風(fēng)濕性心臟病講課ppt課件.ppt

1 風(fēng)濕性心瓣膜病 2 定義 心臟瓣膜病是由于炎癥 黏液樣變性 退行性改變 先天性畸形 缺血性壞死 創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或 及多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu) 包括瓣葉 瓣環(huán) 腱索或乳頭肌 的功能或結(jié)構(gòu)異常 導(dǎo)致瓣口狹窄或 及關(guān)閉不全 二尖瓣最常受累 其次為主動(dòng)脈瓣 3 心臟瓣膜病的定義炎癥粘液樣變性退行性變先天性畸形缺血?jiǎng)?chuàng)傷病因瓣膜結(jié)構(gòu) 瓣葉 瓣環(huán) 腱索 乳頭肌 瓣膜結(jié)構(gòu)異常瓣膜功能異常瓣膜口狹窄和 或關(guān)閉不全 4 5 風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病 是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害 隨著風(fēng)濕熱發(fā)病率下降 風(fēng)心病的人群發(fā)病率有下降趨勢 仍是我國主要的心臟病 風(fēng)心病最主要累及二尖瓣 約占70 其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣 主要累及40歲以下的人群 6 二尖瓣狹窄Mitralstenosis MS 7 病因 風(fēng)濕熱 2年后形成狹窄 先天性 老年退行性變SLE 60 無風(fēng)濕熱史50 風(fēng)濕性心臟炎無瓣膜病男 女1 2 8 病理 風(fēng)濕性心臟瓣膜損害 變態(tài)反應(yīng)性疾病 波及交界處 游離緣 腱索交界處粘連 瓣膜增厚 活動(dòng)受限 瓣口縮小瓣膜明顯增厚 纖維化 乳頭肌 腱索顯著粘連 縮短 常伴關(guān)閉不全 9 各瓣膜的體表投影 10 正常成人瓣口面積4 6cm2 舒張期無房室跨瓣壓差 一 代償期瓣口面積 1 5cm2 輕度狹窄 無癥狀 11 二 左房失代償瓣口面積1 5 1cm2 中度狹窄 左房壓增加 肺靜脈壓力增加 肺毛細(xì)血管壓增加 反射性肺動(dòng)脈收縮 肺動(dòng)脈壓增加 三 右室受累期瓣口面積 1 0cm2 重度狹窄 肺動(dòng)脈壓增加 導(dǎo)致右心衰竭 12 二尖瓣狹窄三部曲左房壓力附壁血栓形成肺循環(huán)壓力右心室壓力 13 一 癥狀 瓣口面積 1 5cm2 中度狹窄 才出現(xiàn)癥狀 1 呼吸困難最常見的早期癥狀勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難e陣發(fā)性夜間呼吸困難急性肺水腫 臨床表現(xiàn) 14 2 咳血大量咳血支氣管靜脈破裂血痰或痰中帶血絲夜間陣發(fā)性呼吸困難粉紅色泡沫痰急性肺水腫咳暗紅色血肺梗死3 咳嗽常見 干咳 冬季明顯 支氣管炎4 聲嘶 吞咽困難擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng) 食管 15 二 體征望 二尖瓣面容 顴赤唇紺 觸 舒張期震顫叩 胸骨左緣第三肋間向左擴(kuò)大 梨形心聽 舒張中晚期低調(diào)隆隆樣雜音 S1亢進(jìn) 開瓣音P2亢進(jìn)并分裂GrahamSteell雜音 右室擴(kuò)大相對三尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音 右室擴(kuò)大肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂右心衰竭體征 16 17 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一 放射線梨形心后前位 左心緣變直右心緣雙房影右心室增大 心尖圓鈍 左前斜位 左主支氣管上抬 左房大 右前斜位 增大的左房壓迫食道下段后移肺淤血 間質(zhì)性肺水腫 18 CXR 右心緣雙房影左心緣變直肺高壓 19 20 二 心電圖 二尖瓣P(guān)波寬度大于0 12秒有切跡 三 超聲心動(dòng)圖B超 顯示瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度 