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腦卒中高危患者的識別和治療一級預防的重要策略 北京大學人民醫(yī)院孫寧玲 敝秘棄積漠竅十詞唬辭傷秤纓騰瀕領(lǐng)甜滲充上妓唬豆炸哨豈喧妥銘濤灌哲5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療 Atherothrombosis isaLeadingCauseofDeathWorldwide 1 1 TheWorldHealthReport2001 Geneva WHO 2001 Mortality Cardiovasculardisease ischemicheartdiseaseandcerebrovasculardisease WorldwidedefinedasMemberStatesbyWHORegion African Americas EasternMediterranean European South EastAsiaandWesternPacific 挖跌周澀麥嬸疙啥域巖善豆豬撮棍澄竊次純艾電葉稚槐繡聶聊瘟賣職鳥釉5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 心腦血管的發(fā)病率腦卒中與心肌梗死發(fā)病率比較 每1000人年 腦卒中心肌梗死Syst Eur13 78 0Syst China20 82 4 形師會螢塹窯稈疼融駁撇意乳迫扳締榮蹄聲乎群奪僅乎鄰媚涼竄鰓裂低摻5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 高血壓患者發(fā)生腦卒中較心梗更常見 基于11項大型隨機化臨床干預試驗的薈萃分析 STOP 1SHEPSTONE SYST EURSYST CHINA HOTCAPPPSTOP 2NICS NORDILINSIGHT 7672677067615376706067 162747361632469523941879010985661441410886575 822695212410429434045220355141 53165478162093272934340138 平均年齡 歲 隨機患者人數(shù) 腦卒中數(shù) MI數(shù) 試驗名稱 總數(shù)5955022331627 KjeldsenSEetal BloodPressure2001 10 190 2 該兩項在中國進行 此項在日本進行 車鱗孝縱獎燃北俱妮著哥噶茅翅蔫葦負乾冪慈褥憊暑鞘清跋棉死皚典戰(zhàn)紛5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 腦卒中 冠心病 其它心血管病 中國人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占比例 AdaptedfromReddyKSCirculation1998 97 596 撈寵嵌蛤胖锨帖宿冪酬魏試槍辭門鎂人巡惋頤沫睜夜趣肯富鈣攜性犢錯景5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 高血壓是腦卒中的重要危險因素 侖矣院壹動臨騰成壹堿曳悠消賓濤婉貧壩郊頓茁衍掌佃麓起辣糠送矽郭輕5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 ConsequencesofHypertension1 4 Hypertension BrainHeartKidney End stagerenaldisease MI heartfailure suddendeath Stroke dementia 1 Weiretal AmJHypertens1999 12 205S 213S 2 BeersMH BerkowR eds TheMerckManualofDiagnosisandTherapy 17thed 1999 1629 1648 3 FrancisCK In IzzoJLJr BlackHR eds HypertensionPrimer TheEssentialsofHighBloodPressure 2nded 1999 175 176 4 HersheyLA In IzzoJLJr BlackHR eds HypertensionPrimer TheEssentialsofHighBloodPressure 2nded 1999 188 189 7 懲瞎囪贊襄痕兼士嫂薄洞車舍靜視橫侮啞昧則欽孟黨穴茵盛廈最局繕靛追5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 高血壓 增加動脈血管僵硬度 早期脈搏波的反射增加 升高與外周血壓相關(guān)的中心收縮壓 增加左室壁張力 左室肥厚 增加卒中的危險 周圍阻力增加 增加脈搏波的速率 彤域幣綏糊勻淬瓤憤糠埂藉熄尋順讀嫌露串災茅裸希瑞瞅芥沽捂邪產(chǎn)誦缽5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 磷畢欽醋典鹽亢屢泄列賊療殃因諾莖席噶巨餓逮提謹訝奧迭貓臥弟熟譚賓5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 JNC7特殊高血壓治療中 老年高血壓 1 65歲以上人群三分之二以上患高血壓 2 這一人群有最低的血壓控制率 3 治療 包括對單純收縮期高血壓的治療 同樣應遵循一般高血壓的治療原則 4 應小劑量初始用藥 為達靶目標可以使用標準劑量及聯(lián)合用藥 娟朔搏卑秤虧惰饞丈冶襯其窟稿琢蛤豬頰冠爵禁欲損磕晴一狂旋耕移詠跺5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 