頸椎病病歷書寫.docx

頸椎病門診病歷一、基本信息姓名：陳峰性別：男職業(yè)：教師(長期低頭工作，頸部活動太少)年齡：48（40歲以后骨質(zhì)開始疏松肌力下降）住址：重慶江北區(qū)建新西路23號民族：漢婚姻：已婚籍貫：重慶入院日期：2014年 3 月 30 日記錄日期：2014年 3 月 30 日病史敘述者：本人可靠程度：真實(shí)二、主訴左頸疼痛左臂麻木4年，加重兩天。三、現(xiàn)病史4年前因勞累后左側(cè)頸部出現(xiàn)疼痛、左側(cè)上肢串痛串麻。發(fā)病地點(diǎn)在學(xué)校，當(dāng)時正在修改作業(yè)，怎么發(fā)現(xiàn)的記不太清楚了。有劇烈疼痛，疼痛是連續(xù)的，持續(xù)半個小時左右。左手的串麻感特別突出。發(fā)病后有時候會一周痛一次，情況比較糟糕的時候兩三天疼一次。在修改完了作業(yè)和備課后有特別明顯的疼痛感。特別疼痛的時候會去醫(yī)院進(jìn)行牽引、電針和推拿治療。在醫(yī)院開過藥具體藥名不詳。在重慶一院進(jìn)行過檢查結(jié)果為神經(jīng)根型頸椎病，檢查方法有檢查血壓，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，左側(cè)二頭肌反射試驗(yàn)，照x線。精神狀態(tài)欠佳，食欲不振，睡眠質(zhì)量差，體重下降。過去史：從出生到2009年除了小感冒沒有發(fā)生過重大疾病，在2010年1月的頸部有過輕微扭傷。接種過甲肝病毒，沒有過敏的東西，沒有做過手術(shù)。在2010年2月有過失枕。個人史：病人在開縣臨江鎮(zhèn)出生，居住在四川盆地重慶市城市中心地帶，周圍環(huán)境綠化比較好，但是車流量比較大，特別影響睡眠。文化程度為本科。經(jīng)濟(jì)情況良好。職業(yè)人民教師，教授語文，工作條件良好。晚睡早起，衛(wèi)生習(xí)慣良好，與同學(xué)一起吃飯，飲食比較規(guī)律。不抽煙要喝酒，每天一包茶。已經(jīng)在1994年結(jié)婚，配偶身體健康，夫妻關(guān)系良好。四、?？茩z查1、患者表情痛苦2、左側(cè)頸部有輕微腫脹3、左上肢比右上肢相比較萎縮4、左側(cè)頸4-6有明顯壓痛，且向左側(cè)上肢放射5、左側(cè)頸部的胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮痙攣6、頸椎的屈伸和旋轉(zhuǎn)活動受限7、左側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)陽性（通過增大神經(jīng)孔減輕患者壓迫癥狀）8、左側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性（通過對椎間孔的擠壓使左側(cè)上肢出現(xiàn)放射性疼痛和麻木）9、X線正位片頸椎側(cè)彎，頸4-6骨質(zhì)增生。側(cè)位片頸椎生理曲線變直。五、診斷神經(jīng)根型頸椎病六、治療1、紅外線烤燈治療20分鐘(消炎、消腫與止痛)2、頸部做間斷性牽引治療20分鐘（坐位牽引：患者坐于牽引架下，雙手放于膝上。將枕領(lǐng)帶系好，結(jié)于較頭稍寬的木弓兩端，木弓中間系上彈簧秤，牽引繩系于彈簧秤的上端，然后使?fàn)恳K通過橫桿上兩個滑輪，在其另一端掛上重錘或沙袋，即可開始牽引。每日定時牽引一段時間，牽引時間根據(jù)病人的主觀感覺進(jìn)行調(diào)控一般在幾十分鐘到幾小時不等；注意事項(xiàng)：1.患者出現(xiàn)頭脹、頭暈注意調(diào)整牽引角度。2.牽引力從小劑量開始。3.不宜過飽下做牽引。4.必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下作牽引）3、推拿治療、放松頸部肌肉（患者取坐位，術(shù)者站在患者的一側(cè)，采用拿捏、揉散等手法，先從患者的胸鎖乳突肌及斜方肌上端開始松解，松解半棘肌、頭最長肌及項(xiàng)韌帶至肩縫處6-9次；再拿捏風(fēng)池穴3-5S；再用滾法放松兩側(cè)的斜方肌、大小菱形肌等頸肩部肌肉。）