥時(shí)粘膜充血水腫，滲出物增多，易出現(xiàn)呼吸道梗阻，因此，當(dāng)小兒肺炎或劇烈咳嗽時(shí)，宜用祛痰止咳，而忌用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥，以免咳嗽中樞受到過(guò)度抑制而加重呼吸困難。二、解剖生理特點(diǎn)我國(guó)現(xiàn)有小于14歲的兒童近4億，且多為獨(dú)生子女。處于不同發(fā)育階段的兒童有不同的生理特點(diǎn)，根據(jù)小兒解剖生理特點(diǎn)，可將小兒分為六期： 1. 胎兒期：此期從受精卵形成至小兒出生為止，共40周，此期是胎兒發(fā)育十分重要的階段，各組織器官處于形成階段，許多藥物可致胎兒的器官損害和胎兒死亡。2. 新生兒期：自胎兒娩出時(shí)開(kāi)始至28天之前。此期患病率和死亡率高。3. 嬰兒期：自胎兒娩出時(shí)開(kāi)始至1周歲之前。此期生長(zhǎng)發(fā)育最迅速，但容易患傳染病、感染性和營(yíng)養(yǎng)性疾病。4. 幼兒期：自一周歲至滿三周歲之前。是患先天性遺傳疾病、消化紊亂和營(yíng)養(yǎng)性疾病、傳染病、中毒和感染性疾病。5. 學(xué)齡前期：自三周歲至6-7周歲入小學(xué)前。此期小兒體格發(fā)育減慢而智力發(fā)育增快，急性傳染病及意外傷害發(fā)生率較高。6. 學(xué)齡期：自6-7周歲至青春期開(kāi)始前。7. 青春期：自11-12周歲至約滿18周歲。第三節(jié)、小兒藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的改變 一、 小兒的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1. 藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機(jī)體情況和給藥途徑。新生兒胃酸濃度低，排空時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)不規(guī)律，如青霉素等抗生素在成人胃內(nèi)可被分解，但對(duì)新生兒則可很好地被吸收。小兒處于發(fā)育階段，腸管相對(duì)較長(zhǎng)，消化道面積相對(duì)較大，腸壁薄，通透性強(qiáng)，吸收率高，胃排空遲緩，多數(shù)藥物吸收增強(qiáng)，如小兒對(duì)丙咪嗪、氯硝安定、巴比妥類等的吸收比成人要快得多；還有的藥物吸收不規(guī)則，如對(duì)氯霉素；有的藥物稍一過(guò)量即易引起毒副反應(yīng)。據(jù)資料完整報(bào)道，小兒服用水楊酸易引起胃穿孔，皮質(zhì)激素可引起腸粘膜壞死。新生兒肌肉量少，末梢神經(jīng)不完善，肌肉給藥吸收不完全；另外嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，比表面積大，藥物較成人更易透皮吸收，經(jīng)皮膚給藥或粘膜（鼻腔、口腔、直腸等）給藥可迅速發(fā)揮藥效，也要注意有些藥物局部應(yīng)用過(guò)多即可引起中毒。有報(bào)道表明，聚乙烯吡咯烷酮碘可致小兒碘過(guò)敏，甲狀腺功能減退，皮膚腫痛。由于小兒相對(duì)體表面積大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不成熟，主要靠調(diào)節(jié)體溫中樞而降溫的藥物，如解熱止痛藥（阿司匹林等）不適合小兒應(yīng)用。2. 分布2.1 藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液空隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。2.2 嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂肪性藥物不能充分與之結(jié)合。小兒血漿蛋白對(duì)藥物的結(jié)合力較成人弱，所以血漿中游離藥物濃度增高，對(duì)具有高血漿蛋白結(jié)合率的藥物（如丙咪嗪、保泰松、苯巴比妥、磺胺類藥物能與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛋白，使游離型膽紅素濃度升高，出現(xiàn)高膽紅素血癥，甚至核黃疸）應(yīng)加以注意。2.3 嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大，水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋，而細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。2.4 兒童尤其是新生兒血腦屏障尚未發(fā)育完全，功能較差，一些游離型藥物可自由通過(guò)。一方面有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療，另一方面也能導(dǎo)致某些藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。例如有資料顯示可卡因、哌替啶、杜冷丁等可引起呼吸中樞抑制，故新生兒禁用。3. 代謝肝是人體主要的藥物代謝器官，新生兒肝藥酶系統(tǒng)不成熟，直到出生后8周，此酶系統(tǒng)活性才達(dá)正常成人水平，新生兒在出生8周內(nèi)，對(duì)于靠微粒體代謝酶系統(tǒng)滅活的藥物敏感。新生兒還原硝基和偶氮的能力以及進(jìn)行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷光生肽結(jié)合反應(yīng)的能力很低，對(duì)依靠這些結(jié)合反應(yīng)滅活的藥物也特別敏感。新生兒自然出血或顱內(nèi)出血不宜長(zhǎng)期使用維生素K（一般不超過(guò)3d），否則易引起高膽紅素血癥。4. 排泄藥物的主要排泄器官是腎，而腎功能隨年齡增加而變化。兒童，尤其是新生兒腎血流量低，新生兒只有成人的20-40%，出生后2年大致接近成人值；又如腎小球?yàn)V過(guò)率按體表面積計(jì)算，在4個(gè)月時(shí)只有成人的25-50%，2歲時(shí)接近成人值；而腎小管最大排泄量在出生后1個(gè)月內(nèi)很低，在1-5歲接近成人值。此外，腎小球分泌酸能力低，尿液PH值高，影響堿性藥物排泄。因此，可能導(dǎo)致腎排泄藥物（如地高辛、慶大霉素、硫酸卡那霉素、氯霉素、氨基糖苷類抗生素等消除減慢，易致蓄積中毒，所以在給藥時(shí)應(yīng)注意新生兒的月齡、藥物劑量以及給藥間隔。二、 小兒的藥效學(xué)特點(diǎn)小兒的藥效學(xué)特點(diǎn)與成人基本相似，所不同的有以下幾個(gè)方面：1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.1 藥物敏感性增高：小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較遲，對(duì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物反應(yīng)較成人敏感。1.2 智力發(fā)育障礙：長(zhǎng)期應(yīng)用中樞抑制藥，可抑制小兒學(xué)習(xí)和記憶功能，出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩或障礙。