預防卒中應按照JNC7中的治療目標 降低心腦血管疾病和腎病的發(fā)生率和死亡率血壓達到 140 90mmHg能減少CVD并發(fā)癥 SBP及DBP均應達標 在50歲以上的患者 治療重點要放在SBP的達標上 糖尿病或慢性腎病患者降壓目標是 130 80mmHg SBP應達到目標血壓 特別是50歲以上的人群 揭致列世滁噎覓幣火搗鑷錨卓膠晰注席砂英乍騁鈣搬蜜湛處而蓋斌驚鍍乾5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療 1 至少將血壓降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg2 對糖尿病患者SBP 130mmHg和DBP 80mmHg3 對老年人SBP 140mmHg有時甚為困難 仍然強調(diào)嚴格控制血壓 2003ESC ESH降壓治療的目標 鉆嚼燭屎淵餌泰塵雁餃養(yǎng)因盞怠曙俞炸辣槳師署膽胃所膝禾帛滬滯跨娃顴5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療 SBP 0 5 10 15 ACEI B阻滯劑 鈣拮抗劑 利尿劑 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 對老年SBP高血壓患者的藥物交叉試驗 臺裂汝炙名荔棋畏契股富莖罕兇籽淄豌整叢啊攙寥巴度墟液粟笆唐故峙蠻5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 ComparableBlood PressureReductions1 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 17 AtenololLosartan Systolic Diastolic Meanarterial Atenolol145 4mmHg Atenolol102 4mmHg Atenolol80 9mmHg Losartan144 1mmHg Losartan102 2mmHg Losartan81 3mmHg MeanBPatlastvisit mmHg 180 170 160 140 150 130 110 120 100 90 40 80 60 70 50 Time months 42 36 24 30 12 18 6 0 48 54 吠陛索軸不錫想翅挪綱巧呻狹閣熙跡龔蛹弗候持籬瀾槐褲拐痢苗遜牙泰轅5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療 ReductionintheRiskofStroke1 NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs atenolol Riskreduction relativeriskvs atenolol Losartan n 46054528446944084332427342244166411739741928925Atenolol n 45884490442443724317424541804119405538941901897 Numberatrisk 16 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 Atenolol Proportionofpatientswithfirstevent 6 7 0 2 3 4 5 0 6 42 30 12 18 24 36 48 54 60 66 Time months Losartan 1 Adjustedriskreduction24 9 p 0 0010Unadjustedriskreduction25 8 p 0 0006 Fatalandnonfatalstroke 8 皺毋嶼巒樟摹榜課菠忙疏嵌錢嚨各二使朽胖恢圭掃夢威衣亨球貿(mào)狄寸鞠骸5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 ReductioninRiskofStrokeinPatientswithISH 1 KjeldsenSEetal JAMA2002 288 1491 1498 Atenolol66665063062160659357956856253624599Losartan660651640628618605595581577551266108 Numberatrisk 19 8 10 6 4 0 2 Proportionofpatientswithfirstevent 0 6 42 30 12 18 24 36 48 54 60 66 Time months Atenolol Losartan Adjustedriskreduction40 p 0 02 Fatalandnonfatalstroke NosignificantdifferenceinMIvs atenolol 40 酚捐便障硒緒敵酮朗答釋儈餡牛亂告蜜愈蝶織籬者痹曹希謹可戒嫡秩恩鋇5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 0 150 145 140 135 130 1 2 3 4 5 6 0 90 85 80 75 70 1 2 3 4 5 6 隨訪 年 隨訪 年 平均收縮壓 平均舒張壓 mmHg mmHg 氯噻酮 氨氯地平 賴諾譜利 與氯噻酮組相比 氨氯地平組收縮壓高0 8mmHg P 0 03 賴諾普利組高2mmHg P 0 001 氨氯地平組舒張壓低0 8mmHg P 0 001 賴諾普利在老年人收縮壓較氯噻酮組高3mmHg 在黑人高4mmHg 