腦出血有用的東西.doc

1、標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：CT證實(shí)為腦內(nèi)出血，腦出血位于丘腦基底節(jié)區(qū)，出血量1530 lIll，未破入腦室；既往有明確高血壓病史；無嚴(yán)重全身性疾病及心、肺、肝、腎功能不全等手術(shù)禁忌證；有明顯神經(jīng)功能缺損癥狀；可隨訪病例；排除腦外傷出血或腦瘤卒中、凝血功能障礙、動脈瘤或血管畸形出血及腦干出血等情況、2、立體定向的東西：給予吸氧、脫水、控制血壓、止血及防治并發(fā)癥，后期予針灸、高壓氧等治療。手術(shù)組：完善術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療，術(shù)后予抗感染、止血、營養(yǎng)神經(jīng)及防治并發(fā)癥等處理，后期治療基本同保守組。采用簡易立體定向技術(shù)，即兩點(diǎn)兩面立體定位技術(shù)，在患者頭顱上劃出標(biāo)記線，定出穿刺點(diǎn)，并定好穿刺深度。局部麻醉，鋪巾時充分暴露出頭顱上的標(biāo)記線，用顱骨錐錐一個約25 mm的骨孔，并穿破腦膜，鉆顱方向嚴(yán)格對準(zhǔn)A點(diǎn)1及兩個平面的標(biāo)記線。然后根據(jù)臨床需要選用適當(dāng)?shù)墓枘z腦科引流管，避開重要功能區(qū)及血管，用帶鐵芯的硅膠腦科引流管穿刺，進(jìn)入術(shù)前所測深度，以建立軟通道，然后用注射器抽吸血腫，固定引流管27 d，平均4 d。一般術(shù)中抽出血腫30一50，生理鹽水2 ml稀釋2萬U尿激酶血腫腔注入，夾閉34 h后開放。根據(jù)血腫引流情況隔24 h后再次注入尿激酶12次。注意術(shù)中抽吸壓力不要過猛過大，以免造成再次腦出血和腦損傷。13 療效評定指標(biāo)采用日常生活能力分級法(ADL)評定療效，I級：完成恢復(fù)日常生活；II級：部分恢復(fù)，可獨(dú)立生活；111級：需要人幫助，扶拐可行走；級：臥床但保持意識；V級：植物生存狀態(tài)或死亡。I一級記為有效。14統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS30統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用并2檢驗，PO05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P001為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。3、手術(shù)時機(jī)的選擇：手術(shù)時機(jī)的選擇手術(shù)時機(jī)是功能恢復(fù)好壞的重要因素口J。腦出血時其血腫腔內(nèi)的壓力比整個顱內(nèi)壓要高，其血腫周圍腦組織的損害程度亦高于高顱壓所造成的全腦性損害，隨著時間的延長，血腫周圍腦組織由近及遠(yuǎn)地發(fā)生不可逆的病理改變。許多研究均證明高血壓腦出血常在發(fā)病后2030 min形成血腫，6 h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍不可逆損害越重，病死率、病殘率越高舊J。有研究指出，腦出血后繼發(fā)腦水腫所致的損害比出血本身嚴(yán)重HJ。因此從理論上講，手術(shù)時間越早越好，早期手術(shù)能盡快解除血腫的壓迫效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織的不可逆損害，從而有助于降低病死率和病殘率。對于適宜手術(shù)的病例應(yīng)早期或超早期手術(shù)，以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán)，提高治愈率及生活質(zhì)量。我們的研究提示，超早期手術(shù)與非超早期手術(shù)相比，前者并不能明顯減低手術(shù)死亡率，且超早期手術(shù)血腫尚不穩(wěn)定，立體定向術(shù)中止血困難。因此，我們主張在發(fā)病后724 h手術(shù)處理，能達(dá)到較好的手術(shù)療效，同時減少術(shù)后再出血的概率。4、腦梗塞：腦出血術(shù)后繼發(fā)腦梗塞的防治高血壓腦出血術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞較常見，增加了患者的死亡率及致殘率。在術(shù)后患者的治療過程中，為降低顱內(nèi)壓，導(dǎo)致機(jī)體的液體總量不足，使血液處于高黏滯狀態(tài)，促發(fā)了腦梗塞的形成。我們主張在治療過程中注重補(bǔ)足液體量，維持機(jī)體體液平衡，同時應(yīng)用血塞通活血化瘀及尼莫地平解痙處理可有效防治腦梗塞。尼莫地平屬雙氫吡啶類鈣拮抗劑，可選擇性地作用于腦血管平滑肌，在增加腦血流量的同時而不影響腦代謝。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，尼莫地平(尼莫通)早期合理應(yīng)用，對腦水腫與腦血管痙攣都有好的影響，屬于病因治療，兼有預(yù)防和治療作用”J。我們在術(shù)后24 h后通過靜脈應(yīng)用尼莫地平以達(dá)到防治腦血管痙攣及腦水腫的作用，本組中沒有繼發(fā)腦梗塞，療效較好。5、手術(shù)方式的選擇：手術(shù)方式的選擇既往多采用開顱清除血腫，近年來手術(shù)方法不斷改進(jìn)和多樣化，主要有立體定向血腫抽吸術(shù)、腦內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、小骨窗微創(chuàng)手術(shù)及簡易立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)等。立體定向技術(shù)有定位精確、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，但需要特殊設(shè)備，操作復(fù)雜，手術(shù)時間較長，難以在基層醫(yī)院推廣。