1.3 毒性反應(yīng)：新生兒血腦屏障發(fā)育未完善，有些藥物易致神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。如抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷及驚厥；氨基糖苷類抗生素引起第八對(duì)腦神經(jīng)和腎臟的損傷；四環(huán)素、維生素A等可致顱內(nèi)壓增高、囪門隆起等。2. 水鹽代謝2.1 水、電解質(zhì)平衡：新生兒及嬰幼兒對(duì)瀉藥和利尿藥特別敏感，易致失水，因而對(duì)某些藥物耐受性差。2.2 鈣鹽代謝：小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。如苯妥英鈉、皮質(zhì)激素除可影響鈣鹽吸收外還影響骨質(zhì)鈣鹽代謝。四環(huán)素能與鈣鹽形成絡(luò)合物，可隨鈣鹽沉積于牙齒及骨骼中，導(dǎo)致牙齒黃染，影響骨質(zhì)，使生長(zhǎng)發(fā)育受抑制。3. 遺傳性疾病3.1 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏多在小兒期間首次用藥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。如磺胺藥、抗瘧藥、硝基呋喃類抗菌藥、對(duì)乙酰氨基酚及砜類抗麻風(fēng)病藥等可出現(xiàn)溶血反應(yīng)。3.2 其他酶缺乏。還有一些遺傳性缺陷，影響藥物在體內(nèi)滅活代謝，易致藥物作用及毒性增強(qiáng)。如乙酰化酶缺乏者異煙肼滅活緩慢；對(duì)粒羥化酶不足者苯妥英鈉滅活減慢。4. 內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)4.1 影響內(nèi)分泌4.1.1 激素和抗激素制劑能擾亂小兒內(nèi)分泌而影響生長(zhǎng)發(fā)育。4.1.2 長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素可對(duì)抗生長(zhǎng)激素，抑制骨成長(zhǎng)及蛋白合成。4.1.3 促性腺激素可影響性征發(fā)育，人參、蜂皇漿等中藥興奮垂體分泌促性腺激素，小兒出現(xiàn)性早熟。4.1.4 苯妥英鈉等可誘導(dǎo)肝藥酶而加速VitD代謝，造成缺鈣。4.1.5 對(duì)氨基水楊酸、磺胺類及保泰松等可抑制甲狀腺激素的合成，造成生長(zhǎng)發(fā)育障礙。4.2 影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)藥物通過(guò)影響小兒的食欲、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用和代謝等影響小兒的營(yíng)養(yǎng)。如有惡心副作用的藥物、抗膽堿藥等可使小兒食欲下降；廣譜抗生素等可影響維生素的生成；異煙肼可影響維生素B6的利用；抗葉酸藥、苯妥英鈉、乙胺嘧啶等的抗葉酸代謝作用，都會(huì)影響小兒身體及智力的正常生長(zhǎng)發(fā)育。5. 免疫反應(yīng)5.1 新生兒體內(nèi)有來(lái)自母體的一些免疫球蛋白，6個(gè)月以后逐漸消失，此時(shí)易受微生物感染，此后緩慢地產(chǎn)生各種抗體，微生物感染對(duì)此有促進(jìn)作用。常用抗生素殺滅病原體不利于自身抗體的產(chǎn)生，削弱了嬰幼兒的抗感染能力，且多種抗生素還具有免疫抑制作用。因此，小兒輕度感染加強(qiáng)護(hù)理即可促進(jìn)其自愈，以少用抗菌藥物為宜。5.2 變態(tài)反應(yīng)是經(jīng)過(guò)后天接觸后獲得的異常免疫反應(yīng)，首次用藥不致發(fā)生，因此，新生兒注射青霉素前不需作過(guò)敏皮試。新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較低，藥物過(guò)敏反應(yīng)的首次發(fā)生多在幼兒及兒童，且反應(yīng)較嚴(yán)重，應(yīng)引起重視。6. 其他方面6.1 灰嬰綜合癥。新生兒應(yīng)用氯霉素劑量大于100mgkg-1d-1時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)厭食、嘔吐、腹脹，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年來(lái)由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌等感染的出現(xiàn)，氯霉素在新生兒中再度應(yīng)用，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，其治療范圍為10-25mg/L。6.2 牙色素沉著。四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等可沉積于骨組織和牙齒，引起永久性色素沉著。四環(huán)素還可抑制骨的生長(zhǎng)發(fā)育。故妊娠4個(gè)月后、哺乳期母親、8歲以下的兒童除局部應(yīng)用于眼科外都應(yīng)禁用四環(huán)素。 第四節(jié) 、影響小兒用藥的外在因素 一、 母親用藥1. 撤藥綜合癥。近年來(lái)對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥引起的“撤藥綜合癥”的報(bào)道甚多，即由于孕婦長(zhǎng)期用某些藥物使胎兒成癮，胎兒娩出后由于藥物供應(yīng)中斷而出現(xiàn)戒斷癥狀。治療方法是使小兒安靜并防止驚厥，一般主張用原藥過(guò)渡，控制戒斷癥狀后，再漸減用量至停藥。2. 藥物與哺乳（母乳中藥物對(duì)嬰兒的影響）。2.1 母乳是新生兒的理想食物，但大多數(shù)藥物均能從母親血漿轉(zhuǎn)移到乳汁中。2.2 雖然母乳中藥物濃度不高，但新生兒肝、腎功能相對(duì)不健全，有可能發(fā)生藥物蓄積。2.3 新生兒血漿中蛋白濃度較低，沒(méi)有足夠的血漿蛋白與藥物結(jié)合，游離藥物濃度相對(duì)較高。2.4 給哺乳母親用藥前，必須考慮藥物對(duì)嬰兒安全的影響，母親用藥期間最好考慮暫時(shí)人工喂養(yǎng)。2.5 乳汁中分泌量較高的藥物有喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等。2.6 卡那霉素、異煙肼有可能引起嬰兒中毒。2.7 巴比妥類、苯妥英鈉、撲癇酮、溴化物、地西泮、水合氯醛等長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)嬰兒有害。2.8 抗甲狀腺激素藥物、抗凝劑、放射性藥物、麥角制劑、鋰制劑、抗癌藥、汞劑等，在乳汁中濃度高，哺乳期應(yīng)禁用。2.9 長(zhǎng)期應(yīng)用甾體化合物激素、避孕藥、利尿劑、水楊酸鹽對(duì)嬰兒有害；而青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類等在乳汁中含量較低。2.10 無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。哺乳期應(yīng)用上述藥物時(shí)，均宜暫停母乳喂養(yǎng)。3. 通過(guò)母體用藥來(lái)防治新生兒疾患。