有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理 合肥市第二人民醫(yī)院李娜娜 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi) 通過(guò)測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法 能連續(xù) 準(zhǔn)確地提供數(shù)據(jù) 同時(shí)能繪制動(dòng)脈壓力曲線 可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化 還可取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治?不受人工加壓減壓 袖帶寬度及松緊度的影響 是危重患者監(jiān)測(cè)的首選方法 定義 適應(yīng)癥 各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù) 體外循環(huán)直視手術(shù) 低溫治療或需控制性降壓的手術(shù) 嚴(yán)重低血壓 休克需反復(fù)測(cè)量血壓的患者 需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊?需要應(yīng)用血管活性藥物的患者 心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者 禁忌癥 凝血功能障礙 對(duì)已用使抗凝劑患者 最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管 患有血管疾病的病人 如脈管炎等 手術(shù)操作涉及同一部位 穿刺部位或其附近存在感染 ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓 IBP測(cè)量 穿刺 部位 橈動(dòng)脈 為首選途徑 位置表淺且相對(duì)固定 穿刺易于成功 但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn) 2 股動(dòng)脈 搏動(dòng)清晰 易于穿刺 不便管理 潛在感染保留時(shí)間短3尺動(dòng)脈 Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動(dòng)脈為主者 選用尺動(dòng)脈提高安全性 但成功率低 4足背動(dòng)脈 是下肢脛前動(dòng)脈的延伸 較細(xì) 5肱動(dòng)脈 穿刺點(diǎn)在肘窩部 亦有阻塞前臂和手部血供的危險(xiǎn) 1 評(píng)估 評(píng)估病人年齡 意識(shí) 肢體活動(dòng)度 生命體征 心理 做好解釋取得合作 穿刺部位情況 簽署知情同意書 環(huán)境評(píng)估操作者自身評(píng)估病人病情 凝血情況 2 用物準(zhǔn)備 24G留置導(dǎo)管無(wú)菌手套壓力套組無(wú)菌貼膜 sm透明貼 加壓輸液袋壓力傳感線監(jiān)護(hù)儀消毒物品肝素水注射器利多卡因必要時(shí)備夾板 1沖洗裝置 2傳感器 3連接管道 3 操作方法 術(shù)前準(zhǔn)備 一 ALLEN試驗(yàn) 清醒患者可囑其握拳 觀察兩手指尖 同時(shí)壓迫橈 尺動(dòng)脈 然后在放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí) 讓病人松拳 觀察手指的顏色 如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅 則表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好 Allen試驗(yàn)陰性 5s 10s 15s期間為可疑 如果長(zhǎng)于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管 二 改良ALLEN試驗(yàn) 對(duì)于昏迷者Castella 1993年 利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來(lái)判斷 舉高穿刺手 雙手同時(shí)按壓尺 橈動(dòng)脈顯示平線和數(shù)字消失 放低手 松開尺動(dòng)脈 屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字 即為正常 表明尺動(dòng)脈供血良好 如不顯示即為異常 需改右手用同樣方法試驗(yàn) 或改足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè) 結(jié)果 3s左右提示血運(yùn)良好 3s 6s提示陰性 7s 15s轉(zhuǎn)紅提示尺動(dòng)脈血供延遲 表示可疑 15s不轉(zhuǎn)紅提示結(jié)果陽(yáng)性 不能選擇橈動(dòng)脈 1 體位準(zhǔn)備 患者手臂伸直 抬高 略向外展 手指掌面向下壓 手掌背曲呈反弓狀 手腕背屈60 使穿刺部位皮膚自然繃緊 橈動(dòng)脈血管亦相應(yīng)拉直固定 行穿刺時(shí)不易滾動(dòng) 此時(shí)橈動(dòng)脈也更接近體表 易把握進(jìn)針深度 2 操作步驟 a 固定位置 b 消毒麻醉 建議對(duì)于清醒病人最好麻醉 采用細(xì)針 1ml注射器 麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘和動(dòng)脈周圍侵潤(rùn) c 定位 確定穿刺點(diǎn) 左手中指觸摸波動(dòng)處 食指遠(yuǎn)端輕親牽拉皮膚 穿刺點(diǎn)在波動(dòng)最清楚遠(yuǎn)端0 5cm處 d 穿刺 穿透法 見血后繼續(xù)進(jìn)針 拔出針芯 緩慢退套管 見血后放低角度置入針芯 置入套管 d 穿刺 淺入法 見血后壓低角度 再進(jìn)1 2mm e 置管 抽出針芯 捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管 注意 不能有阻力 必須套管尾端有血暢流出 f 連接 拔出針芯前壓迫血管原斷 松開后見血暢流出則邊沖連接 g 固定 局部再次消毒后無(wú)菌敷料貼覆 膠布固定 f 調(diào)試監(jiān)護(hù)儀 四 注意事項(xiàng) 直接測(cè)壓所得數(shù)值較無(wú)創(chuàng)血壓為高 5 20mmHg 預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn) 