用內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血，即減少腦組織損傷和腦暴露，又能在可視下較徹底地清除血腫和止血，充分減壓，使再出血發(fā)生率降低，是高血壓腦出血手術(shù)治療的新方法】。但內(nèi)鏡下亦存在術(shù)野小、模糊的缺點(diǎn)，且目前內(nèi)鏡技術(shù)在基層醫(yī)院亦難以普及。微創(chuàng)手術(shù)不能對活動性出血進(jìn)行電凝止血，只能向血腫中心注入腎上腺素或立止血，達(dá)到止血效果。在本組研究中，保守組有效率為8421，無效率為1679。而我們采用簡易立體定向建立軟通道技術(shù)行手術(shù)治療，有效率為9375，無效率為625，治療效果手術(shù)組明顯好于保守組。34手術(shù)對肺部感染和再出血的影響肺部6、肺部感染和再出血：手術(shù)對肺部感染和再出血的影響肺部感染和再出血是腦出血術(shù)后較常見的并發(fā)癥。我們的研究表明，對于患者治療過程中并發(fā)肺部感染的機(jī)率，手術(shù)組(1750)明顯低于保守組(2895)，而手術(shù)組的再出血率與保守組無明顯差異，提示我們手術(shù)治療并不增加繼發(fā)出血率，同時手術(shù)治療縮短了患者的住院時間，還可降低肺部感染概率。7、對患者預(yù)后的影響：患者入院時的意識狀態(tài)是決定患者預(yù)后的最重要因素_J。高血壓腦出血大多位于基底節(jié)區(qū)，對神經(jīng)傳導(dǎo)束及神經(jīng)核團(tuán)破壞較大。采用此手術(shù)方法清除血腫，可以在較短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，減少周圍神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷，不但能去除血腫的占位效應(yīng)等造成的直接損害，并能減輕腦缺血及腦水腫等繼發(fā)損害，有利于神經(jīng) （8周良輔現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)M上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：799801）功能的恢復(fù)。一般認(rèn)為，清除血腫60左右，即可達(dá)到改善腦搏動#明顯降低局部腦壓的目的舊J。本組研究表明，兩組患者人院時神經(jīng)功能缺失程度基本相似，術(shù)后治療30 d，手術(shù)組患者的意識狀態(tài)及肌力恢復(fù)明顯優(yōu)于保守組，語言功能亦有明顯好轉(zhuǎn)。少量高血壓腦出血患者采用保守治療，殘疾率較高，生活質(zhì)量較差；而采用簡易立體定向技術(shù)建立軟通道手術(shù)治療，操作簡單，定位直觀精確，創(chuàng)傷小，效果明顯優(yōu)于保守治療。8、摘要： 摘要：目的總結(jié)高血壓腦出血的外科治療經(jīng)驗。方法分析84例患者的臨床治療資料，探討小骨窗開顱術(shù)、鉆孔抽吸術(shù)、側(cè)腦室穿刺術(shù)、開顱及去骨辯減壓術(shù)4種手術(shù)方式對療效的影響。結(jié)果痊愈7例，自理17例，半自理21例，偏癱臥床13例，死亡20例。結(jié)論正確選擇手術(shù)方式，防治并發(fā)癥，是提高生存率的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞：高血壓腦出血I手術(shù)方式，防治并發(fā)癥中圖分類號：R74334 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B84例中24例選擇小骨窗開顱血腫清除術(shù)：根據(jù)CT片定位，在一側(cè)額顥部或顳部采用倒U型切口，開骨窗直徑253cm，避開皮層功能區(qū)清除血腫。32例采用連續(xù)動態(tài)CT定位下鉆孔抽吸血腫，持續(xù)低位血腫引流術(shù)，45d患者生命體征平穩(wěn)后，血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬u，保留2h開放引流，每天2次。術(shù)后復(fù)查CT，根據(jù)引流液顏色決定拔管時間，一般不超過1周。18例腦室出血的患者采用雙側(cè)或單側(cè)、經(jīng)額角側(cè)腦室穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療。10例出血量較大(60lOOmL)、昏迷程度較深中度深度的患者采用開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。9、 術(shù)后隨訪317個月，按日常生活能力ADL分級法1，結(jié)果如下。21采用小骨窗開顱清除血腫的24例患者，術(shù)后功能恢復(fù)為I級4例，級5例，級5例，級3例；死亡5例，另2例放、棄治療。22應(yīng)用連續(xù)動態(tài)CT定位下鉆孔血腫引流術(shù)治療的32例患者，術(shù)后ADL分級，I級2例，級8例，級10例，級4例；死亡7例，另1例放棄治療。23采用側(cè)腦室穿刺治療的18例患者，術(shù)后ADL分級，I級1例，級2例，級3例，級3例死亡6例，另3例放棄治療。24 行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)的10例患者，術(shù)后ADL分級級2例，級3例，級3例死亡2例。3討論高血壓腦出血在腦血管疾病中約占13，但其死亡率卻占腦血管疾病的首位2。雖然對高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式尚無統(tǒng)一規(guī)定，但普遍認(rèn)為對于殼、皮層下、小腦出血的患者，如幕上出血量大于30mL，幕下出血量大于10mL，有中度意識障礙或在保守治療中意識障礙逐漸加深者，應(yīng)考慮采用不同方式的手術(shù)治療。小骨窗開顱操作簡便、創(chuàng)傷小、時間短，能夠盡快清除血腫，緩解顱內(nèi)高壓癥狀，可減輕腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性損害，適應(yīng)證為出血量3060mL，意識障礙為輕中度者。