孕妊應(yīng)用某些可以通過(guò)胎盤的藥物以預(yù)防、減輕或控制某些新生兒疾患。在臨床上已應(yīng)用并取得效果的有：3.1 腎上腺皮質(zhì)激素（常用倍他米松）以促進(jìn)胎兒肺泡表面活性物質(zhì)的生成，預(yù)防早產(chǎn)兒肺透明膜病的發(fā)生或減輕病情。3.2 苯巴比妥可誘導(dǎo)胎兒肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生。二、 用藥依從性嬰幼兒不遵照醫(yī)囑用藥較為常見(jiàn)。依從性差可致用藥量不足或過(guò)量而影響療效。1. 引起依從性差的原因：給藥方案、疾病、患兒、醫(yī)生、家長(zhǎng)、治療環(huán)境等。2. 提高依從性。三、 醫(yī)生方面 1.診斷正確率。小兒特別是嬰幼兒，自我表達(dá)能力差，不能準(zhǔn)確表達(dá)病情狀況，檢查時(shí)又往往不合作，給收集資料帶來(lái)困難，影響用藥方案的準(zhǔn)確制定。小兒患病的表現(xiàn)往往與成人不同，生理狀況也隨年齡而改變，故應(yīng)用成人的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析就難免造成錯(cuò)誤。因此，了解小兒生理與疾病的特點(diǎn)，正確掌握符合小兒特點(diǎn)的病史收集與檢查方法，是正確診斷小兒疾病的必要條件。2. 選藥方法。在正確診斷的前提下，選藥必須準(zhǔn)確，要對(duì)癥下藥。這樣才能使兒童臨床用藥安全有效、藥到病除。3. 有些藥物的劑型規(guī)格不完整，甚至不適合臨床使用，因而給患兒治療帶來(lái)一定困難。 4. 劑量方面。劑量的準(zhǔn)確與否也是兒童臨床安全用藥的關(guān)鍵，一個(gè)適合患兒的劑量，需要摸索積累資料，切不可給藥次數(shù)過(guò)多過(guò)頻，需要醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察病人的藥物藥物治療反應(yīng)。所以，患兒的劑量應(yīng)在正常計(jì)算的上下限靈活應(yīng)用。5. 給藥途徑。一般認(rèn)為,口服可以解決問(wèn)題的就不需要肌注或皮下注射，肌注能解決的就不要靜脈注射。 6。小兒心理上對(duì)藥物的色、香、味及外觀也有一定要求，故應(yīng)掌握小兒心理、生理特點(diǎn)和藥理學(xué)緊密聯(lián)系起來(lái)。第5節(jié) 小兒用藥特點(diǎn) 一、 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥1. 辨明病情，有的放矢。2. 選藥慎重，防止濫用藥物。2.1 濫用抗生素可能造成：毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，二重感染及細(xì)菌耐藥。2.2 濫用微量元素及維生素，過(guò)量長(zhǎng)期使用可能產(chǎn)生毒副反應(yīng)。 二、選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑1. 常用給藥途徑。1.1 口服給藥。1.2 注射給藥：靜脈注射、靜脈推注、肌注，一般不用皮下注射。1.3 經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等。1.4 吸入或霧化治療。2.途徑選擇的依據(jù)。2.1 根據(jù)病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注，輕癥多口服給藥。2.2 根據(jù)患兒的年齡區(qū)別對(duì)待。小兒的用藥并不是簡(jiǎn)單的按年齡折算劑量就行。由于小兒正處于不斷發(fā)育成長(zhǎng)的時(shí)期，新陳代謝旺盛，血循環(huán)時(shí)間較短，肝腎功能尚不成熟，一般對(duì)藥物排泄較快；同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，對(duì)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)、分布、解毒、排泄等功能日趨完善，因此不同年齡段的兒科用藥具有不同的特點(diǎn)。2.2.1 新生兒：由于其皮膚薄，皮膚局部用藥吸收較多，應(yīng)注意不要引起中毒，一般不采用口服給藥，必要時(shí)可采用鼻飼?？诜幬镉捎谀c胃吸收的差別很大，應(yīng)區(qū)分使用，并且由于新生兒身體功能發(fā)育不完全，還應(yīng)慎用磺胺藥、氯霉素等藥物，否則容易發(fā)生不良反應(yīng)。2.2.2 嬰幼兒：該時(shí)期吞咽能力差，口服給藥應(yīng)注意不要誤入氣管；止瀉劑、嗎啡、杜冷丁等藥物易引起中毒，一般不應(yīng)使用；但該時(shí)期對(duì)苯巴比妥、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥，耐受性都較大，年齡愈大，劑量也相對(duì)偏大。2.2.3 兒童：兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，但機(jī)體尚未成熟，對(duì)藥物的反映與成人有所不同。對(duì)于鎮(zhèn)靜藥、阿托品、磺胺類藥、激素等的耐受性較大，而在使用酸堿類藥物、利尿藥、抗生素時(shí)則易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，在用藥時(shí)，必須熟悉使用方法和注意事項(xiàng)，發(fā)生反應(yīng)及時(shí)采取措施。2.3 根據(jù)用藥目的：對(duì)哮喘或不會(huì)咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療。2.4 根據(jù)藥物性質(zhì)及作用特點(diǎn)：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥。三、 嚴(yán)格掌握用藥劑量1. 確定劑量：1.1 按年齡折算。1.2 按體重計(jì)算。1.3 按體表面積計(jì)算最為科學(xué)。2. 防止隨意加大藥量。四、 注意給藥方法1. 根據(jù)小兒的生理特點(diǎn)。1.1 嬰兒：最好給予滴劑。1.2 幼兒：可給予糖漿、合劑、混懸劑等液體制劑。1.3 學(xué)齡兒童：可給予片劑、膠囊等，注意色香味。2. 根據(jù)藥物特點(diǎn)。2.1 給藥時(shí)間。2.2 給藥次數(shù)。2.3 給藥濃度和速度。2.4 給藥相互作用。五、嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，防止不良事件。小兒應(yīng)急能力較差，對(duì)藥物較敏感，極易發(fā)生藥物不良事件，在用藥期間應(yīng)密切觀察患兒用藥后的變化，以免由于藥物不良反應(yīng)造成嚴(yán)重后果。第六節(jié) 小兒合理用藥的原則兒科臨床合理用藥的三個(gè)方面：一是獲得最佳臨床治療效果；二是最低的藥物不良反應(yīng)；三是最經(jīng)濟(jì)的藥物利用。用藥時(shí)必須了解小兒的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥、毒性反應(yīng)及禁忌癥，在藥物的選擇上要考慮其療效高、不良反應(yīng)少以及使用方便等各方面條件。 一、 選擇合適的藥物1. 要明確診斷，根據(jù)病情決定如何用藥。