微創(chuàng)CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛幾點心得.docVIP

微創(chuàng)CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛來源：贛州疼痛網(wǎng)作者：ADMIN發(fā)布時間：2009-5-8 0:44:03點擊數(shù)：910三叉神經(jīng)痛系三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性劇痛的一種疾病，原因不明,也可繼發(fā)于其他疾病。是常見的疼痛性疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。該病的診斷容易，治療較困難。 一般的患者可以采用口服藥物治療，藥物治療無效的重度患者可選擇半月神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損術(shù)、射頻熱凝毀損術(shù)和微球囊壓迫術(shù)。其中，半月神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損術(shù)和射頻熱凝毀損術(shù)的創(chuàng)傷較輕，療效確切。但由于卵圓孔位置較深，解剖變異較大，傳統(tǒng)經(jīng)皮盲目穿刺法難于準確到位，并發(fā)癥較多，治療效果欠佳，使得這一微創(chuàng)技術(shù)難以普及。如何提高穿刺的準確性，是目前臨床研究的熱點。其他新的方法還有橋小腦角三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)根經(jīng)皮微加壓術(shù)和三叉神經(jīng)池甘油注射阻滯術(shù)。 三叉神經(jīng)痛簡述 1.病因 三叉神經(jīng)痛的病因： （1）中樞性病因：三叉神經(jīng)痛的陣發(fā)性提示一種感覺性癲癇樣的放電，放電部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)或中樞其它部位。 （2）周圍性病因：臨近的血管壓迫三叉神經(jīng)根。動脈硬化引起三叉神經(jīng)供血不足。多發(fā)性硬化或自發(fā)性脫髓鞘疾病。家族性三叉神經(jīng)痛。 （3）血管壓迫學(xué)說：血管壓迫與三叉神經(jīng)痛之間的關(guān)系已被肯定。 2.臨床表現(xiàn) 三叉神經(jīng)痛是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛。多發(fā)生于成年及老年人，發(fā)病率為1.8，大多為單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，5%以下為雙側(cè)。疼痛為驟然發(fā)生的閃電樣短暫而劇烈的疼痛。有的發(fā)作時不斷作咀嚼動作，嚴重者常伴有痛性抽搐。發(fā)作時間可由數(shù)秒鐘到1-2分鐘后驟然停止，間歇期間一如常人，少數(shù)可仍有燒灼感。在上、下唇、鼻翼、口角等特別敏感處，稍加觸動即可引起疼痛發(fā)作，稱為扳機點。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 3.治療方法 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方法有以下幾種，分為三個層次，根據(jù)病情選擇。 （1）藥物治療 （2）微創(chuàng)治療：半月神經(jīng)節(jié)藥物毀損性阻滯；半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)；半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù)。 3. 手術(shù)治療：周圍支切斷術(shù)；三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)；三叉神經(jīng)脊髓束切斷術(shù)；三叉神經(jīng)減壓術(shù)。 CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù) 1.歷史回顧 歷史上對三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療是從認識三叉神經(jīng)的面部分支開始的，但早在1842年即發(fā)現(xiàn)這種治療有效性持續(xù)太短。（1）1890年通過摘除半月神經(jīng)節(jié)來嘗試治療三叉神經(jīng)痛，又因為嚴重的不良反應(yīng)而被停止。酒精注射法、非控制性熱凝法可對神經(jīng)節(jié)進行較輕的破壞，開放性弗-施二氏三叉神經(jīng)根部分離斷術(shù)也逐漸被放棄。（2）非控制性熱凝術(shù)此后變得更加精細，并且逐漸被舒曼等創(chuàng)導(dǎo)的三叉神經(jīng)根刺激以及溫度控制的熱凝術(shù)所代替。（3）丹迪氏發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)痛的患者三叉神經(jīng)根可能被一個動脈袢所壓迫。