作者在l臨床上對于幕上出血量較多的患者，特別是出血量大于60mL，或中線移位明顯、意識障礙較深及有腦疝征象的患者，均采用開顱血腫清除去骨瓣減壓，盡快清除血腫，徹底減壓，盡力挽救患者生命。高血壓腦出血在發(fā)病后78h血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死等繼發(fā)性損害，因一此，作者主張盡量在出血后8h內(nèi)進(jìn)行超早期手術(shù)治療。連續(xù)動態(tài)CT定位下鉆孔血腫引流術(shù)融穿刺、抽吸、液化、引流為一體，可微創(chuàng)穿刺治療腦出血，定位準(zhǔn)確，安全性高。在臨床上對于出血量為3060mL、中線移位不明顯、意識處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)且無腦疝征象的患者，采用微創(chuàng)穿刺血腫、尿激酶溶解引流治療。該方法損傷小、手術(shù)時間短，對于年老體弱、病情較重、不能耐受較大手術(shù)的患者尤為有效。對于腦室內(nèi)出血較多、有腦室鑄型形成、中線有移位的患者，采用雙側(cè)或單側(cè)、經(jīng)額角側(cè)腦室穿刺引流不失為一種較好的方法。本組84例經(jīng)不同手術(shù)治療，生存58例，死亡20例，放棄治療6例。死亡率為259，其中l(wèi)o例死于術(shù)后再出血。根據(jù)觀察，發(fā)現(xiàn)鉆孔引流術(shù)一次性抽吸超過23的血腫量，會造成血腫腔內(nèi)壓力減低過快，堵塞出血點(diǎn)的血凝塊被吸出，有發(fā)生再次出血的危險，所以腦內(nèi)血腫應(yīng)以分次抽吸為宜，首次抽出量應(yīng)在12，盡量不超過23，術(shù)后再少量多次抽吸，且注意抽吸血腫速度應(yīng)緩慢3。收縮壓長期高于180mm Hg(1mm Hg-0133kPa)，也是再出血的重要原因之一。6例死于肺部感染，1例死于顱內(nèi)感染，3例死于消化道出血。作者認(rèn)為，高血壓腦出血為神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病，其死亡率及致殘率較高，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式，可有效降低死亡率及致殘率。只有有效地控制血壓。積極防治各種并發(fā)癥，才能更好地提高手術(shù)效果。10、 討論：帶有開頭高血壓腦出血發(fā)病急，死亡率高，致殘率高。其預(yù)后仍然是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的大難題J。腦出血后血腫壓迫腦組織，進(jìn)一步擴(kuò)大則形成腦疝，危及生命。血腫除壓迫外，還導(dǎo)致腦水腫，腦組織壞死，且隨時間增長而加重。對于手術(shù)時機(jī)的選擇，發(fā)病后超早期手術(shù)有利于減輕腦水腫，減低死亡率，提高生活質(zhì)量。對高血壓腦出血病人，選擇合理的手術(shù)方法是外科治療的關(guān)鍵。選擇手術(shù)方法時，應(yīng)根據(jù)具體情況全面考慮，對出血量大，病情重或有腦疝者，應(yīng)選擇iiii時清除血腫，使腦組織能充分減壓的手術(shù)方式，以有效地降低顱內(nèi)壓和解除腦疝；病情較穩(wěn)定或無腦疝者，應(yīng)選擇簡便和創(chuàng)傷小的手術(shù)方式。目前高血壓腦出血的手術(shù)方式目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，防止和減輕出血后的一系列病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。2|。手術(shù)方式有：(I)骨瓣開顱手術(shù)：大骨瓣開顱手術(shù)曾是治療腦出血的常用方法，可直視下徹底清除血腫，腦組織能充分減壓，且止血滿意，但開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，需全麻，可能造成更廣泛的正常腦組織的損傷，加重偏癱等后遺癥，且麻醉可加深昏迷，增加肺部感染率，手術(shù)死亡率高。此手術(shù)可用于出血量大，一V級及部分級病人。(2)小骨窗開顱手術(shù)：可全麻或局麻，手術(shù)損傷相對較小，在直視下大部清除血腫，適用于發(fā)病時間短、腦水腫較輕或早期腦疝者。但視野太小，操作空間受骨窗局限，手術(shù)操作難度大，術(shù)中出血很難止血，創(chuàng)傷實(shí)際上外小內(nèi)大，易出血或再出血，實(shí)際手術(shù)應(yīng)用較少。故筆者使用少。(3)微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)：創(chuàng)傷小，不受年齡與身體條件限制，手術(shù)操作簡單，局麻下及病房即可進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥較少，費(fèi)用低廉。筆者采用軟硅膠管，無CT偽影，無二傷，連接三通術(shù)后使用藥物方便。適用于病情相對輕，血腫穩(wěn)定或血腫位置深不能耐受開顱手術(shù)者，可應(yīng)用于IV級的病人。高血壓腦出血的外科治療能明顯提高搶救成功率，降低死亡率，根據(jù)病情，正確掌握和應(yīng)用合適的手術(shù)方式，是高血壓腦出血外科治療的關(guān)鍵。次損11、開頭：高血壓性腦出血具有發(fā)病急驟，死亡率及致殘率高的特點(diǎn)，以往內(nèi)科藥物治療效果不能令人滿意，血腫清除手術(shù)創(chuàng)傷較大，而腦出血多為老年人且合并多種內(nèi)科疾病的患者，難以耐受手術(shù)。我院自2005年開展了簡易立體定向錐顱顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)治療出血量在30ml以上的腦出血51例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。