如：小兒支氣管哮喘可用麻黃素、腎上腺素類藥物解除哮喘，但同時(shí)患心臟病的孩子就不能用。小兒感冒，盡管速效感冒膠囊（含咖啡因）療效快、服用方便，但嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟發(fā)育不全，用后易引起驚厥、血小板減少或肝損害；另外病毒性感冒無(wú)效。注意：不要盲目用藥。2. 不要輕信廣告藥品，不要圖新藥、貴藥。盡量選用安全、有效、價(jià)廉的經(jīng)典的老藥。因?yàn)樾滤幍亩?、副作用需長(zhǎng)期深入臨床調(diào)查研究。如：曾有一個(gè)頭孢拉定的廣告為：“必不可少的頭孢菌素，治療小兒呼吸道感染的理想選擇”。但小兒上呼吸道感染90%以上由病毒引起，對(duì)病毒引起的呼吸道感染，頭孢類藥物是無(wú)效？還是必不可少？3. 避免濫用某些滋補(bǔ)和維生素類藥品。如：人參、蜂皇漿導(dǎo)致性早熟。維生素A過(guò)量，可影響骨的發(fā)育，損害軟骨細(xì)胞。微量元素鋅，具有保護(hù)細(xì)胞的組織完整性，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞的功能，是臨床常用的營(yíng)養(yǎng)不良的強(qiáng)化治療藥。但當(dāng)鋅濃度達(dá)15mg/L時(shí)，則有損害巨噬細(xì)胞和殺滅真菌的作用，增加膿瘡病的發(fā)生率。4. 用藥時(shí)，要嚴(yán)密觀察小兒的病情變化及治療中的藥物反應(yīng)。因?yàn)樾翰∏樽兓?，要隨時(shí)決定繼續(xù)用藥或調(diào)整用藥或調(diào)整劑量，減少或避免藥源性疾病的發(fā)生。5. 根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物。5.1. 新生兒期慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸。5.2 .2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說(shuō)明書(shū)以2歲為界限。6. 避免使用對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育有不良影響的藥物，例如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此小兒慎用。7. 慎用或禁用有明顯毒性的藥物。8. 注意藥物的相互作用：藥物與藥物、食物、添加劑之間。同服2-5種發(fā)生率約19%，6種以上可達(dá)80%以上。9. 進(jìn)行藥物風(fēng)險(xiǎn)分析：對(duì)藥物的有效性與安全性，特別是缺乏兒科用藥資料的新藥要作風(fēng)險(xiǎn)分析。10. 藥源性疾?。喊l(fā)病率約占常規(guī)疾病的8%，藥療事故約占醫(yī)療事故的30%。11. 選出理想的藥物和治療方案，指導(dǎo)合理用藥。11.1 .好藥應(yīng)具備的條件：高效、低毒、經(jīng)濟(jì)、方便。11.2. 治療方案可有四種結(jié)果：結(jié)果一：療效提高，成本降低；結(jié)果二：療效降低，成本增加；結(jié)果三：療效降低，成本也降低；結(jié)果四：療效最高，成本也增加。顯然結(jié)果一應(yīng)采納，結(jié)果二應(yīng)放棄，結(jié)果三與四要權(quán)衡所得與所失決定取舍，還應(yīng)該考慮患者意愿和倫理道德。12. 成人資料不一定適用于嬰幼兒、新生兒、早產(chǎn)兒，國(guó)外兒童資料不一定適用于中國(guó)兒童。13. 藥物濫用：醫(yī)生與家長(zhǎng)都存在濫用，不僅浪費(fèi)還引發(fā)病原性疾病。最多見(jiàn)的有抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、補(bǔ)藥、中藥，還有聯(lián)合用藥的濫用。 二、小兒給藥劑量的計(jì)算1. 按年齡計(jì)算用藥劑量。0.01*(14+月齡)*成人劑量（1歲）0.04*(5.5+月齡)*成人劑量（1-14歲）2. 按體重計(jì)算用藥劑量（方便）2.1 體重計(jì)算方法：2.1.1 1歲：1-3m 體重（kg）=出生時(shí)體重+月齡*0.74-6m 體重（kg）=出生時(shí)體重+月齡*0.67-12m 體重（kg）=出生時(shí)體重+月齡*0.52.1.2 1歲：體重（kg）=實(shí)足年齡*2+82.2 計(jì)算公式：兒童劑量= 成人劑量*兒童體重 成人體重3按體表面積計(jì)算用藥劑量（科學(xué)性強(qiáng)）體表面積（）= 體重（kg）*0.035+0.1（30kg）。體重在30kg以上者，體重每增加5kg，體表面積增加0.1。體表面積（）=0.0128*體重（kg）+0.0061*身高（cm）。兒童用藥量=兒童體表面積*兒童劑量/。注意：按體表面積計(jì)算藥量不適于新生兒及早產(chǎn)兒。結(jié)合小兒生理特點(diǎn)及藥物的特殊作用，對(duì)新生兒及早產(chǎn)兒用藥量應(yīng)相對(duì)小些。4. 臨床實(shí)際計(jì)算方法：兒童用藥量= 兒童體重（kg）*給定兒童劑量mg/(kgd)注：給定兒童劑量由藥品說(shuō)明書(shū)提供。5. 三種劑量計(jì)算方法的比較?；純?，1.5歲，體重12kg，因發(fā)熱達(dá)39.8入院，既往有高熱驚厥史。入院后給予苯巴比妥鈉肌注預(yù)防，說(shuō)明書(shū)給定兒童劑量是3-5mg/(kgd)，125mg/（），成人劑量為100-200mg/d，試用三種方式計(jì)算并比較給藥劑量。5.1 按年齡計(jì)算：0.04*(5.5+1.5)*100（200）=28（56）mg。5.2 按體重計(jì)算：100（200）*12/50=24（48）mg。5.3 按體表面積計(jì)算：（12*0.035+0.1）*125=65mg。5.4 按說(shuō)明書(shū)給定兒童劑量計(jì)算：12*3（5）=36（60）mg。注意：如果計(jì)算的用藥劑量超過(guò)成人規(guī)定劑量，則兒童實(shí)際用量不能超過(guò)成人試用劑量。 6. 據(jù)成人劑量折算（個(gè)體差異大）。 小兒藥物按成人劑量折算表小兒年齡相當(dāng)于成人用量的比例初生1月1/181/141月6月1/141/76月1歲1/71/512歲1/51/424歲1/41/346歲1/32/569歲2/51/2914歲1/22/37. 據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（較合理，應(yīng)用受限）。原理：根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)計(jì)算出各藥的各種藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，如生物利用度、分布容積、半衰期等。一般常取藥物安全有效范圍的中間量或中間偏小量。取量的原則如下：7.1 .病情重、起病急的應(yīng)取較大量，病輕取偏小劑量；7.2. 用藥時(shí)間短，要求很快達(dá)到目的者取大劑量，如苯巴比妥抗驚厥，首劑可取10mg/kg；7.3. 藥物毒性小安全性高可取大劑量，如維生素類，用量可與成人相近；7.4 .個(gè)人體質(zhì)好，體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)者可取較大劑量；7.5 .