將神經(jīng)根和動脈分開即可治愈神經(jīng)痛。Jannetta首先提出腦神經(jīng)痛和其他腦神經(jīng)損害，例如面神經(jīng)痙攣和耳鳴的原因是相應(yīng)神經(jīng)根被壓迫所致這一病理生理原理，并在此基礎(chǔ)上提出手術(shù)治療方法。 1968年， Letcher和Goldberg在對和神經(jīng)纖維進行實驗之前， 證實了射頻電流和熱凝對較小的A和C神經(jīng)纖維的影響。 這些研究構(gòu)成了用射頻電損傷進行治療的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。70年代初開始用射頻電流經(jīng)皮選擇性熱凝半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛，取得了滿意的治療效果。由于傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘細纖維在70-75C時就發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維能耐受更高的溫度。這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性，有選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺的細纖維，而保存對熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的粗纖維。 近年來，影像醫(yī)學(xué)、射頻技術(shù)和計算機技術(shù)的發(fā)展，為影像介入引導(dǎo)下微創(chuàng)治療三叉神經(jīng)痛提供了條件，射頻熱凝毀損術(shù)已成為治療三叉神經(jīng)痛的重要方法。這種微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)多在保守治療無效的情況下被采用，它通過三叉神經(jīng)根刺激術(shù)和溫控凝固術(shù)的微電子技術(shù)的發(fā)展，特別間斷脈沖射頻熱凝技術(shù)的出現(xiàn)而變得更加精細和安全。CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛已被廣泛應(yīng)用，顯著提高了療效和安全性。 2.患者選擇 CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)尤其適用于以下患者： （1）年老體弱不適合微血管減壓術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛患者； （2）微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的患者； （3）長期服用較大劑量的卡馬西平或和苯妥英鈉的患者； （4）不愿意接受微血管減壓術(shù)治療的患者。 （5）一般狀況好的較年輕患者可采用三叉神經(jīng)根的微血管減壓術(shù)。 （6）控制性射頻熱凝術(shù)治療后復(fù)發(fā)患者，可再次進行凝固治療。 3.術(shù)前準備 （1）CT冠狀及軸位掃描卵圓孔和顱后窩，觀察腦橋小腦角部位。除外三叉神經(jīng)周圍腫瘤引起的繼發(fā) 性疼痛，診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。必要時增強或MRI掃描排除顱內(nèi)病變。 （2）術(shù)前一天停止卡馬西平和苯妥英鈉或減量； （3）伴有焦慮和抑郁癥狀者，給與抗焦慮藥和抗抑郁藥治療； （4）對患有高血壓或和冠心病患者給與內(nèi)科治療，調(diào)整血壓至正常水平。 （5）糖尿病史者降血糖至正常； （6）收住院，常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，凝血功能、心電圖、血壓、血糖，肝腎功能和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 （7）向患者和家屬交代治療方法、預(yù)期效果和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。 4.手術(shù)操作方法 （1） 穿刺入路：多采用前側(cè)入路穿刺法。 （2）術(shù)前給藥：術(shù)前半小時肌肉內(nèi)注射阿托品0.3毫克，安定5毫克。 （3）體位：患者仰臥于CT床上，連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度。 （4）穿刺點：穿刺點選在患側(cè)口角外方相當于上頜第2臼齒之上接近顴骨下緣，放置體表柵欄狀金屬標記。首先行CT冠狀和軸狀CT平掃。CT掃描定定位線選擇自體表定位點至外耳孔前方連線半冠狀位斷層掃描(機架角度一般為2025)，在體表標記上下2cm范圍做薄層掃描，將卵圓孔與最佳體表穿刺點連線作為進針路線，測量進針深度和角度，標記皮膚穿刺點。 （5）穿刺卵圓孔：面部消毒，鋪巾，連接相關(guān)電極以作負極。然后先用1利多卡因局麻，后用射頻套管穿刺針穿刺，按CT掃描選擇的穿刺路線和角度進針，在CT監(jiān)控下分段進針，進針過程中反復(fù)掃描，調(diào)整進針的方向，直至穿刺至卵圓孔，進針到達卵園孔的距離約6.58cm。