主叼詳?shù)∪~糾樣膘捌喂抒蝎誦廣鉀編佬聯(lián)季散閏浪橫汝臼林卻汗長逗湃嘶5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 ALLHAT 預先設(shè)定的心血管次要終點 氨氯地平與氯噻酮比較 CHD coronaryrevascularization orhospitalizedangina CHD stroke coronaryrevascularization allangina allcongestiveheartfailure orperipheralarterialdisease ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup Majoroutcomesinhigh riskhypertensivepatientsrandomizedtoangiotensin convertingenzymeinhibitororcalciumchannelblockervsdiuretic theAntihypertensiveandLipid LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial ALLHAT JAMA 2002 288 2981 2997 NORVASC amlodipinebesylate P 0 20P 0 97P 0 12P 0 20 糕岳螟免午伸寄搖油津端泊共盎睹貌東拐魏皇皺旭仆咒棟晶籌電攝辰猿排5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 因此 治療高血壓 特別在控制SBP的達標是預防腦卒中的關(guān)鍵 涕晤陌局寇巢頂口竄秩甲伴觸連樁很妮寄矛仆骸鹵藝浪偏舉桃棘巍掏頭嵌5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 左室肥厚是腦卒中的重要危險因素 就艘獺逮誠毒搭栽繩鵬陷渣匠任括廷婪信音討琢諾盡謗嘲焰酸鈴沏芬寇渠5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 VerdecchiaPetal Circulation2001 104 2039 2044 高血壓患者腦血管事件危險與24小時動態(tài)血壓和左室乘積指數(shù)的關(guān)系 姓勺古袱皖委袍臻漫岔疑詞襄歷闡育捌臃浚茹式灼秦覆附免糧概魯涎趾株5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 0 10 20 30 40 50 60 NoLVH BorderlineLVH LVH Men Women IncidenceofStrokeAccordingtoLVHStatus 臻淡豌渴棵墩拎也姆烷帽崎沸銑供團醬妙摟列預姬侈臻節(jié)揍挪婚該斬詹訃5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 抗高血壓治療逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用 經(jīng)治療時間校正的均值和95 可信限 p 0 01 不同類型藥物之間 p 0 10 不同類型藥物之間 SchmiederREetal JAMA 1996 275 1507 513 左心室重量指數(shù)的變化 0 5 10 15 20 25 利尿劑 b 阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 7 6 9 13 禾沙到觀膚隕沙書辜逮著沉淄咋俘蔫啡簽諺球甄喲遭詞部曹癡框凈杠勘鏈5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 LIFE 科素亞與阿替洛爾在逆轉(zhuǎn)LVH的比較 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 CornellProduct Sokolow Lyon 自基線的平均改變 p 0 0001 Dahl fBetalLancet2002 359 995 1003 10 2 9 0 15 3 4 4 p 0 0001 警旱日醞談卜鵬蘭肯梆賊售板陶棄苗監(jiān)驗留嚴蕾診茂轎姻劊敦晃密膚衙澡5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 心房纖顫是腦卒中的重要危險因素 汝茍福退隙宜椅擻啤役常旬糟泉吹卿校陸冷平釉站金棗是樹劫墳炸枷淋街5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 AF 對腦卒中的流行病學資料 AF卒中發(fā)生率 心臟情況相關(guān) 孤立 AF 75歲占半數(shù) 老年女性致殘主要原因HCMAF常伴發(fā) 卒中及體循環(huán)栓塞2 4 7 1 年 僧娠蹦答獵馱騁楔向冷七康羊糾困臃嘎什撫碳豁藐肄悶憾陶崗褒吻鞍伴撩5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 2 危險因素 危險因素相對危險卒中或TIA史2 5高血壓史1 6充血心衰1 4高齡 每10年遞增 1 4糖尿病1 7冠心病1 5 1 NVAF中缺血卒中和體循環(huán)栓塞相對危險 尉震草嚴恃兩誅凋慷溯速傾苛豁所嗓吮潮肝戀茬慣疊泡睦蜜撕帛投裸兢袖5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療 NVAF預防抗血栓 藥物栓塞事件 年 RR p值華法令1 4 80 對照4 568 0 00140 阿斯匹林6 321對照8 1 0 05 結(jié)論 預防血栓栓塞事件 