慢性病、用藥時(shí)間長(zhǎng)者，宜用小劑量；7.6. 藥物毒性大安全范圍小，宜用小劑量，如嗎啡類、強(qiáng)心苷類、茶堿類藥物；7.7 .體質(zhì)差，營(yíng)養(yǎng)不良或?qū)λ幬锩舾姓呷⌒┝?。重要的是在治療過(guò)程中的繼續(xù)觀察，只有安全有效，才是檢驗(yàn)用藥量是否正確的標(biāo)準(zhǔn)?？傊?，初次用藥慎重，從小量開(kāi)始，注意觀察。 三、選擇合適的藥物劑型1. 嬰幼兒常用藥物劑型1.1 .口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等。1.2. 注射劑型：與成人相同。1.3 .皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等。1.4 .吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等。2. 劑型選擇的依據(jù)。2.1. 盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不便或不良后果。2.2. 盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難。2.3 .對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過(guò)量造成的毒性反應(yīng)。2.4 .對(duì)于同時(shí)存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時(shí)盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 四、個(gè)體化給藥及治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）1. 藥物監(jiān)測(cè)意義：1.1.某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒。1.2 .嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異。1.3. 即使同年齡患兒，用藥個(gè)體差異也很大。2. 應(yīng)用指征安全范圍小、毒性大、個(gè)體差異大、中毒表現(xiàn)隱蔽。3. 已開(kāi)展的藥物3.1. 中樞藥（抗癲癇藥、抗精神病藥）；3.2. 心血管藥（抗心律失常藥、強(qiáng)心藥）；3.3 .抗生素（氨基糖苷、氯霉素）；3.4 .解熱鎮(zhèn)痛藥（對(duì)乙酰基氨酚，阿司匹林）；3.5 .抗惡性腫瘤藥。4. 特例一，小兒慎用氟哌酸（諾氟沙星）。4.1. 氟哌酸對(duì)綠膿桿菌、變形桿菌和大腸桿菌等有較強(qiáng)的抗菌作用；4.2. 氟哌酸口服吸收良好，吸收后能廣泛地分布于全身，而且組織中的藥物濃度高于血液中的濃度，在體內(nèi)幾乎不被代謝，主要從尿中以原形排出，所以小兒應(yīng)慎用。因?yàn)樾喝斫M織器官發(fā)育未全，肝、腎功能較差，容易造成蓄積，損害腎功能。4.3. 另外它還可以引起惡心、嘔吐、便秘等消化道反應(yīng)。并可影響軟骨發(fā)育，對(duì)兒童身高發(fā)育不利。5. 特例二，小兒應(yīng)慎用外涂藥。5.1. 出生不久的新生兒，切忌用膠布、氧化鋅藥膏及中醫(yī)膏藥，否則容易引起接觸性皮炎。5.2. 小兒患皮膚病或進(jìn)行皮膚消毒時(shí)，一般不使用刺激性很強(qiáng)的藥物，如水楊酸、濃碘酊等，一面使皮膚發(fā)生水泡、脫皮及腐蝕。如必須使用，應(yīng)從低濃度開(kāi)始。5.3 .局部涂藥面積不可過(guò)大，濃度不宜過(guò)高。如硼酸，一般用于小面積濕敷，毒性不大，但如果勇于大面積皮膚涂藥治療，則可能發(fā)生急性中毒。此外，酒精用后不揮發(fā)也會(huì)中毒；皮質(zhì)激素軟膏大面積外用，會(huì)引起全身水腫。6. 特例三，小兒感冒用藥。6.1. 不要急于退熱。39以上應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下退熱。最好辦法是物理降溫。若用退燒藥：10%-20%安乃近滴鼻液，每次1-3滴；撲爾敏片，每天每公斤體重0.35mg，分3-4次口服；禁用復(fù)方阿司匹林，因其有興奮作用，而嬰幼兒的神經(jīng)抑制機(jī)制尚未健全，高熱時(shí)使用，易誘發(fā)驚厥。6.2 .不要隨便使用抗生素，因感冒多為病毒感染，常用的抗病毒藥有：6.2.1 .病毒唑，10-20mg/d/kg，分三次服，或10-15mg/d/kg肌注或靜脈滴注。6.2.2. 板藍(lán)根顆粒劑，每次半袋，每日三次，開(kāi)水沖服。6.3 .在下列情況下，可考慮合用抗生素：服用抗病毒藥物不能退熱；預(yù)防6月齡以下嬰兒發(fā)生繼發(fā)性細(xì)菌感染；血液檢查白細(xì)胞數(shù)明顯增高；經(jīng)?；急馓殷w炎；出現(xiàn)支氣管炎或肺炎。6.4 .無(wú)論用何種藥物，都要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：6.4.1 .劑量不得過(guò)大，服用時(shí)間不應(yīng)過(guò)久。6.4.2 .服藥期間多喝開(kāi)水，以利藥物的吸收和排泄，減少藥物對(duì)小兒身體的毒害。6.4.3 . 3歲以下小兒，肝腎還未發(fā)育成熟，不要口服或注射撲熱息痛。6.5 .中醫(yī)認(rèn)為感冒時(shí)感受風(fēng)邪所致，分風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒兩類，辯證施治療效可靠，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用桑菊感冒片等。第7節(jié) 、兒童用藥的安全性及不合理用藥問(wèn)題 一、兒童用藥的安全性問(wèn)題概況由于種種原因，新藥試驗(yàn)不能首先在兒童身上進(jìn)行，兒科用藥的臨床研究不可能選擇健康志愿者，也不能采用安慰劑對(duì)照的經(jīng)典方法，上市后藥物的兒童研究也很少，由此導(dǎo)致兒童藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)資料嚴(yán)重匱乏。因此，臨床所用藥物的說(shuō)明書(shū)中80%未記載小兒用藥劑量。長(zhǎng)期以來(lái)，小兒劑量只能根據(jù)體重、體表面積或年齡等將成人劑量縮小加以對(duì)付，但兒童的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)決定了兒童藥物代謝規(guī)律不但與健康成人和成人患者有很大區(qū)別，就是兒童各發(fā)育階段也不盡相同，這種狀況當(dāng)然不可避免地帶來(lái)了較多的不安全因素。目前兒科病人約占病人總數(shù)的20%，但兒童藥品卻只占整個(gè)藥品市場(chǎng)的2%，專門為兒童開(kāi)發(fā)的藥品少，兒童專用劑型少，兒童劑量不準(zhǔn)確，兒童用藥信息少，兒童藥品包裝不達(dá)標(biāo)等等，造成了兒童不良反應(yīng)率高（約為成人的三倍），兒童劑量錯(cuò)誤的程度可達(dá)300倍（成人通常只有2倍）。 