刺入卵園孔時有突破筋膜的感覺，同時患者面部相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)電擊樣疼痛反應(yīng)。CT掃描確認針尖已經(jīng)進入卵圓孔口內(nèi)后，回吸無腦脊液或血液流出，注射10優(yōu)維顯或歐乃派克 l ml，掃描觀察造影劑分布和彌散范圍。確認造影劑分布在半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)。用阻抗儀監(jiān)測， 典型情況下當熱偶電極在三叉神經(jīng)池的腦脊液中時，阻抗為300500。 （6）電刺激試驗：施以50Hz，0.10.3mV電流刺激試驗，根據(jù)患者反應(yīng)可適當調(diào)整穿刺針深度和方向，使三叉神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻脹或跳痛感，證實穿刺部位準確。 （7）連續(xù)射頻熱凝：啟動射頻電流使產(chǎn)生熱度。一般由40C起逐步升溫至50C時面部出現(xiàn)疼痛。增溫10C為一檔次，持續(xù)60秒。溫度升至60C后面部相應(yīng)區(qū)域皮膚出現(xiàn)明顯紅斑，直至8085C，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)麻木，疼痛消失。可以根據(jù)不同的疼痛范圍及疼痛程度調(diào)整熱凝時間和溫度。常用的是先給60C熱凝，持續(xù)60秒，然后在給與80C，持續(xù)60240秒。在此期間維持6080的溫度并將持續(xù)作用60秒，這種形式的熱凝將會重復(fù)進行多次，直到電刺激不再引起神經(jīng)痛為止。一般來說，神經(jīng)痛的區(qū)域表現(xiàn)為不同程度的麻木，但不會完全喪失感覺。斯威特提出少量的熱凝固只會破壞神經(jīng)根中傳導(dǎo)疼痛的無髓纖維，而不會破壞那些傳導(dǎo)精細覺的有髓纖維，但實驗和從組織學(xué)所得的結(jié)果否定了此種學(xué)說。所有的纖維系統(tǒng)在即使更小的溫度效應(yīng)時都會同樣的受損。因此，要達到完全的痛覺缺失，而同時不伴有精細感覺的降低，是不可能的。術(shù)后給予靜滴抗生素35天，預(yù)防顱內(nèi)感染。 （8）脈沖射頻熱凝：近年來應(yīng)用的脈沖射頻熱凝技術(shù)是給與的熱凝溫度不超過42C，連續(xù)120秒的間斷脈沖頻熱，與傳統(tǒng)的射頻熱凝術(shù)相比，其組織的損傷程度較輕，由于損傷溫度較低，對于運動神經(jīng)的損傷較輕，發(fā)生的并發(fā)癥的可能性低。但目前脈沖射頻熱凝技術(shù)的長期療效還有待評估。 （9）術(shù)后觀察指標： 一般在手術(shù)后當日、第7日、第6月和第12月用電話、信件隨訪，分別記錄穿刺治療操作時間、疼痛VAS評分、疼痛緩解度、生活質(zhì)量評分和并發(fā)癥情況。采用視覺模擬疼痛評分(VAS)對疼痛測定疼痛強度，由患者口述醫(yī)生記錄，無痛時的VAS值為 0，最劇烈疼痛時為10。VAS值13為輕度疼痛，46為中度疼痛，710為重度疼痛。 （10）注意事項：老年患者的治療：由于老年人機體老化，全身器官的功能及其應(yīng)激功能較差，加之對射頻治療的懼怕心理，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下可能發(fā)生各種并發(fā)癥。因此，對于有心血管疾病老年人要充分做好射頻治療前的準備工作，避免或減少嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生。合并心血管病患者的治療：對于合并心臟病患者應(yīng)作詳細了解病情，針對不同病種，注重處理，術(shù)前更應(yīng)了解患者的心功能狀態(tài)，術(shù)中心電監(jiān)護。如果出現(xiàn)室性二聯(lián)律或三聯(lián)律、頻發(fā)性室性早搏、多源性室性早搏、R波落在T波上、以及完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)停止手術(shù)。術(shù)中如出現(xiàn)室上性心動過速、房顫、房撲應(yīng)立即用西地蘭0.20.4mg稀釋于25%葡萄糖液中緩緩靜注。對頻發(fā)性室性早搏、多源性室性早搏、二聯(lián)律或R波落在T波上應(yīng)立即給予利多卡因50100mg滴注，待平穩(wěn)后再行射頻治療。對高血壓患者應(yīng)了解高血壓的嚴重程度，血壓控制在24.0/13.3kPa以下，做射頻治療應(yīng)是安全的。角膜的保護：對于有第支痛者，有些學(xué)者認為不宜作射頻治療。其實只要在熱凝時特別注意溫度在80C以下，當?shù)谥漕l溫控?zé)崮g(shù)后第二天，常規(guī)作角膜裂隙燈檢查，同時檢測角膜反射是否存在。角膜上皮脫落早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防麻痹性角膜炎發(fā)生的關(guān)鍵。