1資鉆顱腦的方法：根據(jù)CT片顯示血腫位置，測出血腫中心點(diǎn)，用定位尺在患者頭皮上定位，穿刺點(diǎn)盡量避開腦功能區(qū)，用有槽手錐錐通顱骨，根據(jù)測量深度，置入碎吸管，接注射器抽吸，不要過度負(fù)壓抽吸，如有較多血凝塊，可用碎吸器進(jìn)行碎吸，抽吸至所計算量的40一601ip停止。置入引流管，據(jù)引流量自引流管注入尿激酶35萬U，夾管23h放開，引流。鉆顱腦的優(yōu)點(diǎn)級手術(shù)時機(jī)、拔除引流管的執(zhí)政級時間：31錐顱碎吸引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)高血壓腦出血患者，內(nèi)科藥物治療效果差，尤其是fI 5血在60ml以上的大量腦出血患者，病死率在90以上【11，外科開顱創(chuàng)傷大，不適合老年體弱者，本組患者采用簡易立體定向錐顱顱內(nèi)血腫碎吸抽吸引流或加尿激酶溶解血塊引流。術(shù)后有效控制血壓、血糖，適量使用脫水劑，亞低溫治療及腦代謝、營養(yǎng)代謝促進(jìn)劑使用閉，加上早期康復(fù)治療13I，是一種治療腦出血的較好措施，具有創(chuàng)傷小，操作簡便，適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。32手術(shù)時機(jī)有學(xué)者41主張在發(fā)病后37天進(jìn)行手術(shù)治療效果較好，可以減少再出血。但近來多主張早期碎吸治療，發(fā)病在624h內(nèi)實(shí)施手術(shù)是最佳時機(jī)151，向強(qiáng)等【6】研究認(rèn)為發(fā)病后57h作為手術(shù)救治時問窗是較適宜的選擇，我們認(rèn)為：手術(shù)以早期實(shí)施為好，早期手術(shù)有利于神經(jīng)功能恢復(fù)和挽救患者生命。33術(shù)后再出血的預(yù)防和處理再出血多發(fā)生在術(shù)后8 h一4天內(nèi)，最常見為原血腫腔再出血。臨床報道在416，目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為再出血的原因：(1)高血壓腦出血患者小動脈壁纖維查性及微小動脈瘤破裂；(2)血腫清除后腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)、血管破裂及原破裂處血管血栓不牢；(3)抽血時間過早過量、速度過快；(4)術(shù)后血壓控制不理想，不恰當(dāng)使用尿激酶門；(5)呼吸道不通暢；(6牖緒與排便因素；(7)凝血功能障礙。再出血的預(yù)防是醫(yī)護(hù)人員和家屬共同關(guān)注的焦點(diǎn)，術(shù)中掌握次全血腫清除，無阻力抽吸，等量置換的原則。術(shù)后控制血壓在(130150)(8095)mmHg，適量使用鎮(zhèn)靜劑，防止躁動。嚴(yán)密觀察生命體征變化及引流管液的性狀，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)與情感交流，生活護(hù)理顯得尤為重要。如術(shù)中術(shù)后發(fā)現(xiàn)活躍出血應(yīng)采取以下措施：停止抽吸，局部使用止血劑，3。C冰鹽水5ml+腎上腺素05mg或立止血+生理鹽水10ml沖洗血腫腔，安放可靠引流管，必要時開顱止血。本文3例繼發(fā)出血者經(jīng)局部藥物止血后，復(fù)查CT血腫增大，二次行錐顱碎吸引流。34拔除引流管指征和時間血腫引流管一般術(shù)后35天依據(jù)CT復(fù)查結(jié)果血腫消除達(dá)80一901ig可拔出。一般腦室引流液清亮并保持24h，夾管后24h無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和(或)CT腦室無擴(kuò)張即拔出。綜上所述，錐顱碎吸引流術(shù)是治療高血壓腦出血一種較好方法，優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物及開手術(shù)治療。具有創(chuàng)傷小，對患者內(nèi)環(huán)境干擾小，有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，特別適合年老體衰或合并嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者，值得在基層醫(yī)院推廣。12、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：大骨瓣開顱IlIL腫清除術(shù)基底節(jié)區(qū)腦fIj血多選用擴(kuò)大翼點(diǎn)人路，翻開肌骨瓣，切開硬腦膜后，適度分開外側(cè)裂顯露島葉，避開重要血管后，切開島葉皮質(zhì)2 cm，顯露血腫，如顱內(nèi)壓力較高，則沿顳中回或顳上回切開腦皮質(zhì)23 em，顯露血腫，直視下清除血塊并進(jìn)行適當(dāng)止血處理。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔一般不放置引流管，肌骨瓣復(fù)位固定。分層縫合頭皮。皮層下出血應(yīng)根據(jù)血腫所在部位開顱清除血腫。如果血腫破人側(cè)腦室，爭取手術(shù)中肉眼徹底清除Illl腫，并進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮為止。如血腫清除后腦組織塌陷不明顯，則去除骨瓣，減張縫合硬腦膜，關(guān)顱。13、小骨窗開顱血腫清除術(shù)：122小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)根據(jù)頭顱CT定位，避開Wemike區(qū)等重要功能區(qū)。選取m腫最大、最表淺處做34 em直切口，乳突撐開器撐開頭皮，用銑刀做直徑25 em左右的小骨窗，瓣狀切開硬腦膜后翻開、固定。