自發(fā)性氣胸臨床路徑.doc

自發(fā)性氣胸臨床路徑（2009年版）一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1.誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等，也可無明顯誘發(fā)因素。2.臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有干咳。嚴(yán)重程度從輕微不適至嚴(yán)重呼吸困難，甚至休克。3.臨床體征：少量氣胸時(shí)，體征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失,氣管向健側(cè)移位。4.輔助檢查：胸片或胸部CT。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1.保守治療:2.手術(shù)治療：（1）復(fù)發(fā)性氣胸；（2）胸片或CT檢查證實(shí)有肺大皰者；（3）氣胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔閉式引流72小時(shí)仍有大量氣體溢出者；（5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇：（1）超聲心動(dòng)圖（60歲以上或伴有心血管疾病者）；（2）肺功能、血?dú)夥治觯唬?）胸部CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，無呼吸困難。2.拔除引流管，切口無感染。3.復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。（十一）變異及原因分析。1.患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-13天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 主管醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定治療方式（保守或手術(shù)治療）；是否需要急診處理以及確定手術(shù)方式和日期 行胸腔閉式引流術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)體檢、胸部平片或CT行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 吸氧 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 凝血功能、血型 肝腎功能、電解質(zhì) 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 血?dú)夥治龊头喂δ埽ㄗ们椋?胸部CT檢查（酌情） 超聲心動(dòng)圖（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 吸氧 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日在全麻下行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù) 術(shù)前禁食水 預(yù)防性抗菌藥物使用 術(shù)前置尿管 備皮 備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科一級(jí)或特級(jí)護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 吸氧 麻醉清醒后6小時(shí)半流質(zhì)飲食 胸腔閉式引流記引流量 尿管接袋記量 預(yù)防性抗菌藥物使用 鎮(zhèn)痛藥物使用臨時(shí)醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水） 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第1日）住院第5日（術(shù)后第2日）住院第6日至出院日（術(shù)后第3-10日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢 注意觀察生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓等） 鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢 鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉 視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管、切口換藥 上級(jí)醫(yī)師查房 視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管 切口換藥 拔除胸腔引流管后24-48小時(shí)復(fù)查胸片 根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流口縫線于拔管后兩周拆除重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 半流質(zhì)改普食 一級(jí)護(hù)理 停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定） 拔除尿管臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及胸片 根據(jù)情況酌情補(bǔ)液 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普食 二級(jí)護(hù)理 根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普食 二級(jí)護(hù)理 根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物出院醫(yī)囑： 交待返院復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查 術(shù)后三個(gè)月內(nèi)禁止重體力活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢 門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后指導(dǎo)（術(shù)后患者功能鍛煉等） 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù) 出院宣教 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑（2009年版）一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎。（2）疝修補(bǔ)術(shù)。（3）疝成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病代碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前0.5小時(shí)。 （八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口對(duì)合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 青霉素及普魯卡因皮試 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 切口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或此日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案 對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院