運用電生理監(jiān)測：射頻熱凝術(shù)的關(guān)鍵在于穿刺針能否準確地到達三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，常從前側(cè)方入路進行穿刺。運用誘發(fā)電位監(jiān)控半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝過程，能精確定位和限定毀損區(qū)域和判斷毀損程度，提高射頻療效。 與放射科醫(yī)生密切合作：CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)是一項疼痛介入手術(shù)，放射科醫(yī)生發(fā)揮著重要作用，應(yīng)注意與放射科醫(yī)生密切合作，選擇合適的穿刺點及穿刺路線。體表穿刺點選擇傳統(tǒng)的前側(cè)入路進針點，該區(qū)域無大血管及神經(jīng)，為便于觀察進針時針體位置，穿刺針的針柄應(yīng)與CT機架平行，便于引導(dǎo)時觀察針柄。穿刺的角度及深度采用自制定位器測量，進針過程中不斷進行CT掃描，調(diào)整進針方向，確保進針路線準確。進入卵圓孔后，嚴格控制進針深度，動作要輕柔不可以過猛過深。 5.禁忌癥 （1）不合作者，包括精神失常者。 （2）穿刺部位的皮膚和深層組織內(nèi)有感染病灶者。 （3）有出血傾向或正在進行抗凝治療者。 （4）對局麻藥過敏者。 （5）低容量血癥者。 （6）嚴重的心、腦血管疾病的不穩(wěn)定期。 6.射頻熱凝法的優(yōu)點包括以下幾項： （1）手術(shù)危險性較小，很少發(fā)生嚴重并發(fā)癥； （2）可用熱偶電極對損傷程度進行較好的監(jiān)測，損傷的大小可被有效控制； （3）可進行電刺激定位和電阻抗監(jiān)測； （4）大多數(shù)射頻熱凝手術(shù)可在局麻下實施； （5）正確應(yīng)用時，其并發(fā)癥發(fā)生率很低； （6）需要時，可重復(fù)治療； （7）與微血管減壓術(shù)手術(shù)相比，操作比較簡易，止痛效果良好。能消除疼痛并保留觸覺大部分。 7.有關(guān)問題 半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)對于那些藥物療效不佳的三叉神經(jīng)痛患者的是主要治療選擇，其創(chuàng)傷、危險性和治療費用明顯低于開顱手術(shù)治療。近百年來此項技術(shù)不能廣泛開展的主要原因是卵圓孔位置深在顱低，解剖差異較大，常定位不準，反復(fù)穿刺常引起出血，損傷鄰近組織或其它嚴重并發(fā)癥。長久以來，醫(yī)生需要根據(jù)骨性解剖標志，憑借臨床經(jīng)驗反復(fù)進行盲目穿刺。這種傳統(tǒng)的卵圓孔盲目穿刺法很難確定針尖的位置的深淺，容易因穿刺過淺沒有進入三叉神經(jīng)半月節(jié)而療效不持久，也容易因穿刺過深損傷神經(jīng)組織而引起嚴重并發(fā)癥。在CT引導(dǎo)下穿刺半月神經(jīng)節(jié)，比傳統(tǒng)的盲目穿刺法定位更準確，操作更方便和迅速。 傳統(tǒng)的盲目穿刺法在反復(fù)試穿刺時為了判斷針尖位置不能注射局麻藥, 因而穿刺過程中患者很痛苦, 有的中途拒絕治療，有的高齡患者因穿刺的疼痛刺激而誘發(fā)心腦血管意外。在CT引導(dǎo)穿刺過程中，由于可以在局麻下操作，患者在穿刺過程中疼痛很輕，可避免因穿刺疼痛誘發(fā)的嚴重心腦并發(fā)癥，適合于有合并其它全身性疾病的高齡患者安全度過治療。許多對照研究結(jié)果說明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)可以比盲目穿刺法能獲得更好的鎮(zhèn)痛療效?；颊咴谥委熀螅秤?、睡眠、日常生活、與人交往及生活興趣等生活質(zhì)量指標均顯著改善，說明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)在解除疼痛的同時，也能顯著提高了患者的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)的盲目半月神經(jīng)節(jié)穿刺法相比，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)作為一種微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)，治療三叉神經(jīng)痛效果更明顯，操作安全，并發(fā)癥少，便于醫(yī)生較快地掌握?！娟P(guān)鍵詞】 三維CT；射頻熱凝術(shù)；三叉神經(jīng)痛；護理三叉神經(jīng)痛是在三叉神經(jīng)分區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，疼痛大多為單側(cè)以面部三叉神經(jīng)一支或幾支分布區(qū)內(nèi)，驟然發(fā)生的閃電式劇烈面部疼痛為特征，主要發(fā)生于中老年人，男性多于女性1。自2009年1月至2010年1月間，我科對68例入院確診為三叉神經(jīng)痛的患者實施了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)，通過精心治療和護理，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料本組共68例,其中男36例,女32例,年齡4085歲,平均63歲。