測量二尖瓣口面積 四 心導(dǎo)管術(shù) 21 22 五 診斷與鑒別診斷 一 診斷中青年 風(fēng)濕病史 左房大 心尖部聞及隆隆樣舒張期雜音超聲心動(dòng)圖可確診 23 二 鑒別診斷能引起舒張期隆隆樣雜音的其他疾病經(jīng)二尖瓣的血流增加大量左右分流 室缺 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉高動(dòng)力狀態(tài) 甲亢 貧血嚴(yán)重二尖瓣返流Austin Flint雜音 嚴(yán)重主A瓣關(guān)閉不全血液返流使左心室舒張壓快速升高 導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)半開 快速前向血流遇到障礙所致左房粘液瘤阻塞二尖瓣口 隨體位改變的舒張期雜音撲落音 24 六并發(fā)癥1 心房纖顫2 急性肺水腫3 血栓栓塞4 心力衰竭5 感染性心內(nèi)膜炎6 肺部感染 25 心房顫動(dòng) 早期常見并發(fā)癥 首發(fā)表現(xiàn)多見心室率過快 左心室充盈減少 心排下降20 患者可突然出現(xiàn)呼吸困難甚至肺水腫隨左房增大年齡增長發(fā)生率增加 26 急性肺水腫 重度狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥 突發(fā)重度呼吸困難 紫紺 不能平臥 粉紅色泡沫痰 雙肺可及干濕羅音 可致死 27 血栓栓塞 體循環(huán)栓塞多見 多有房顫 腦栓塞2 3栓子多來源與左心房或左心耳右心衰和房顫可在右房血栓 致肺栓塞 28 其他 右心衰晚期常見并發(fā)癥常見肺部感染 肺淤血等有關(guān)感染性心內(nèi)膜炎少見 29 治療 30 七 治療 一 一般治療1 預(yù)防風(fēng)濕熱發(fā)作 終身應(yīng)用長效青霉素 預(yù)防心內(nèi)膜炎 預(yù)防感染 2 無癥狀者 避免重體力活動(dòng) 定期復(fù)查 3 有癥狀者 對癥處理呼吸困難 限制鈉鹽攝入 口服利尿劑 消除誘因 受體阻滯劑 慎重應(yīng)用擴(kuò)動(dòng)脈藥物 31 二 大咯血坐位 鎮(zhèn)靜 利尿 降肺靜脈壓為主 三 急性肺水腫 處理與急性左心衰相似以利尿?yàn)橹?32 四 心房纖顫原則 恢復(fù)竇性心率 控制心室率 預(yù)防血栓1 急性發(fā)作期心室率快血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 洋地黃 地爾硫卓 維拉帕米 受體阻滯劑血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴急性肺水腫 休克 心絞痛或暈厥者立刻同步直流電復(fù)律復(fù)律失敗應(yīng)用藥減慢心室律 33 2 慢性房顫1 病程 1年 左房直徑 60mm 無高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征 可考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律 2 不宜復(fù)律 復(fù)律失敗 復(fù)律復(fù)發(fā)者 若心室率快者 應(yīng)口服地高辛 受體阻斷劑 維拉帕米 3 如無禁忌癥 慢性房顫 應(yīng)長期服用抗凝劑 特別是有栓塞史或超聲發(fā)現(xiàn)血栓者 34 五 右室衰竭限制鈉鹽攝入 利尿劑 地高辛 digoxin 六 手術(shù)和介入治療1 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)適應(yīng)征 單純二狹首選 瓣膜活動(dòng)度好 無明顯鈣化 瓣下結(jié)構(gòu)無改變的 35 36 二尖瓣狹窄擴(kuò)張前后瓣口形態(tài) 37 2 閉式分離術(shù)已被經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)取代3 直視分離術(shù)適應(yīng)征 瓣葉嚴(yán)重鈣化累及腱索和乳頭肌 左房有血栓 4 人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)征 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化 畸形 