據(jù)報(bào)告，7個(gè)國(guó)家17個(gè)前瞻性兒科藥物不良發(fā)應(yīng)（ADR）觀察報(bào)告的薈萃分析，ADR的平均發(fā)生率為1.46%，住院小兒患者的ADR發(fā)生率為9.53%，因ADR的住院率為2.09%，危及生命的ADR為39.3%。另外，根據(jù)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)1662例住院患兒所進(jìn)行的為期一年的ADR監(jiān)測(cè)顯示，因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良反應(yīng)率為14.56%。這一比例之高遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了原來(lái)的估計(jì)，充分說(shuō)明了兒科用藥安全性問(wèn)題的緊迫性。二、兒科用藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)背景：中國(guó)兒童藥物不良反應(yīng)是成人的2倍，新生兒是成人的4倍，中國(guó)每年死于不良用藥者的三分之一都是兒童。這些藥物不良反應(yīng)在成人臨床試驗(yàn)中無(wú)法預(yù)知。慘痛教訓(xùn)：沙利度胺致“海豹肢畸形”嬰兒，氯霉素致“灰嬰綜合癥”，撲爾敏致兒童煩躁，新霉素滴耳液可致嬰兒聽(tīng)力受損等等。2001年11月，通報(bào)苯甲酵（注射溶媒）致兒童臀肌攣縮，次年限制其適用范圍，2005年禁止用于兒童肌肉注射。1影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育。這類不良反應(yīng)一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過(guò)量的vitA、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起。2. 兒童錐體外系反應(yīng)。這類不良反應(yīng)易由胃復(fù)安（甲氧氯普胺）等藥物引起。錐體外系失調(diào)是神經(jīng)抑制綜合征的先兆，如果沒(méi)有正確的用藥指導(dǎo)，不可隨意給兒童用藥。3. 影響凝血系統(tǒng)，誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征。這類不良反應(yīng)一般由阿司匹林等藥物引起。4. 急性腎功能衰竭、聽(tīng)力受到損壞。這類不良反應(yīng)易由氨基糖苷類如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。5兒童泌尿系統(tǒng)損壞。這類不良反應(yīng)通常由磺胺類、慶大霉素、感冒通等藥物引起。6. 導(dǎo)致中毒。 這類不良反應(yīng)容易由滴鼻凈、大劑量的vitA引起。7生殖系統(tǒng)受到影響。主要由細(xì)胞毒類藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺等造成。8. 氯霉素可抑制骨髓導(dǎo)致造血功能障礙，對(duì)新生兒早產(chǎn)兒可導(dǎo)致“灰嬰綜合癥”。9. 過(guò)敏反應(yīng)。用青霉素類藥物及-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑，包括阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患兒及父母有無(wú)青霉素或頭孢菌素過(guò)敏史，用藥前必須做青霉素皮試。10. 菌群失調(diào)。長(zhǎng)期使用廣泛抗菌藥容易引起腸道菌群失調(diào)，如消化道菌群失調(diào)可引起腹瀉、便秘、鵝口瘡等，嚴(yán)重者引起全身真菌感染。11. 激素類藥物對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育或免疫功能有影響。長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨骼脫鈣和生長(zhǎng)障礙。12. 解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林易致兒童哮喘發(fā)作，誘發(fā)Reye綜合癥、胃腸道粘黏膜損害，劑量過(guò)大引起出汗過(guò)多而導(dǎo)致患兒體溫不升或虛脫，故應(yīng)慎用。13. 呼吸系統(tǒng)用藥，氨茶堿可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，中毒時(shí)可導(dǎo)致驚厥、呼吸衰竭，應(yīng)用中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。對(duì)于咳嗽，有痰者用祛痰藥，慎用或忌用鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。三、兒科用藥中常見(jiàn)的不合理現(xiàn)象在臨床兒科用藥中，不合理用藥的比例可達(dá)30%以上，存在著多方面的不合理使用現(xiàn)象，主要概括如下。1. 不合理使用抗生素。當(dāng)前，抗生素的濫用現(xiàn)象較為突出，臨床上對(duì)非感染性疾病，如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般性感冒發(fā)熱的患兒，使用抗生素的現(xiàn)象非常普遍。據(jù)報(bào)道，在治療上呼吸道感染或普通感冒時(shí)，使用抗生素者高達(dá)90%以上，在治療兒科的感染性腹瀉中，也廣泛存在不恰當(dāng)?shù)亟o予抗生素治療的現(xiàn)象。還有對(duì)于喹諾酮類藥物的使用也不盡合理，該類藥物由于抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)而成為20世紀(jì)80年代以后主導(dǎo)抗生素藥物之一；但該類藥物可引起幼齡動(dòng)物的骨關(guān)節(jié)，特別是負(fù)重關(guān)節(jié)軟骨組織的損傷。所以國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)已明確提示，8歲以下患者、妊娠、哺乳期婦女禁用喹諾酮類藥物。2. 不合理使用解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林和感冒通等藥物曾是兒科臨床上較為普通使用的藥物。但是，兒童（尤其是新生兒）使用阿司匹林的制劑后，由于其胃內(nèi)酸度較低，胃排空遲緩，易造成胃粘膜糜爛。另外，據(jù)有關(guān)資料表明，給發(fā)熱兒童使用阿司匹林與Reyes 綜合癥的發(fā)生有密切關(guān)系。Reyes綜合癥是一種常見(jiàn)的急性腦部疾病，并與肝臟脂肪變化有關(guān)，可出現(xiàn)于感冒、水痘等病毒感染中。所以12歲以下兒童應(yīng)慎用阿司匹林。感冒通因其成分之一的雙氯滅痛能抑制前列腺合成與釋放，會(huì)使血管收縮造成不同程度損害，可造成兒童血尿，所以不宜作為治療兒童感冒的常用藥。3. 不合理使用維生素和微量元素維生素和微量元素是身體生長(zhǎng)發(fā)育和維持健康的要素，也是目前兒童廣泛使用的藥物。