右側(cè)痛31例,左側(cè)痛37例,雙側(cè)痛0例。三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)疼痛3例,第2支疼痛14例,第3支疼痛16例,第1、2支同時疼痛3例,第2、3支同時疼痛20例,第1、2、3支疼痛12例,病程5個月30年,平均8年6個月。本組病例大部分均首先服用藥物卡馬西平等，藥物療效不佳,或藥物副作用大，病人不能耐受,始行射頻熱凝術(shù)。合并有高血壓或冠心病及其它心肺疾患的患者58例。曾行封閉治療、神經(jīng)阻滯、針灸等治療26例,曾行開顱血管減壓手術(shù)治療效果不佳8例,開顱手術(shù)后復(fù)發(fā)7例，帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛5例，放療后三叉神經(jīng)痛2例，腦內(nèi)腫瘤不能耐受開顱手術(shù)直接要求行射頻微創(chuàng)治療的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛4例。本組病例均于治療前行CT或MRI檢查明確三叉神經(jīng)痛。1.2手術(shù)方法患者仰臥于手術(shù)臺，吸氧及心電監(jiān)護，備負壓引流裝置。術(shù)前20min適當鎮(zhèn)靜，常規(guī)面部消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉后進行穿刺,根據(jù)三維CT圖像及疼痛分布區(qū)調(diào)整穿刺針的位置和進針深度,確定針尖位置無誤，繼之給以丙泊酚+芬太尼靜推行全身麻醉，在全程心電監(jiān)護下行標準射頻熱凝靶點毀損,溫度控制在5585,每次逐漸升溫510，分58次毀損，持續(xù)時間每次6090s,共3.59min。然后喚醒患者，針刺皮膚,測試患支區(qū)域的痛覺及觸覺變化,直至痛覺消失,觸覺遲鈍或麻木,說明神經(jīng)受到破壞，傳導(dǎo)被阻斷。2護理2.1術(shù)前護理2.1.1心理護理由于該病病程長，甚至有誤診誤治等經(jīng)歷?；颊叱惺艿耐纯噍^大。有些患者對治療持有一種顧慮、猜忌的態(tài)度，而多數(shù)患者對CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻溫?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)不甚了解，對治療效果往往缺乏信心，甚至?xí)a(chǎn)生畏懼心理。因此護理人員應(yīng)注意與患者溝通。護士可通過向患者及家屬介紹成功病例或讓治愈患者獻身說法，使患者對該病的基本治療過程，預(yù)后及其病情有所了解，使患者建立戰(zhàn)勝該病的信心和決心。并取得患者對醫(yī)護人員的信任，從而更好地配合手術(shù)前后的治療和護理，因此患者良好的心理狀態(tài)是保證手術(shù)成功的重要前提。2.1.2術(shù)前準備詳細了解病史，監(jiān)測血糖、血壓，完成血、尿常規(guī)，出凝血時間、肝腎功能、心電圖等檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。術(shù)前6h禁食水，患者入室前排空膀胱。2.2術(shù)中護理2.2.1心理護理 即將手術(shù)，患者常出現(xiàn)神情緊張，全身緊繃，不能確切反映局部的麻木感覺，而影響醫(yī)生的定位效果，所以護士應(yīng)及時安慰鼓勵患者，使患者放松緊張情緒，認真回應(yīng)醫(yī)師提出的問題及感受以確保穿刺、定位的成功。2.2.2協(xié)助醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌操作 ，給予心電監(jiān)護，密切觀察生命體征的變化，保持呼吸道通暢，給予2L/min氧氣吸入，必須做好急救藥品及物品的準備，必要時配合醫(yī)生做好搶救。2.2.3靜脈保護因麻醉用的是丙泊酚，其是一種脂肪乳化劑，對血管刺激性很強2，多選擇較粗大的靜脈，比如常用肘正中靜脈、貴要靜脈等。2.3術(shù)后護理2.3.1瞳孔、生命體征的觀察術(shù)后囑患者平臥6h，預(yù)防發(fā)生腦脊液皮下漏。給予心電監(jiān)護及2L/min氧氣吸入，在手術(shù)過程中可能損害腦神經(jīng)和半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)鄰近的海綿竇和頸內(nèi)動脈而引起顱內(nèi)血腫，如出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不對稱，對光反射遲鈍或消失等，則提示有血腫出現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理，應(yīng)用抗生素治療35d,防止顱內(nèi)感染。2.3.2術(shù)后認真聽取患者主訴因術(shù)中穿刺入顱，可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、患區(qū)疼痛等情況，應(yīng)及時通知醫(yī)師給予對癥處理2.3.3眼角膜的觀察隨時查看角膜反射的變化，可使用眼膏保護角膜，防止角膜炎，應(yīng)注意保護眼睛，防止異物進入，該防護措施宜長期實行。