選擇相對無血管非功能區(qū)，用腦穿針小心穿刺確認(rèn)血腫位置及深度后，在手術(shù)顯微鏡下電凝切開2 em左右皮層，自動拉鉤牽開皮質(zhì)，不斷調(diào)整顯微鏡視角和患者的頭位，盡量清除血腫并適度止血。此時，腦壓多較低，血腫腔一般不放置引流管，盡量縫合硬腦膜。小骨瓣復(fù)位固定，縫合顳肌及其筋膜、頭皮各層。14、顱骨鉆孔血腫沖洗術(shù)：123顱骨鉆孔Jlll腫抽吸引流術(shù)根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫距離頭皮最近、血腫最大、無大血管經(jīng)過、非重要功能區(qū)進(jìn)行標(biāo)記，測量IIIL腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，然后局部麻醉。顱骨穿孔，電凝切開硬腦膜，用帶針芯的14號硅膠引流管緩慢向預(yù)定靶點(diǎn)進(jìn)針，可見部分IfIL腫流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血腫，殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，1次d，每次23萬U，夾管2 h后放開引流管引流，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，直至血腫185 mmX-Ig或舒張壓95 mmHg，小幅度藥物降壓較為安全，對rCBF下降和預(yù)后影響不明顯，較為理想降壓程度應(yīng)為MAP的15左右。由于本組選擇病例出血量中等，均保守治療，對出血量較大的重型HICH，降壓程度有待進(jìn)一步觀察。歐洲第十三屆卒中會議認(rèn)為，適度降壓治療(降幅510)對CBF影響很小，或幾乎無影響，降幅超過15，將使腦灌注減少LlO。當(dāng)然，對于血壓無明顯增高患者是否需降壓處理，有待研究證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，不同藥物降壓對腦灌注壓的降低有統(tǒng)計學(xué)意義，但對顱內(nèi)壓及意識水平均無明顯影響。腦出血后rCBF下降，若超過腦細(xì)胞缺氧的極限，則繼發(fā)一系列缺血性損害的連鎖反應(yīng)，如自由基反應(yīng)、鈣超載等，引起缺血性腦損害，并且rCBF下降程度愈重愈廣泛，腦功能損害愈重，恢復(fù)愈差。本研究顯示，C組在整個治療期間，神經(jīng)功能和生活能力狀況均不如A、B組，說明HICH早期小幅度降壓對早期療效無明顯影響，若降幅超過MAP的20，將影響早期神經(jīng)功能恢復(fù)，對后期神經(jīng)功能恢復(fù)是否亦有顯著影響，有待進(jìn)一步觀察。此外，所有患者共發(fā)生再出血5例，其中A組4例，主要發(fā)生在急性期，CT均為血腫量有增大，說明在急性期血壓過度增高可能會增加再出血的機(jī)會。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后持續(xù)顯著血壓升高會導(dǎo)致出血量增大和顱內(nèi)壓增高。當(dāng)然，本組樣本量不大，再出血總發(fā)生率不高，血壓波動對血腫量的影響有待進(jìn)一步觀察。19、手術(shù)方法：傳統(tǒng)開顱：采用經(jīng)顳人路，根據(jù)CT所顯示的血腫距皮質(zhì)最表淺處切開皮質(zhì)。顯微鏡下操作，到達(dá)血腫腔后緩慢吸除積血，若血腫穿破腦室，則腦室內(nèi)積血也應(yīng)盡量清除。鉆孔引流：根據(jù)CT提示，在血腫量最大平面穿刺，穿刺點(diǎn)應(yīng)避開外側(cè)裂和中央溝，到達(dá)血腫后，注射器一次性抽吸出血腫量的6080；置人引流管持續(xù)引流。首次穿刺引流24小時后，每隔12小時向血腫腔內(nèi)注入1萬單位UK，夾閉引流管4小時后放開。術(shù)后3天復(fù)查CT，了解血腫引流情況并根據(jù)血腫與引流管的關(guān)系調(diào)整其位置，便于引流剩余血腫。兩組術(shù)后給討論：文獻(xiàn)報道傳統(tǒng)開顱死亡率在30一70，致殘率在20一80，鉆孔引流死亡率為530，致殘率為20一50。1984年Matsumodo等口1比較了重型殼核出血病人采用這兩種術(shù)式治療后6個月的神經(jīng)功能恢復(fù)程度，發(fā)現(xiàn)開顱組的療效明顯優(yōu)于鉆孔引流組(P0+05)，但入選病人多為出血量較大，即將或已出現(xiàn)腦疝，多不是鉆孔引流的適應(yīng)癥。國內(nèi)這方面研究較多，但大都缺乏細(xì)致的分類，因此得出的結(jié)論多不能充分評估兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。Huang等01通過研究術(shù)后腦水腫范圍與血腫體積之間比值，來對比傳統(tǒng)開顱和鉆孔引流兩種手術(shù)創(chuàng)傷對腦組織的影響程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)開顱和鉆孔引流分別為0745和0863，兩者相比無顯著性差異(P005)。還有學(xué)者43通過對兩種術(shù)式人選病例的年齡，出血部位，出血量進(jìn)行分類分級后比較，結(jié)果顯示術(shù)后6個月傳統(tǒng)開顱組死亡率和致殘率(分別為531和533)明顯高于鉆孔引流組(分別為212和212，P80 m1)病人，由于超過顱腔代償能力，即將形成或已形成腦疝，此時最迫切的就是快速解除壓迫，開顱手術(shù)能迅速降低顱內(nèi)壓，挽救生命。本研究顯示血腫量5180 ml組傳統(tǒng)開顱組死亡率和傷殘比例與鉆孔引流組相比無明顯差異，這類病人鉆孔引流降低顱內(nèi)壓有限，而傳統(tǒng)開顱又加重周圍腦組織損害，臨床上應(yīng)根據(jù)臨床綜合因素，如患者年齡，有無全身疾病，能否耐受麻醉和手術(shù)，選擇適合的手術(shù)方式。小骨窗開顱結(jié)合二者優(yōu)點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小，直視下清除血腫的特點(diǎn)，可能對這類較大量血腫的病人效果較好，可在以后的研究中繼續(xù)探討。