椎間孔鏡下椎間盤摘除(1)

腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療臨床路徑一、腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出（ICD-10：M51.202）行腰椎間盤突出經(jīng)皮經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除術(shù) 80.5901（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-疼痛學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀、體征提示。2.影像學提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-疼痛學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)方式：經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)。2.手術(shù)途徑：經(jīng)皮穿刺。（四）標準住院日為8天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10:M51.201腰椎間盤突出疾病編碼。2.符合手術(shù)適應證，無手術(shù)禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間經(jīng)簡單處理不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、血型、凝血功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）心電圖、胸部X片；（5）腰椎MRI、腰椎間盤CT、腰椎正側(cè)位片。2.根據(jù)患者病情可選擇的項目：腹部彩超、心臟彩超、血生化、血脂、肺功能測定等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2009285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。 2.術(shù)中用藥：局麻常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復4天。1. 術(shù)后用藥：根據(jù)情況予脫水、消炎鎮(zhèn)痛等治療。2. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2009285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.病人一般情況良好。2.體溫正常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗檢查異常需要復查，導致術(shù)前住院時間延長。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。4.患者拒絕微創(chuàng)手術(shù)，要求保守治療。 二、 腰椎間盤突出微創(chuàng)手術(shù)治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出（ICD-10：M51.202）經(jīng)皮經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（ICD-9-CM-3： 80.5901患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：8天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 下達醫(yī)囑、開檢查單 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完善術(shù)前檢查 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關科室會診 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書 提交手術(shù)申請單 訓練術(shù)前體位及床上大小便 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 下達手術(shù)醫(yī)囑重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:疼痛科常規(guī)護理三級護理普食患者既往基礎用藥 鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h； 脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 qd臨時醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血四項、肝腎功能、血糖（40歲以上加做血脂）艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝六項心電圖、胸片、腰椎正側(cè)位片、腰椎CT、腰椎MRI 消炎止痛藥物長期醫(yī)囑： 疼痛科常規(guī)護理 三級護理 普食 患者既往基礎用藥 鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h； 脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 qd臨時醫(yī)囑消炎止痛藥物長期醫(yī)囑：疼痛科常規(guī)護理常規(guī)級護理普食絕對臥床休息 鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 qd臨時醫(yī)囑:術(shù)前用藥：氯雷他定10mg po；50%葡萄糖20ml+地塞米松5mg iv 術(shù)前30分鐘； 0.9%氯化鈉注射液 100ml+注射用頭孢唑啉鈉2.0g 靜滴（術(shù)前30分鐘）術(shù)后用藥：0.9%氯化鈉注射液 250ml+止血敏1.0g 靜滴 qd；術(shù)后絕對臥床24小時其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 病區(qū)環(huán)境介紹 醫(yī)院相關制度介紹 醫(yī)護人員介紹 建立醫(yī)護患關系 通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師 相關檢查告知及健康教育 晚間護理 疾病知識宣教 協(xié)助術(shù)前準備 術(shù)前健康教育 心理護理，減輕術(shù)前焦慮、恐懼心理 晨晚間護理術(shù)前用藥監(jiān)測生命體征術(shù)后健康教育協(xié)助使用腰圍和便器囑大量飲水，預防尿潴留協(xié)助生活護理基礎護理時間住院4日（術(shù)后第1日）住院5日（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 指導患者起床 觀察起床后病情變化 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 復查血常規(guī)、血沉、CRP重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:疼痛科常規(guī)護理級護理普食鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 qd患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑: 消炎止痛藥 其它對癥治療長期醫(yī)囑:疼痛科常規(guī)護理級護理普食鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 qd患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑: 消炎止痛藥 其它對癥治療長期醫(yī)囑:疼痛科常規(guī)護理級護理普食鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑: 消炎止痛藥 其它對癥治療 復查血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白主要護理工作術(shù)后健康教育協(xié)助患者生活護理基礎護理術(shù)后健康教育協(xié)助患者生活護理基礎護理術(shù)后健康教育協(xié)助患者生活護理基礎護理時間住院7日（術(shù)后第4日）住院8日（術(shù)后第5日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 確定出院日期 出院告知：佩戴腰圍1月2周后開始鍛煉要背肌休息2月6月后復診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:疼痛科常規(guī)護理級護理普食絕對臥床休息鎮(zhèn)