2.3.4穿刺部位的觀察術(shù)后壓迫止血1020min，如出現(xiàn)穿刺部位皮下血腫,24h以內(nèi)可給予局部冷療，溫度為2535,時間為每次1020min，46h一次。2.3.5加強對面、頰、口腔的術(shù)后護理有時因熱凝溫度或時間控制不當，在破壞三叉神經(jīng)患支分布區(qū)域的痛覺的同時，導(dǎo)致該區(qū)域觸覺減退或消失，治療后，要防止進食過程中食物對口腔黏膜的燙傷、凍傷、咬傷等。2.3.6出院指導(dǎo)因治療后患側(cè)面部、口腔感覺障礙，痛溫覺消失，易造成口唇、口腔黏膜的燙傷、咬傷所以要告知患者學(xué)會長期自我保護，防止發(fā)生視力減退，皮膚黏膜損傷等意外情況，同時保持良好的心情，以促進疾病的恢復(fù)?！菊磕康挠^察和分析射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效及并發(fā)癥。方法在DSA或C型臂引導(dǎo)下，采用Hartel前入路法，穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)后以溫控射頻熱凝對靶點毀損，溫度控制在7680，持續(xù)時間12min，共34次。結(jié)果本組56例中，53例術(shù)后疼痛完全消失，為級，視為臨床治愈，治愈率為94.6%；1例達級明顯緩解；1例達級；1例為級無效。治療優(yōu)良率為96.4%，總有效率為98.2%。無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論射頻熱凝術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全可靠及有效的一種微創(chuàng)治療技術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】三叉神經(jīng)痛；半月神經(jīng)節(jié)；射頻熱凝術(shù)ABSTRACT:ObjectiveToobservetheclinicaleffectsandcomplicationsofprimarytrigeminalneuralgiatreatmentwithradiofrequencythermocoagulationongasserianganglion.MethodsUndertheguidanceofCarmorDSAandwithHartelmethod,wepercutaneouslypuncturedtheovalforamentogasserianganglionandperformedradiofrequencythermocoagulationonitwiththermocontrolat76-80for1-2minutes,3-4times.ResultsPainwascompletedeliminatedin53ofthe56patients,whichwasregardedasdegreeofclinicalcurewiththecurativenessratebeing96.4%;1casewasofdegree;1casewasofdegree;1casehadnoeffect.Therateofsatisfactoryeffectivenesswas96.4%andthetotalrateofefficacywas98.2%.Noseverecomplicationswereobserved.ConclusionRadiofrequencythermocoagulationisasafeandeffectivemethodtotreatprimarytrigeminalneuralgiawithfewseverecomplications.KEYWORDS:trigeminalneuralgia;gasserianganglion;radiofrequencythermocoagulation原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，在國內(nèi)發(fā)病率為50100人/10萬人口,國外文獻報道為510人/10萬人口1，且隨年齡增長而上升。該病是一種病因未明的面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的發(fā)作性短暫性劇痛,痛如電擊樣、燒灼樣、刀割樣及針刺樣,嚴重者洗臉、刷牙、說話、咀嚼均可誘發(fā)，以致不敢做這些動作，從而嚴重影響患者的日常生活。在治療上雖然有許多方法可供選擇，但從療效、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及操作的難易、安全性等各方面綜合評價，尚未能完全達到令人滿意的程度。我院用射頻熱凝溫控術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,收到較好療效,現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料本組56例，其中男25例，女31例，年齡4877歲，平均年齡63歲，病程111年，其中第支痛9例，第支痛17例，第、支痛30例。