血腫量2050 ml組病人適合行鉆孔引流術(shù)，因為此時顱內(nèi)壓尚在代償范圍內(nèi)，重要的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)受壓較輕，通過微創(chuàng)療法清除血腫，使顱內(nèi)壓得到了充分緩解，又減小了對正常腦組織的醫(yī)源性損傷，未見顯著性差異可能是由于分組后樣本量偏小的緣故。以GOs評分為橫坐標(biāo)，各分值所占人數(shù)百分比為縱坐標(biāo)，作出術(shù)后6個月療效對比的直方圖(見圖1) 。(GOS 1分死亡；2分植物狀態(tài)；3分重度傷殘，生活不能自理；4分中度傷殘，但生活能夠冉理j 5分恢復(fù)良好，僅有輕度神經(jīng)障礙。)可以看出，鉆孔引流在GOSl分，2分，3分和5分都低于傳統(tǒng)開顱組，但在GOS 3分和4分之間的差別最為明顯，也就是說總體上鉆孔引流也許能降低遠(yuǎn)期致殘率。丘腦出血的臨床特點(diǎn)：丘腦出血多數(shù)為高血壓性(本組占84. 9% ) ,也有微小動脈瘤或血管畸形破裂、血液病等所致,糖尿病、肥胖、不良生活習(xí)慣(酗酒、嗜煙)是丘腦出血的重要發(fā)病因素 3 ,長期高血壓使大腦后動脈丘腦支行成粟粒樣動脈瘤,當(dāng)血壓驟升時,細(xì)小血管破裂,血液進(jìn)入腦組織形成血腫,高血壓能使血腫周圍缺血組織的血管內(nèi)壓力增高,導(dǎo)致缺血性損傷的血管破裂出血 4 。丘腦是人體各種感覺通路(除嗅覺)最大的中繼站和接受站,是意識的初級中樞,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)是維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)。來自腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的沖動投射至丘腦內(nèi)髓板內(nèi)的中央中核,由此發(fā)出纖維彌散地與大腦皮層發(fā)生聯(lián)系,維持意識,當(dāng)丘腦出血引起該通路受損,臨床上出現(xiàn)不同程度意識障礙,表現(xiàn)多為淺昏迷、深昏迷(本組占79. 3% ) ,出血量小者,也可表現(xiàn)為神志清楚、嗜睡。頭顱CT或MR I檢查,可明確診斷。常出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂,如霍納綜合征,體溫調(diào)節(jié)障礙,水電解質(zhì)紊亂,心律失常,累及下丘腦及中腦上部可見胃腸道出血或潮式呼吸 5 。丘腦與第三腦室和側(cè)腦室解剖關(guān)系密切,僅室壁相隔,丘腦內(nèi)側(cè)即第三腦室外側(cè)壁,因支撐力差,故丘腦出血極易破入腦室(本組占58. 1% ) ,特別是第三腦室及四腦室,易堵塞導(dǎo)水管腦脊液循環(huán)通路受阻,導(dǎo)致梗阻性腦積水,使顱內(nèi)壓急劇升高,在臨床上引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,如長期昏迷、偏癱甚至腦疝等 6 ,為丘腦出血的致死原因之一。丘腦出血患者病情危重,且死亡率極高,其預(yù)后與血腫量及位置有直接關(guān)系,出血量越多(特別是大于50 ml) ,且越靠近內(nèi)側(cè),19、 發(fā)生腦室出血的可能性越大 7 ,患者存活機(jī)率越小。20、 丘腦出血的手術(shù)指證、特點(diǎn)及技巧、非手術(shù)：一般認(rèn)為丘腦出血量大于10 ml即可考慮手術(shù)治療,而筆者認(rèn)為對丘腦出血手術(shù)指征要從嚴(yán)掌握,臨床醫(yī)生需根據(jù)病員的臨床表現(xiàn)綜合分析而確定手(術(shù)指征。根據(jù)CT征象將丘腦出血分三型:輕型血腫局限于丘腦內(nèi),中型血腫破入腦室、內(nèi)囊,重型血腫累及下丘腦、中腦,輕型采用保守治療,中型予以手術(shù)治療,重型則不宜手術(shù)。丘腦出血的最大的危險在于血腫破入腦室繼而引起并發(fā)梗阻性腦積水,因而血腫破入腦室致腦室積血多少為是否手術(shù)首先考慮的因素,血腫量小于30 ml未破入腦室或側(cè)腦室少量積血( 20 ml) ,手術(shù)與否,患者預(yù)后均差,死亡率都高,不主張手術(shù);對于積血主要位于四腦室或三腦室,應(yīng)先期加強(qiáng)脫水等非手術(shù)治療,若出現(xiàn)腦積水,則急診手術(shù)。丘腦出血部位一般較深,功能重要,其手術(shù)效果往往不佳,但對于挽救病員生命仍然起著重要作用,丘腦出血手術(shù)原則為清除血腫,解除對周圍組織的壓迫,降低顱內(nèi)高壓,改善腦血流,解除或防止腦疝 8 。由于丘腦結(jié)構(gòu)非常重要,采用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)并在顯微鏡下操作 9 ,操作時動作要輕柔,避免牽拉造成腦組織損傷;清除血腫時需在血腫腔內(nèi)進(jìn)行,吸引器吸力不能過大,避免誤吸周圍正常腦組織或水腫帶,對于粘附在血腫壁上的不易吸除的少量血凝塊,不能強(qiáng)行清除,可殘留;在直視下準(zhǔn)確止血,電凝功率宜小,用電凝鑷子尖端電凝止血,勿使用電凝鑷前端裸露部分接觸腦組織而造成損傷,對于少量滲血可用生物蛋白膠止血,避免盲目電灼止血,在清除血腫和止血過程中,盡量避免或減少在丘腦內(nèi)側(cè)或靠近下丘腦中腦等部位的操作,必須用腦棉保護(hù)重要大血管,避免損傷;關(guān)顱時將血壓適當(dāng)升高,觀察術(shù)野有無滲血,檢查止血是否可靠。在條件許可情況下,可在立體定向精確定位行血腫清除引流術(shù)或微創(chuàng)穿刺引流術(shù) 10 ,能快速清除血腫,且創(chuàng)傷相對較小,迅速阻斷因丘腦出血及其占位效應(yīng)所造成的一系列病理變化,有效減輕腦損傷,但該方法無止血過程,術(shù)后減壓后再出血機(jī)率較大。