CRRT的抗凝治療45211.ppt

CRRT的抗凝 浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李茜 CRRT抗凝很重要 CRRT廣泛應(yīng)用危重患者凝血功能異常不同于常規(guī)血液透析有效的抗凝 保證CRRT持續(xù)進(jìn)行 CRRT抗凝的目的和原則 目的減少膜接觸反應(yīng)維持濾器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小劑量的抗凝劑 避免出血并發(fā)癥的發(fā)生原則抗凝劑抗血栓作用較強(qiáng)而出血的危險(xiǎn)性較小藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行 副作用小使用過(guò)量有相應(yīng)的拮抗藥 抗凝方法 前稀釋方式 生理鹽水沖洗 全身抗凝 肝素 肝素分子量5 30ku 不被濾器清除 通過(guò)腎臟代謝 它可與抗凝血酶III結(jié)合 使之構(gòu)型改變 活性增強(qiáng) 從而滅活凝血酶 靜推肝素3分鐘后 均勻分布于血漿 起到抗凝作用 半衰期1 1 5h 腎功能不全時(shí)延長(zhǎng) 肝素常規(guī)用法 先用含12500U的1L生理鹽水預(yù)沖管路和濾器 治療開(kāi)始后 先給負(fù)荷劑量 再予維持劑量 不同出血風(fēng)險(xiǎn)下推薦的不同劑量 肝素使用的注意 同樣出血風(fēng)險(xiǎn)的患者 采用前稀釋時(shí)比采用后稀釋肝素用量小 治療結(jié)束前30 60分鐘停止維持輸注 治療時(shí)間越長(zhǎng) 給予的維持劑量應(yīng)逐漸減少 肝素的優(yōu) 缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)易獲得 價(jià)格低廉起效快 容易監(jiān)測(cè) APTT和ACT 魚(yú)精蛋白的拮抗作用可靠 魚(yú)精蛋白 肝素 1mg 100IU 缺點(diǎn)不可預(yù)測(cè) 復(fù)雜的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有較高出血風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)血小板減少 HIT 的風(fēng)險(xiǎn)AT 缺乏的患者不適用 全身抗凝 低分子肝素 影響Xa因子的活性發(fā)揮作用 低分子肝素常規(guī)用法 依諾肝素 負(fù)荷劑量40mg 后10 40mg h 達(dá)肝素鈉 負(fù)荷劑量20U kg 后10U kg h 治療時(shí)間越長(zhǎng) 給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少 有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性 根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量 低分子肝素的優(yōu) 缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)抗Xa因子的作用強(qiáng)于抗凝血酶 有較強(qiáng)的抗栓作用 而抗凝血作用較弱 誘發(fā)血小板減少可能性小 全身出血風(fēng)險(xiǎn)較小 缺點(diǎn)半衰期長(zhǎng) 魚(yú)精蛋白不能充分中和 需監(jiān)測(cè)Xa因子活性 監(jiān)測(cè)手段復(fù)雜 無(wú)抗凝劑法 適用于高出血風(fēng)險(xiǎn) 又無(wú)局部抗凝技術(shù)的情況 用生理鹽水1000ml加肝素鈉100mg循環(huán)預(yù)沖管路和濾器 保留30分鐘后 用生理鹽水將肝素沖洗干凈 可以在CRRT過(guò)程中每隔30 60分鐘阻斷濾器的動(dòng)脈端血流 給予100 200ml生理鹽水沖洗濾器 也有經(jīng)驗(yàn)無(wú)需沖水 無(wú)抗凝劑法注意事項(xiàng) 管路濾器沖洗充分 徹底排氣 應(yīng)將沖洗液體計(jì)算入液體平衡中 置換液補(bǔ)充最好使用前稀釋法 置換液和出超不宜過(guò)大 以免血液顯著濃縮致凝血 適應(yīng)癥接受血液凈化治療 高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者 有活動(dòng)性出血 24小時(shí)內(nèi)曾發(fā)生出血者 血小板 60 109 L INR 2 APTT 60s 局部抗凝法 肝素 魚(yú)精蛋白局部抗凝法 濾器前一般以1000 1666U h持續(xù)輸注 濾器后以魚(yú)精蛋白 普通肝素 1mg 100 130U持續(xù)輸注 監(jiān)測(cè)ACT 保持濾器前血液ACT 250s 外周血ACT 180s 肝素 魚(yú)精蛋白 枸櫞酸局部抗凝 R heater 枸櫞酸 V V PV PA UF BLD SAD 鈣 抗凝方案選擇 指南推薦 無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的接受CRRT治療患者如無(wú)枸櫞酸鈉禁忌癥 指南推薦采用枸櫞酸鈉局部抗凝 而不是肝素抗凝 2B 有出血風(fēng)險(xiǎn)的接受CRRT治療患者如無(wú)枸櫞酸鈉禁忌癥 指南推薦采用枸櫞酸鈉局部抗凝 而不是非抗凝 