本組之外另有3例系第支痛患者采取眶上神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，不統(tǒng)計在內(nèi)。本組患者均符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床特征，經(jīng)中西藥物、封閉或伽馬刀等其他方法治療后復(fù)發(fā)或無效者。術(shù)前做頭顱CT或MR檢查，排除顱內(nèi)腫瘤、囊腫等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。1.2治療方法患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用40mg(20mg/mL)利多卡因局麻后，在DSA(雙C臂數(shù)字減影)或C型臂引導(dǎo)下，采用Hartel前入路穿刺法2?；颊呷⊙雠P位，以患者患側(cè)口角外側(cè)2.53cm處為A點，患側(cè)外耳孔前2.5cm處為B點，以同側(cè)瞳孔下方為C點，三點作AB、AC兩連線。40mg(20mg/mL)利多卡因局部浸潤麻醉,使用裸端為2mm的射頻穿刺針,取A點進針，針尖對準同側(cè)卵圓孔,針身保持在通過AB、AC兩線與面部垂直的兩個平面上。進針約67cm，當針頭接近或進入卵圓孔時，同時患者面部相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)電擊樣劇痛感，同時術(shù)者感覺有落空感和針尖被吸住感，再進針0.51.0cm即可達到三叉神經(jīng)半月節(jié)，有時部分患者可見腦脊液流出。DSA可顯示針尖刺入卵圓孔(圖1)，C臂正側(cè)位顯示針尖在眶下(圖2)和鞍背(圖3)的位置。繼之插入電極針，通過測定組織阻抗及電生理刺激確定穿刺位置正確后，即可進行溫控射頻熱凝靶點毀損治療，控制溫度，由低溫45逐漸過渡到7680，開始毀損，持續(xù)時間每次12min，共34次。然后針刺面部皮膚，測試患支區(qū)域的痛覺及觸覺變化，直至痛覺消失，觸覺遲鈍，說明神經(jīng)受到毀損。術(shù)后應(yīng)用抗生素治療34d，以防止感染。1.3療效判斷標準分為4級。級：指完全不痛；級：指偶有輕微疼痛，但是不需要口服止痛藥物；級：指疼痛明顯減輕，但是仍需要口服止痛藥物；級：指疼痛與術(shù)前基本相同。其中級為有效，級為無效，為優(yōu)良。免費論文下載中心 2結(jié)果2.1療效本組56例患者在C臂或DSA機引導(dǎo)下行半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)，53例術(shù)后疼痛完全消失，為級，視為臨床治愈，治愈率為94.6%；1例達級明顯緩解；1例達級；1例級無效。優(yōu)良率96.4%，總有效率98.2%。2.2并發(fā)癥半月神經(jīng)節(jié)射頻治療中及治療后發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛頭暈、面部麻木腫脹、咀嚼力弱、短期串跳痛等(表1)。表1射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛并發(fā)癥（略）3討論原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為臨床上的常見疾病，以50歲以上中老年人多見，女性略多于男性,疼痛多為單側(cè)，以第、支發(fā)生率較高，治療難度大3。疼痛發(fā)作時間短暫、劇烈，反復(fù)發(fā)作，沒有神經(jīng)體征，病因不明確。治療包括藥物、微創(chuàng)及手術(shù)治療。藥物治療需長期服用止痛劑，但大部分患者最終因長期用藥后止痛效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)而放棄；手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、風(fēng)險大、費用高，患者難以接受。半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)是近年國內(nèi)外治療三叉神經(jīng)痛最常用的微創(chuàng)方法，該療法可選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維，完全或部分保留觸覺纖維，毀損前應(yīng)用神經(jīng)電刺激，了解刺激區(qū)與疼痛發(fā)作區(qū)是否吻合，使毀損更加精細、安全。其原理為三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的無髓細纖維(A和C類纖維)加熱到7075時即發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的有髓粗纖維(A類纖維)則能耐受更高溫度4。因此,對其控制加溫，可以選擇性破壞痛覺纖維,從而達到治療目的。一般認為6575為熱凝溫度的常用范圍,但因患者的個體差異及治療次數(shù)而異，這決定于電極與神經(jīng)纖維的距離和神經(jīng)纖維周圍軟組織及疤痕情況5。故將溫控?zé)崮龤p溫度控