對腦室積血的恰當(dāng)處理,對患者的預(yù)后尤為重要,我們根據(jù)具體病情采用以下方法:對于主要積血在四腦室或三腦室,導(dǎo)致腦積水可能大,或側(cè)腦室積血較多者,采用側(cè)腦室外引流術(shù),可引流血性腦脊液,清除腦室積血,有效降低顱內(nèi)壓,阻止或緩解梗阻性腦積水的發(fā)生,雙側(cè)側(cè)腦室外引流較單側(cè)側(cè)腦室外引流效果好;對于側(cè)腦室積血較多,并形成鑄型者,行雙側(cè)側(cè)腦室外引流,一側(cè)持續(xù)引流血性腦脊液,另一側(cè)灌注尿激酶溶解血凝塊;穿刺成功后多見血性腦脊液自穿刺管噴出,須防止減壓過快,導(dǎo)致再出血及誘發(fā)腦疝;在有條件者應(yīng)盡量在腦室鏡的輔助下進(jìn)行手術(shù),這樣不僅有利徹底清除血凝塊,還可以明確微小的出血點(diǎn),在直視下徹底止血 11 ,準(zhǔn)確放置引流管。314非手術(shù)治療除常規(guī)予以脫水降顱壓,預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍消化道出血,選用恰當(dāng)?shù)目股胤乐胃腥炯吧窠?jīng)營養(yǎng)藥物等治療外,我們還強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn): 丘腦出血無論手術(shù)與否,強(qiáng)有力鎮(zhèn)靜劑或人工冬眠都十分重要,可避免病員煩躁致血壓驟升引起顱內(nèi)再出血或顱內(nèi)高壓; 對血壓控制,維持血壓在基礎(chǔ)水平或180 /105 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,避免血壓波動過大; 對病情較重估計昏迷時間較長者,早期行氣管切開并加強(qiáng)氣管切開護(hù)理; 側(cè)腦室引流管所接引流瓶位置不能太低,一般低于床頭1015 cm,注意觀察引流是否通暢及引流液顏色變化,更換引流瓶及注入尿激酶或沖洗時,要嚴(yán)格無菌操作,防止感染; 引流液較清亮,頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)三、四腦室已無積血或積血明顯減少,方可考慮拔管,拔管前試夾管,顱內(nèi)壓不高時才拔管;但當(dāng)引流管留置時間達(dá)14 d時,應(yīng)拔管,若仍有腦積水,則須再從另一部位行側(cè)腦室外引流; 后期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,對于長期昏迷病員,預(yù)防各種并發(fā)癥,包括褥瘡、營養(yǎng)不良、肺部感染、尿路感染等,特別應(yīng)加強(qiáng)頭部護(hù)理、骶尾部護(hù)理,防護(hù)皮膚破潰 12 ,并加強(qiáng)康復(fù)理療,促進(jìn)患者康復(fù)。20、 20高血壓腦出血開頭：自發(fā)性、非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血（ICH） ，是全球范圍內(nèi)致殘和致死的重要原因之一，盡管很大程度上是由于缺乏特異性的靶向治療，但也是由于我們對于ICH 的干預(yù)和手術(shù)的目標(biāo)和成功率知之甚少 ，最近的研究證實(shí)：少量顱內(nèi)出血的患者通過有效地醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長期生存；從而提示有效地醫(yī)學(xué)干預(yù)可以大大改善ICH 的致殘率和致死率，即使沒有特異性的治療方法；確實(shí)，就如下文所提到的，綜合的醫(yī)學(xué)干預(yù)確實(shí)對ICH 的死亡率有著直接的影響；讓臨床醫(yī)生明白，他們的決策對于ICH 預(yù)后的決定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南還旨在提供基于證據(jù)的決策框架。ICH 是一種急癥，ICH 的快速診斷和評估至關(guān)重要，因為ICH 發(fā)生后在最初幾小時內(nèi)病情進(jìn)展非常常見；院前急診醫(yī)療評估與急診室評估對比發(fā)現(xiàn)，超過20%的患者在此過程中Glasgow昏迷評分（GCS）將下降超過2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75% ；另外，在進(jìn)入醫(yī)院的第一個小時內(nèi)，15% 的患者GCS 下降超過2分；從而早期神經(jīng)功能進(jìn)一步減退和較差的長期預(yù)后的比率降低了強(qiáng)力醫(yī)學(xué)干預(yù)的必要性。ICH 發(fā)生后的早期進(jìn)展發(fā)生率很高，部分原因是癥狀出現(xiàn)后的數(shù)小時內(nèi)仍有顱內(nèi)活動性出血；因此，從癥狀發(fā)生到初次影像學(xué)檢查的時間越短，后續(xù)的影像學(xué)檢查越有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大；研究證明：在 ICH 發(fā)生后3 小時內(nèi)進(jìn)行CT檢查的患者，隨后的CT檢查發(fā)現(xiàn)28%到38% 的患者血腫擴(kuò)大超過1/3 ；血腫擴(kuò)大是病情進(jìn)展和致殘率、致死率增加的重要先兆；因此如何篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險的患者是目前研究的熱點(diǎn)；CT血管造影和增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險高的重要證據(jù)；MRI和CT血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血的病因、包括動靜脈畸形，腫瘤，moyamoya和腦靜脈血栓形成都比較有效；如果臨床懷疑或者其他檢查提示潛在的血管病變，應(yīng)該考慮經(jīng)導(dǎo)管血管造影；下述情況提示存在顱內(nèi)出血為繼發(fā)性：1.臨床證據(jù)：以頭痛為前驅(qū)癥狀，神經(jīng)病學(xué)上的（neurological），或全身癥狀；2.