但是，使用這類藥物應(yīng)根據(jù)身體的需要，若濫用或過(guò)量的長(zhǎng)期使用則會(huì)產(chǎn)生毒副反應(yīng)，如長(zhǎng)期給小孩用魚(yú)肝油，或者在防治佝僂病時(shí)使用維生素D制劑過(guò)多，致使體內(nèi)維生素A、D濃度過(guò)高，反而可出現(xiàn)周身不適、胃腸反應(yīng)、頭痛、關(guān)節(jié)痛，以及高鈣血癥等慢性中毒癥狀。又如微量元素鋅，因具有保護(hù)細(xì)胞和組織完整性及調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞的功能，被臨床作為營(yíng)養(yǎng)不良的強(qiáng)化治療藥物使用，但當(dāng)鋅的濃度超過(guò)一定范圍時(shí)，則有損害巨噬細(xì)胞和殺滅真菌的能力，反而增加膿瘤病的發(fā)生率。因此在補(bǔ)鋅時(shí)，應(yīng)注意可能伴隨的并發(fā)癥。 第八節(jié) 、小兒合理用藥一、小兒發(fā)熱的合理用藥由于兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，常常引起發(fā)熱，而發(fā)熱又是兒科最常見(jiàn)的癥狀之一。有些醫(yī)生以為肌肉注射比口服療效快，故常選用安痛定，但它可引起粒細(xì)胞減少，或再生障礙性貧血；還有一些醫(yī)生慣用阿司匹林和雙氯芬酸鈉，由于小兒胃內(nèi)酸度低，胃排出遲緩，藥物吸收慢，含阿司匹林的藥物對(duì)胃刺激性強(qiáng)，可致胃出血，雙氯芬酸鈉對(duì)胃也有刺激性，兒童應(yīng)慎用。1. 退熱藥的使用注意1.1. 發(fā)熱是兒童常見(jiàn)的癥狀和就醫(yī)原因，持續(xù)高熱使機(jī)體耗氧量和各種營(yíng)養(yǎng)素代謝增加，可觸發(fā)高熱驚厥，使人體消化功能及防御感染的能力降低。1.2. 退熱藥的作用是降低體溫，緩解高熱引起的并發(fā)癥為對(duì)癥治療，藥效僅能維持?jǐn)?shù)小時(shí)。退熱的同時(shí)要注意著重針對(duì)病因的治療。1.3. 用藥原則：依據(jù)療效及副作用。最普遍使用的是布洛芬，短期使用常規(guī)劑量副作用輕微，可作為首選退熱藥。1.4 .半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)熱一般不使用退熱藥，而使用物理降溫，如松開(kāi)包被，洗溫水澡等。1.5. 患兒拒絕口服藥物時(shí)，退燒栓劑用來(lái)塞肛門，由腸道吸收，退熱效果迅速，非常方便，但要注意要小劑量給藥，切忌反復(fù)多次使用，以免退熱過(guò)度，引起體溫陡降或腹瀉。發(fā)熱是機(jī)體的正常防御機(jī)制，38.5度以下不需要用退熱藥。退熱藥過(guò)量使用易引起患兒大汗淋漓甚至虛脫。1.6. 兒童發(fā)熱多具自限性、無(wú)生命威脅，因此選用退熱藥主要依據(jù)是其療效及副作用。研究表明，退熱藥的強(qiáng)度依次是布洛芬、撲熱息痛、安乃近、安痛定和阿司匹林，前兩種退熱藥短期使用常規(guī)劑量副作用輕微，可作為首選退熱藥。2. 退熱藥分析2.1 對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）是一種安全的退熱藥，其退熱效果與劑量成呈正比，但劑量過(guò)大會(huì)引起肝腎功能損害，因此，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守劑量，不可過(guò)量。劑量為每公斤體重10-15mg，4-6小時(shí)一次。它是WHO推薦2歲以上兒童高熱時(shí)的首選藥。代表藥如小兒百服寧、泰諾林、退熱栓等，其成分一樣，要特別注意不要重復(fù)使用不同品牌的藥物，造成藥物過(guò)量。2.2 布洛芬，為非甾體類抗炎藥，具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退熱藥，適用于感染性疾病所致高熱患兒使用。6個(gè)月以下小兒慎用。劑量為每公斤體重5-10mg，每6-8小時(shí)一次。代表藥為小兒美林糖漿、托斯口服液。2.3 安乃近，主要副作用為腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹，致死性粒細(xì)胞缺乏為其最嚴(yán)重的副作用。目前有27個(gè)國(guó)家禁止或限制使用本品，但國(guó)內(nèi)還有的地方醫(yī)院還在使用，值得引起高度重視。2.4 安痛定，又名復(fù)方氨基比林，是臨床上最常用的一種退熱藥，但若短期內(nèi)反復(fù)多次注射本品易致急性粒細(xì)胞缺乏癥，有致命危險(xiǎn)，對(duì)于某些患兒來(lái)說(shuō)，本藥有誘發(fā)急性溶血性貧血、皮疹等副作用；此外，如注射本品劑量過(guò)大會(huì)使小兒出汗過(guò)多，體溫驟降，易引起虛脫。因此，復(fù)方氨基比林嬰幼兒禁用，年長(zhǎng)兒慎用。2.5 柴胡注射液，為從中藥柴胡中提取的注射液。該藥退熱作用較慢且弱，副作用少，但需注意，有過(guò)敏體質(zhì)的小兒應(yīng)慎用。2.6 吲哚美辛，在幼兒體內(nèi)代謝慢，半衰期長(zhǎng)達(dá)18-28小時(shí)，對(duì)幼兒血小板抑制作用強(qiáng)，可致嚴(yán)重的全身毒性反應(yīng)，故14歲以下兒童禁用。用量為每公斤體重每次0.5-1mg，每日三次。2.7 阿司匹林，是一種歷史悠久的退熱藥，退熱作用較強(qiáng)，但副作用大，目前在國(guó)內(nèi)兒科趨于淘汰。使用時(shí)，應(yīng)遵照醫(yī)囑，按時(shí)按量服用。 二、小兒腹瀉的合理用藥1. 水樣便腹瀉患者約占70%，多為病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，預(yù)防脫水糾正脫水，患者多可自愈。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者可選用抗生素治療。但對(duì)大多數(shù)病例來(lái)說(shuō)，抗生素不會(huì)對(duì)胃腸炎的整個(gè)病程起很大的作用。針對(duì)一定的生物體，參考藥物敏感試驗(yàn)，選用某種特效抗生素，可以減輕疾病的嚴(yán)重程度，減少排便次數(shù)，減少生物體的傳播。2. 黏液、膿血便患者約占30%，伴腹痛或里急后重，多為侵襲性細(xì)菌感染，類便鏡檢有較多的細(xì)胞核吞噬細(xì)胞，可根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用下列一種抗菌藥物治療。3. 藥物的選擇3.1. 大腸桿菌：氨芐西林、慶大霉素、吡哌酸、諾氟沙星、呋喃唑酮、某些頭孢菌素、復(fù)方新諾明、黃連素等。慎用有腎毒性抗生素，有利于減少腎損傷。3.2 .空腸彎曲菌：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、甲紅霉素，還有慶大霉素、氯霉素、呋喃唑酮、氟哌酸等對(duì)空腸彎曲菌有效。3.3. 小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：慶大霉素、氯霉素、諾氟沙星、復(fù)方新諾明。3.4. 鼠傷寒沙門菌：氨芐西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢唑肟、頭孢他啶有效。3.5 .金黃色葡萄球菌：立即停用原來(lái)的抗生素，可用萬(wàn)古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉素（如苯唑西林、氯唑西林或雙氯西林）。