狹窄合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全 38 二尖瓣關(guān)閉不全 39 病因 瓣葉損害多見于風(fēng)濕性損害 二尖瓣脫垂 感染性心內(nèi)膜炎 肥厚性心肌病 先心瓣環(huán)擴(kuò)大左室增大或左心衰二尖瓣退行性變腱索乳頭肌 40 病理生理 癥狀 左室收縮 部分血液反流入左房 容量負(fù)荷驟增 左房擴(kuò)張肥厚 肺淤血 肺動(dòng)脈高壓 右心衰竭血液返流 舒張期過多血液入左室 左室舒張末期壓增高 左室擴(kuò)張肥厚 左心衰竭肺淤血或肺水腫心排血量減少呼吸困難乏力 41 臨床表現(xiàn) 一 癥狀急性 勞力性呼吸困難 急性左心衰 急性肺水腫 心源性休克 慢性 嚴(yán)重返流使心排血量下降 疲乏無力最為突出 肺淤血出現(xiàn)較晚 42 二 體征心尖搏動(dòng)抬舉性 向左下移位心臟增大明顯 S1 心尖區(qū)全收縮期雜音 三級(jí)以上高調(diào)一貫型 左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo) 可聞及病理性S3S4 43 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一 X ray肺淤血 左房 左室增大明顯 二 心電圖1 心室增大2 心律失常 三 超聲心動(dòng)圖 價(jià)值非常大 四 核素 五 左心室造影 44 異常x ray急性 心影多正常 可有肺瘀血及肺水腫癥慢性 左房左室增大 肺瘀血肺水腫 左房左室大 肺淤血表現(xiàn) 45 多譜勒診斷二尖瓣反流 46 診斷與鑒別診斷 一 診斷1 體征 心尖部收縮期雜音 左房左室大2 超聲心動(dòng)圖可確診 二 鑒別1 三尖瓣關(guān)閉不全雜音部位 胸骨左緣4 5肋間最明顯 吸氣增強(qiáng) 伴頸靜脈波動(dòng) 2 室間隔缺損 胸骨左緣4 5肋間最清楚 不傳導(dǎo) 伴收縮期震顫 3 相對性二尖瓣關(guān)閉不全 47 并發(fā)癥與二尖瓣狹窄相同 48 治療 1 預(yù)防風(fēng)濕熱 感染性心內(nèi)膜炎2 病因及對癥處理 控制急性肺水腫 改善心功能為手術(shù)做準(zhǔn)備3 外科治療A 二尖瓣修復(fù)術(shù)B 人工瓣膜置換術(shù) 49 急性期治療 降低肺靜脈壓 增加心排血量 糾正病因靜滴硝普鈉利尿劑為手術(shù)準(zhǔn)備 手術(shù)是根本治療 50 慢性期治療 內(nèi)科治療抗風(fēng)濕治療及預(yù)防復(fù)發(fā) 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎防治并發(fā)癥外科治療 51 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 多數(shù)同時(shí)有二尖瓣病變主要由風(fēng)濕熱引起由于主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部疾病所致 52 病因 急性 感染性心內(nèi)膜炎 創(chuàng)傷 主動(dòng)脈夾層等慢性 風(fēng)心 感染性心內(nèi)膜炎 先天畸形 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性 梅毒性主動(dòng)脈炎 馬方綜合癥 強(qiáng)脊炎 升主動(dòng)脈瘤 53 病理生理與臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈血液反流左室左房血二尖瓣相對狹窄DBP左室舒張期末期容量增加 Austin Flint雜音 脈壓左室擴(kuò)張肥厚周圍頭暈心絞痛血管耗氧左心衰竭征 54 臨床表現(xiàn) 一 癥狀1 輕度 無癥狀 可有心悸 心前區(qū)不適 頭部強(qiáng)烈波動(dòng)感 眩暈頭昏 心肌缺血等 重者 出現(xiàn)急性左心衰肺淤血會(huì)產(chǎn)生呼吸困難 2 晚期可發(fā)生左心衰 最后可引起右心衰 55 二 體征 1 周圍血管征 2 心臟擴(kuò)大 心尖搏動(dòng)向左下移 3 心尖區(qū)S1 主動(dòng)脈瓣區(qū)S2 4 雜音 舒張期高調(diào) 遞減吹風(fēng)樣雜音 5 Austin