、運(yùn)動肩頸關(guān)節(jié)（1坐位先旋再提手法：放松手法完畢之后，術(shù)者站于患者的背后，用一側(cè)的髖部抵住患者的背后，再向下看，再向后看；然后固定患者頭部不動，術(shù)者用右臂環(huán)抱住患者頭部，右肘彎曲用肘關(guān)節(jié)環(huán)抱住患者下頜固定，左手緊握術(shù)者右腕部，固定穩(wěn)妥后，術(shù)者胸大肌收縮向上提拉幾次，使患者放松，然后胸大肌猛然收縮向上提拉，力度以患者臀部不離開椅子為度。2小角度提拉手法：放松手法后，術(shù)者用一側(cè)肘窩部托住患者的下頜，用肘肘窩托住患者的下頜，左手托住患者腦后慢慢旋轉(zhuǎn)，令患者放松頸部肌肉，然后向斜上45度方向提拉，切忌暴力驟然提拉，以免造成不必要損傷。另一側(cè)也是同樣的操作。3仰臥三牽手法：囑患者仰臥在治療床上，目視正上方，術(shù)者將手放在患者的頭后，另一只手用腕部勾住患者下頜部，足蹬在治療床的下橫凳上，兩側(cè)胸大肌同時收縮，上臂不發(fā)力：囑患者頭傾向左側(cè)，轉(zhuǎn)頭約90度，重復(fù)上面的牽拉動作：另一側(cè)也是樣的操作。）、理順手法（先放松頸肩部的肌肉，可以采用揉法、滾法等，待肌肉放松后，囑患者十指交叉雙手抱頭，低頭，腰部挺直，術(shù)者用膝部抵在患者的胸椎棘突上，雙手從腋下伸過患者抱頭形成的圈，雙手十指扶握在患者的腕部，然后用雙臂夾緊患者的腋下部位，前后往返幾次，使患者放松，在向上提拉的同時膝部向前輕輕項(xiàng)動，力度以患者的臂部稍稍離開坐位為度。最后雙手托住患者的下頜輕輕上提，有對抗即可。）4、頸拖治療（、使用方法： 按正確方法戴好牽引器，調(diào)節(jié)頸圍大小，固定前部搭扣。將充氣管珠子推回氣管囊中，手泵打氣前請將充氣閥門螺母順時針擰緊。用手泵打氣直到使用者感覺力度合適，癥狀明顯減輕為止。充氣壓力確定后，請將充氣管囊中珠子推入管中并稍向上移2厘米，以防慢撒氣。使用后將珠子推回氣管囊中，松開放氣螺母，緩慢放氣。如需要，可改變頸圈下部左右離合狀況，根據(jù)使用者的自我感覺或在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整牽引角度，如右側(cè)病變，分離左下邊以增強(qiáng)右邊牽引力，反之亦然。、注意事項(xiàng)： 使用時身體應(yīng)充分放松，以增強(qiáng)牽引效果。充氣時應(yīng)循序漸進(jìn)，不要猛力增壓。在牽引治療時，如出現(xiàn)頭暈等異常反應(yīng)，應(yīng)徐徐放氣，直到不應(yīng)有的癥狀消失，再重新調(diào)整牽引力度和角度，以感覺舒適為宜。如需進(jìn)行大力牽引，應(yīng)先做24次中、小牽引，以使頸部有一個適應(yīng)過程。、經(jīng)過一段時間的自我牽引治療后，若癥狀無緩解或有加重，請停止自我牽引，及時就診，查明原因，決定進(jìn)一步治療方案。在癥狀非常嚴(yán)重的時候才能使用。）5、功能鍛煉治療（、前后點(diǎn)頭：取站勢，雙腳分開與肩等寬（下同）。上身不動，向前點(diǎn)1次頭次再向后仰1次。力爭最大限度，動作要慢，要漸進(jìn)。前后各20次。、左右轉(zhuǎn)頭：上身不動，頭正。頭向左轉(zhuǎn)1次，歸原位后，再向右轉(zhuǎn)1次。力爭最大限度，動作要慢，要漸進(jìn)：左右各20次。、看足后跟：雙足并攏，頭正伸直，然后扭頭向左下后方看左足跟：頭回原位后，在扭頭向右下方看右足跟，左右各看20次。）6、牛骨髓油茶治療（面粉1000g，牛骨髓300g，牛肉干150g，生姜末20g，丁香、大茵香、花椒各4g，味精3g，精鹽15g，芝麻、核桃仁、芝麻醬各100g。將面粉放入鍋內(nèi)，用微火抄至面粉呈微黃色時倒在案板上，晾后研成細(xì)粉。芝麻炒黃，核桃仁，牛肉切碎。花椒、大茵香、丁香用鍋焦，展成碎面后備用。將牛骨髓放入鍋內(nèi)燒熱，兌入炒好的面粉、芝麻、核桃仁、牛肉干、丁香、大茵香、花椒面、精鹽、生姜末、味精，炒勻即成茶粉。每次取茶粉適量，用清水調(diào)成糊狀，待鍋內(nèi)水燒開，將糊邊攪拌邊倒入鍋內(nèi)，用小火煮成濃汁即可。具有補(bǔ)腎填精、強(qiáng)壯筋骨、潤腸通便的功效。這是針對病人喜歡喝茶所準(zhǔn)備的）七、醫(yī)囑1、每天都要用