3.6. 偽膜性腸炎：萬(wàn)古霉素、甲硝唑、桿菌肽。3.7. 阿米巴?。杭紫踹颉⒓紫趸酋＿溥?、甲乙醇咪唑、雙碘喹啉。3.8 .賈第鞭毛蟲(chóng)?。杭紫踹?、甲硝磺酰咪唑或丙硫苯咪唑、呋喃唑酮。3.9. 隱孢子蟲(chóng)?。捍笏馑?、甲紅霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、呋喃唑酮、甲硝唑等。3.10 .真菌：制霉菌素或克霉唑。4. 控制耐藥菌株產(chǎn)生的措施4.1. 選用敏感藥物4.2. 聯(lián)合用兩種抗菌藥物，加用抗菌增效劑TMP，合理輪換應(yīng)用。4.3.足夠的劑量和療程，一般療程7-10天，直到癥狀消失，糞便培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，必要時(shí)連續(xù)一個(gè)療程。4.4. 對(duì)個(gè)別特殊嚴(yán)重病例可首選或試用新一代抗菌藥物，如第三代頭孢菌素。5. 消化道黏膜保護(hù)劑思密達(dá)（每包13g）：2-12個(gè)月齡每次1/3包，每日3次； 1-2歲每次1/2包，每日3次；2-3歲每次1/2包，每日4次； 3歲每次1包，每日3次；每包溶于30-50ml液體中口服。6. 止瀉藥物6.1. 抗動(dòng)力藥：抗膽堿藥（如顛茄、阿托品及654-2等）。6.2. 阿片受體激動(dòng)劑：復(fù)方樟腦酊、可待因，可減少腸蠕動(dòng)及減少腸分泌，曾用于治療遷延性腹瀉，但對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，并可成癮。苯乙哌啶及氯苯哌酰（易蒙停），均可作用于腸道阿片受體，也具有抗腸蠕動(dòng)及分泌作用，但其不易通過(guò)血腦屏障，故認(rèn)為不易產(chǎn)生阿片類不良反應(yīng)。7. 抗分泌藥阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、異丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通過(guò)其抑制前列腺素E合成，減少腸液分泌，達(dá)到止瀉目的。8. 吸附收斂劑次碳酸鉍、鞣酸蛋白等。在急性腹瀉恢復(fù)期大便次數(shù)仍較多者，可適當(dāng)選用。次碳酸鉍有保護(hù)胃腸黏膜及收斂上瀉作用，口服劑量每次0.3g，每日3次。鞣酸蛋白口服后胃內(nèi)不分解，到小腸分解出鞣酸使蛋白凝固，有收斂止瀉作用。劑量每次0.3-0.9g，每日3次。9.微生態(tài)療法注意調(diào)服時(shí)水溫40，還可加入到牛奶、飲料、幼兒食品中服用。飯后服用可以減少胃酸對(duì)益生菌的破壞；但要注意不能和抗生素及思密達(dá)等同時(shí)服用。常用的有整腸生、培菲康、媽咪愛(ài)、金雙歧、麗珠腸樂(lè)等。三、小兒抗生素的合理用藥1. 兒童抗生素使用原則1.1 .合理、足療程、個(gè)體化、避免副作用及減少細(xì)菌耐藥率。1.2 .針對(duì)性地選藥，避免藥物濫用、錯(cuò)用及重復(fù)使用。1.3. 選擇安全，有效、毒副作用小、適合兒童的藥物。1.4.通過(guò)血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，確定病原體。1.5. 選擇合適劑量，臨床上結(jié)合病情及疾病適當(dāng)調(diào)整。1.6. 觀察小兒用藥后反應(yīng)，及時(shí)了解藥物的副作用。1.7. 懷疑細(xì)菌感染，可先用抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。但診斷為病毒感染和不明原因發(fā)熱時(shí)，不宜早期應(yīng)用抗生素。1.8 .應(yīng)考慮抗菌作用、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、細(xì)菌耐藥性.1.9 .應(yīng)根據(jù)個(gè)體生理特點(diǎn)，病理變化調(diào)整抗生素，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。2. 小兒抗生素選用的原則2.1. 盡量使用窄譜抗生素；2.2.給藥間隙不宜過(guò)長(zhǎng)；2.3.給藥量應(yīng)按體重及體表面積計(jì)算；2.4. 給藥方法：口服為主；2.5 .服藥嘔吐后立即補(bǔ)足劑量。3. 小兒常用抗生素3.1.青霉素類3.1.1 .需皮試；口服制劑一定要問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史。3.1.2. 時(shí)間依賴性，需分次用藥。3.1.3 .肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出。3.1.4 .個(gè)別情況下有青霉素腦病的可能。3.2 .頭孢菌素類3.2.1 .皮試；口服制劑一定要問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史。3.2.2. 時(shí)間依賴性，需分次用藥。3.2.3 .肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出。3.2.4. 二代頭孢組織濃度較高，三代頭孢如羅氏芬可以加重新生兒黃疸。3.2.5. 頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染效果好。3.3 .大環(huán)內(nèi)酯類：阿青霉素、紅霉素3.3.1. 有胃腸反應(yīng)和肝損害3.3.2 .需要液量較多，注射速度慢。3.3.3. 治療支原體，衣原體感染。3.4.氨基糖苷類：神經(jīng)毒性和腎毒性，對(duì)于易感兒童可導(dǎo)致聽(tīng)力下降、甚至耳聾，或出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿等。6歲以下兒童禁用。3.5 .磺胺類：腎臟損害，出現(xiàn)血尿、結(jié)晶尿及腎功能衰竭；多樣型皮膚損害；白細(xì)胞減少和抑制骨髓造血功能；惡心、嘔吐等。磺胺類抗生素在兒科已很少使用。3.6 .喹諾酮類：成人臨床較常用，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可引起動(dòng)物軟骨損害，故美國(guó)FDA及我國(guó)許多藥物手冊(cè)建議12歲以下兒童不使用。3.7. 萬(wàn)古霉素：主要用于耐藥的金黃色葡萄球菌感染，但有腎毒性、異毒性，腎功能不全及年幼兒慎用。四、 小兒常用中成藥的合理使用1. 兒科常用中成藥：包括小兒感冒用藥，小兒咳喘用藥，健脾消食藥，小兒止瀉藥，小兒遺尿用藥等。2. 小兒使用中成藥注意事項(xiàng)。2.1 .對(duì)癥用藥。臨床使用中成藥時(shí)，可將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥。不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥，必須綜合疾病分型、人體差異、氣候變化、藥物功效等諸方面因素之后才能選擇藥物。2.2. 用藥有度。兒童臟腑嬌嫩，對(duì)藥物反應(yīng)敏感，用藥時(shí)嚴(yán)格控制劑量。2.3. 時(shí)間