Flint雜音 嚴(yán)重主動(dòng)脈反流使左心室舒張壓快速升高導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)閉 血流遇到障礙所致 心尖區(qū)聞及 56 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一 X線檢查左心衰時(shí)有肺淤血和肺水腫 1 左室增大 靴形心2 升主動(dòng)脈擴(kuò)張 二 心電圖左室肥厚勞損 57 輔檢X線左室大 升主A幾乎看不清 58 診斷與鑒別診斷1 舒張期雜音伴周圍血管征主A瓣舒張期雜音應(yīng)與Graham steell雜音相鑒別 肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起肺動(dòng)脈瓣相對關(guān)閉不全時(shí)的雜音 在胸骨左緣第二肋間聞及 Austiu Flint雜音應(yīng)與二狹的舒張期隆隆樣雜音相鑒別2 超聲確診 明確病因 59 并發(fā)癥 1 感染性心內(nèi)膜炎2 心律失常3 心力衰竭 60 七 治療1 急性 1 外科治療為首選 2 內(nèi)科治療為權(quán)宜之計(jì)2 慢性 1 內(nèi)科治療 對癥處理 2 外科治療 61 手術(shù)指征 有癥狀和左室功能不全者無癥狀和左室功能不全 心功能進(jìn)行性下降者有癥狀和左室功能正常者 先內(nèi)科治療 62 主動(dòng)脈瓣狹窄 病因風(fēng)心病 幾乎無單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄 常合并關(guān)閉不全和二尖瓣病變先天性畸形退行性老年鈣化性 多見于65歲以上 63 病理生理成人主動(dòng)脈瓣口 3 0cm2 瓣口 1 0cm2時(shí) 左心室收縮壓升高 出現(xiàn)臨床癥狀代償期主動(dòng)脈瓣狹窄 室壁向心性肥厚 左心室舒張末壓 左房后負(fù)荷 左房代償性肥厚 失代償期室壁應(yīng)力 心肌缺血 纖維化 左室衰竭 左房衰竭 全心衰竭 64 癥狀 呼吸困難 心絞痛 暈厥三聯(lián)癥呼吸困難是晚期肺淤血引起常見首發(fā)癥狀心絞痛主要由于心肌缺血所致暈厥由于腦缺血引起 直立運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生 各種原因?qū)е滦呐叛窟M(jìn)一步下降所致 臨床表現(xiàn) 65 體征 左室擴(kuò)大 心尖博動(dòng)有力 S1正常 S2減弱或消失 主A瓣區(qū)收縮期噴射性遞減性雜音 向頸部 心尖部傳導(dǎo) 66 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1 X線 心影可擴(kuò)大 升主動(dòng)脈擴(kuò)張 2 心電圖 左室肥厚伴勞損 3 超聲心動(dòng)圖 特異性檢查 67 診斷及鑒別診斷1 典型雜音 左室增大2 超聲心動(dòng)圖 確診價(jià)值 并可病因診斷并發(fā)癥1 心律失常2 猝死3 感染性心內(nèi)膜炎4 左心衰5 體循環(huán)栓塞6 胃腸道出血 68 治療1 內(nèi)科治療 1 心內(nèi)膜炎 應(yīng)預(yù)防 2 心律失常 房顫要預(yù)防 復(fù)律尤其重要 3 心力衰竭 不用動(dòng)脈擴(kuò)張劑 慎用洋地黃 小心應(yīng)用利尿劑 4 心絞痛硝酸酯類 5 無癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次 中度和重度患者6 12個(gè)月復(fù)查一次 69 2 外科治療指征 重度狹窄 瓣口面積 0 75cm2 平均跨瓣壓差 50mmHg 伴心絞痛 暈厥及心力衰竭 70 3 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)適應(yīng)癥 1 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克 2 過渡手術(shù) 可為換瓣做準(zhǔn)備 3 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊賑婦女 71 人工瓣膜替換術(shù) 機(jī)械瓣和生物瓣適應(yīng)癥風(fēng)心病 心功能3