影像學(xué)證據(jù)：蛛網(wǎng)膜下腔出血，非圓形血腫，初次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫以及其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)如腫塊等。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮MR或CT靜脈造影。建議：1. 新入ICH患者的監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員。（ B）血糖管理不論有無糖尿病和ICH，入院時高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后；一項隨機(jī)研究表明通過應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制術(shù)后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預(yù)后，從而使得該治療策略得到更廣泛采納。但是，最近的很多研究表明嚴(yán)密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險。目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確。低血糖應(yīng)該盡量避免。體溫管理腦損傷的動物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后?；坠?jié)和lobar出血后發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其在合并IVH的患者；在入院72小時仍存活的患者中，發(fā)熱持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)，且看起來是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。這些數(shù)據(jù)提供了積極控制ICH患者體溫并保持體溫正常的重要依據(jù)；但是，沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系。因此，ICH患者的治療性降溫依然需要進(jìn)一步證據(jù)。ICP監(jiān)測常被應(yīng)用于ICH患者；但是只有很少的研究關(guān)注ICH患者ICP升高的情況和ICP的管理。一些研究分析了ICH患者ICP梯度的情況，提示血腫內(nèi)及周圍ICP可能增高，而距血腫較遠(yuǎn)的部位ICP可能正常；由于通常ICP升高是由于腦室內(nèi)出血導(dǎo)致腦積水或血腫及血腫周圍水腫的占位效應(yīng)，血腫較小或有限的腦室內(nèi)出血患者通常不需要降低ICP.ICP監(jiān)測通常通過床旁置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的基于光纖技術(shù)的探測設(shè)備來實(shí)現(xiàn)； 可以引流腦脊液以降低腦積水患者ICP的側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）亦可用于監(jiān)測ICP。而置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的監(jiān)測設(shè)備僅可監(jiān)測ICP，不能用于腦脊液引流；由于關(guān)于治療ICP升高與ICH 預(yù)后的研究證據(jù)不足，是否監(jiān)測和治療ICP升高尚不能給出確切建議。置入和使用ICP監(jiān)測設(shè)備的風(fēng)險主要是感染和腦室內(nèi)出血；總體來看，感染和出血的發(fā)生率VC高于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)設(shè)備，盡管關(guān)于該問題的研究絕大部分基于顱腦損傷和動脈瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血，而不是ICH患者；1997年的一項納入108例患者的研究表明，感染發(fā)生率為2.9%，腦室內(nèi)出血發(fā)生率為2.1%（而合并凝血異常的患者中則為15.3%），一項1993年開始，歷時四年，納入536例患者（274 例VC,229例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)設(shè)備置入，33例其它設(shè)備）的研究表明：總的感染發(fā)生率為4%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為3%；在置入監(jiān)測設(shè)備前，應(yīng)評估患者的凝血功能，之前應(yīng)用抗血小板藥物的患者可輸注血小板，之前應(yīng)用華法林的患者應(yīng)通過補(bǔ)充凝血因子糾正凝血異常；選擇VC或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測設(shè)備，應(yīng)基于特定的目的（如引流腦積水患者的腦脊液或阻塞的腦室trapped ventricle還是監(jiān)測ICH患者的ICP）。高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素。疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律 ,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過于激動時 ,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血。換季。動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱。一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。