換能器水平在第四肋間平腋中線 測(cè)壓通路保持通暢 不能有任何氣泡和凝血塊 最好持續(xù)沖洗 條件不行則2小時(shí)沖洗一次 測(cè)壓裝置的要求無(wú)菌 五并發(fā)癥與處理1血栓形成 橈動(dòng)脈20 50 留置20小時(shí)為25 20 40小時(shí)為50 防治措施 ALLEN試驗(yàn) 熟練穿刺 排盡空氣 固定沖洗良好 發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管 必要時(shí)手術(shù)取栓或20 硫酸鎂局部濕敷 4 5次 d 或用神燈照射 3次 d 每次15min 加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等 有微血管病變的患者 如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死 應(yīng)仔細(xì)觀察等 栓子來(lái)源于導(dǎo)管尖端的血塊 誤入氣泡或顆粒 橈動(dòng)脈 肱動(dòng)脈發(fā)生率分為17 44 顳動(dòng)脈 足背動(dòng)脈較低 栓塞可出現(xiàn)動(dòng)脈供血遠(yuǎn)端壞死 故應(yīng)引起重視 防治措施 減少血栓形成 肝素加壓沖洗 排盡空氣 發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?2栓塞 穿刺 監(jiān)護(hù) 拔管后均可發(fā)生 大動(dòng)脈出血幾率明顯高于橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈 凝血功能障礙 動(dòng)脈硬化增加出血幾率 嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺 防治措施 提高穿刺技巧 固定妥切 拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘 凝血功能障礙者延長(zhǎng)至20分鐘 然后加壓包扎30分鐘 3出血 最多見的并發(fā)癥 感染分局部和全身 局部感染最常見為表皮葡萄球菌 超過(guò)一周的留管感染率可上升至14 故留管一般不超過(guò)3 4天 最長(zhǎng)一周 防治措施 強(qiáng)化無(wú)菌操作 加強(qiáng)局部無(wú)菌護(hù)理 發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng) 1 局部變色 疼痛 膿液形成 2 敗血癥表現(xiàn) 4感染 肢體遠(yuǎn)端壞死 微血管病變 栓塞發(fā)現(xiàn)不及時(shí) 術(shù)前不行Allen試驗(yàn)等 局部神經(jīng)壞死 血腫形成導(dǎo)致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng) 上肢腫脹伴感覺運(yùn)動(dòng)減退 可能與留置導(dǎo)管的局部刺激 手術(shù)過(guò)程中患肢過(guò)度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹 體外循環(huán)過(guò)程中大量血栓素凡釋放致微血栓形成等因素有關(guān) 腦栓塞 沖洗過(guò)程大量氣泡或栓子直接進(jìn)入心臟 5其他少見惡性并發(fā)癥 六護(hù)理要點(diǎn) 密切觀察 穿刺點(diǎn)變化 末梢血運(yùn) 大魚際是橈動(dòng)脈終末動(dòng)脈供血 妥切固定無(wú)菌操作排空氣泡沖洗完善嚴(yán)禁推注正壓拔管 拔管時(shí)不必壓迫 待血流沖出局部微小血栓后壓迫 加壓止血 護(hù)理 1 動(dòng)脈測(cè)壓管的各個(gè)接頭連接處要旋緊 防止脫開或滲漏 并置于無(wú)菌治療巾內(nèi) 2 換能器零點(diǎn)校正 應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致 以保證測(cè)定數(shù)值的準(zhǔn)確 交換病人體位時(shí)始終保持換能器與心臟水平一致 3 為保證動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢應(yīng)用1 肝素鹽水定時(shí)沖洗 加壓氣袋的壓力要大于300mmHg 護(hù)理 4 當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常 低鈍 消失時(shí) 考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象 處理 揭開皮膚保護(hù)膜 若有打折調(diào)至正常 若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗 防止凝血塊沖入動(dòng)脈內(nèi) 并用酒精消毒 待干后貼上皮膚保護(hù)膜 5 動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣 應(yīng)定時(shí)檢查管道內(nèi)有無(wú)氣泡 護(hù)理 6 定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況 肢體有無(wú)腫脹 顏色 溫度異常 局部不宜包扎過(guò)緊 以免發(fā)生肢端壞死 7 為了防止感染 每次抽血標(biāo)本時(shí) 嚴(yán)格無(wú)菌操作 8 保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥 若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜 消毒穿刺點(diǎn) 范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍 9 當(dāng)病人病情平穩(wěn)后 不需要測(cè)壓時(shí)應(yīng)及早拔除測(cè)壓管 拔管時(shí)局部壓迫10分鐘 觀察無(wú)滲血時(shí) 用無(wú)菌紗布及彈力繃帶加壓包扎 10 拔除的動(dòng)脈測(cè)壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi) 護(hù)理 IBP優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)1 監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變