2C 對(duì)于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝 我們建議使用普通肝素或低分子量肝素 而不應(yīng)使用其他抗凝措施 2C 枸櫞酸 分子式 C6H8O7分子量192枸櫞酸 3189枸櫞酸鈣 1229枸櫞酸三鈉258枸櫞酸三鈉 2H2O294 20 離解常數(shù) 25 Ka1 7 4 10 4 Ka2 1 7 10 5 Ka3 4 0 10 7 通過(guò)肝臟 骨骼肌和腎臟代謝為碳酸氫鹽1mmol枸櫞酸轉(zhuǎn)化為3mmol碳酸氫鹽肝功能衰竭病人禁用 離子鈣是內(nèi)外源凝血途徑的重要因子 局部枸櫞酸抗凝的原理 凝血過(guò)程需要游離鈣參與 枸櫞酸螯合游離鈣 補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù) 枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝 采用枸櫞酸可以在RRT時(shí)進(jìn)行局部抗凝 血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝 體內(nèi)血液正常通過(guò)測(cè)定游離鈣監(jiān)測(cè)抗凝 枸櫞酸的代謝 枸櫞酸 鈣 枸櫞酸鈣 碳酸氫鹽 1 3 鈣 代謝 超濾 枸櫞酸抗凝的一般路徑 廢液 枸櫞酸主要在肝臟內(nèi)代謝為HCO3 結(jié)合的Ca2 被釋放出來(lái) 輸注鈣溶液以補(bǔ)充在超濾液內(nèi)丟失的Ca2 回輸?shù)难号c體內(nèi)的靜脈血混合 使iCa2 恢復(fù)正常并且防止全身抗凝 作用原理 用作局部抗凝 用于體外環(huán)路 螯合離子鈣使它不能參加凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) 抑制凝血 導(dǎo)致濾器內(nèi)嚴(yán)重低鈣 濾器離子鈣水平的目標(biāo)范圍 0 25 0 35mmol l病人血清離子鈣的目標(biāo)范圍 1 1 1 3mmol l 枸櫞酸抗凝在CRRT中的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 1 抗凝作用僅局限于體外環(huán)路 2 出血風(fēng)險(xiǎn)降低 3 不會(huì)導(dǎo)致血小板減少癥 4 濾器使用壽命可能延長(zhǎng) 缺點(diǎn) 1 勞動(dòng)密集型 需要密切監(jiān)測(cè)鈣離子濃度 PH和電解質(zhì) 2 枸櫞酸會(huì)代謝為碳酸氫鹽 代謝性堿中毒的風(fēng)險(xiǎn) 3 枸櫞酸內(nèi)的高鈉負(fù)荷 高鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn) 4 枸櫞酸中毒 沒(méi)有被代謝的話 臨床適應(yīng)證 出血風(fēng)險(xiǎn)增高近期手術(shù) 創(chuàng)傷病史活動(dòng)性或近期胃腸道出血顱內(nèi)病灶尿毒癥性心包炎嚴(yán)重糖尿病性視網(wǎng)膜病惡性高血壓嚴(yán)重凝血功能障礙肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥和血栓形成高鈣血癥 禁忌證 嚴(yán)重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低嚴(yán)重肝硬化枸櫞酸不耐受 進(jìn)行性代謝性酸中毒 28 局部枸櫞酸抗凝操作與監(jiān)測(cè) 準(zhǔn)備與連接 30 連接 枸櫞酸抗凝置換 透析液要求 無(wú)鈣 不含鈣以最大限度地減少枸櫞酸需要量低鈉 枸櫞酸鈉及氯化鈉會(huì)補(bǔ)償鈉低碳酸氫鹽 枸櫞酸代謝產(chǎn)生碳酸氫鹽 減少碳酸氫鹽負(fù)荷 32 枸櫞酸液 商品ACD 枸櫞酸 葡萄糖抗凝劑 血液保存液 3 枸櫞酸 枸櫞酸鈉 500ml4 枸櫞酸 枸櫞酸鈉 600ml枸櫞酸鈉抗凝劑4 200ml 33 枸櫞酸的初始劑量由血流速?zèng)Q定以3 ACD A為例泵入速度 為血流速的2 0 2 5 泵速 ml hr 2 0 2 5 x60 xBFR ml min 1 2 1 5xBFR ml min 34 鈣的劑量 鈣劑量 定義為每升流出液中鈣的毫摩爾數(shù) 和從病人體內(nèi)清除的鈣離子一致 鈣的輸注和流出液成比例鈣輸注自動(dòng)根據(jù)流出液來(lái)調(diào)整 鈣劑初始劑量 36 枸櫞酸局部抗凝方案 舉例說(shuō)明 CRRT血流速度為150ml min ACD A初始速度 150 1 2 180ml h 10 葡萄糖酸鈣速度 180 6 1 11ml h 5 CaCI2速度 180 4 7 2ml h 監(jiān)測(cè)方法 在開(kāi)始前 動(dòng)脈血?dú)?生化 Mg 肝功能 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 總Ca水平 血清iCa水平開(kāi)始后1小時(shí) 動(dòng)脈血?dú)?生化 血清iCa 濾器后iCa每隔6小時(shí) 動(dòng)脈血?dú)?生化 血清iCa 濾器后iCa動(dòng)脈血?dú)夂蜕瘷z查的監(jiān)測(cè)應(yīng)該不少于12小時(shí)1次 38 抗凝監(jiān)測(cè) 枸櫞酸劑量調(diào)節(jié)由膜