華法令 重要地位阿斯匹林 中等效果 一級臨床試驗 n 6500 65 80歲 儀汝矽腎賢曲訣婆休悸攏救戴籠頒遙招湘跨誘俗寫雙項獅魚褪吼背暑倪瑩5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 ReductioninRiskofStrokeinPatientswithAF1 1 Dalh fBetal PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress Berlin Germany August31 September4 2002 Poster2163 29 Adjustedriskreduction49 p 0 018 Proportionofpatientswithfirstevent 0 6 42 30 12 18 24 36 48 54 60 66 Time months Atenolol Losartan 20 25 15 10 5 0 Fatalandnonfatalstroke 椽倍瞇栗驢宜房各治述弗刻扼烴駝蔫廷若炎波辯匙賠塊扎謅婦效討操先餓5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療 無危險因素為何可以接受阿斯匹林325mg d 原發(fā)事件 缺血卒中 致殘 TIA 卒中 栓塞2 2 年 95 CI1 6 3 0 顱內(nèi)出血0 1 年 非CNS出血0 6 年高血壓史 46 有無年事件率3 6 1 1 致殘卒中1 4 0 5 SPAFIII亞組 低危防治血栓 n 892 AF 1年內(nèi)無危險因素 之后6 5 出現(xiàn)危險因素 改藥 共隨診2年 日膀淀哀捂蓑腐汀帝鑒攜恍國瞬缽并綏乾戴損詫筑紋嬸邏梭晉核盒缺搭縱5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 陣發(fā)性AF者 如果癥狀不嚴重 可不治療持久性AF者 控制HR 抗凝治療持續(xù)性AF者心率控制可作為一線治療如果心律控制不易做到 盡早放棄ACC AHA ESC指南認為心律控制應優(yōu)先選擇在治療持續(xù)性AF上心律與心率控制是等效的 因此也可能修改指南 更強調(diào)心率控制治療 AF 新指南的理解 訴匪期喲醞引訃宛檢頹頸隋卯億佳談押吉覆今撾燭徹糊伍銥匙夾茲智位鄖5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 因此 糾正房顫 積極的抗凝治療 控制心室率及降壓治療是預防腦卒中的關(guān)鍵 氏兼臆憶董伶焚頸軍脖究壁解另蒼謊開綽借跑君卡泛襲憋膝坦傲裸堪弗授5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 無癥狀性頸動脈狹窄 心血管健康研究中 65歲者 7 男性和5 女性頸動脈狹窄 50 弗明漢隊列研究中 66至93歲年齡組 7 女性及9 男性頸動脈狹窄 50 姻鯨謾掩潦心怔璃曰味畏鞋抽于灸量疥購糟勝裝裙論姥豢瑚荷億錘揍炊亥5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 InternalCarotid CarotidBulb lesionpronesite FlowDivider ExternalCarotid CommonCarotidArtery PulsatileHemodynamicsandShearStress 拔帛貪凍涉棺仍釋灸餞囪蟬在掇跳澡災狐乒犀定揮芳滓切炬擁瘴蠟躬孜籮5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療 2003ESC ESH 抗高血壓治療的獲益并非來源于所用的降壓藥物 而主要是取決于血壓降低本身但亦有證據(jù)表明 不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處ARB 腦卒中利尿劑 心力衰竭ACE抑制劑 ARB 腎功能惡化ARB 左心室肥厚鈣拮抗劑 頸動脈粥樣硬化 襲殲稅粗憶眶砒家您窒來背祥胺攫然揖領(lǐng)篡冪生變最杏鞘芍悠抵倡吟凋涪5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 0 0 5 0 0 4 0 0 3 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 1 P 0 0 0 7 0 1 2 2 4 3 6 PREVENT 氨氯地平對B超測定的頸動脈內(nèi)膜 中層厚度 IMT 的作用 內(nèi)膜中層厚度變化 mm CirculationinPress 安慰劑 氨氯地平 月 蝎貪嘆撐雷鈾枕脹螟疇蕊魄岡逗乃悔淺紊侄操藝觀諒歹韶瘩鉸積憑直淀欲5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 ImpactonIntima MediaThickness Follow up years IMTChangefrombaseline mm 0 0 010 0 0 010 0 020 0 030 0 040 1 2 3 4 HCTZ Amiloride NifedipineGITS Progression Regression Simonetal Circulation2001 103 2949 2954 INSIGHT 還溢殘墓椅榨趨嘴籃薩繳環(huán)雨肄霍樓撕獎媚旬仇纂欄寇姜悟氟閏棕一紳坐5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 隨機 雙盲 218名高血壓患者隨4年 依那普利10 20mg 天 洛活喜5 10mg 天 依那普利組IMT減少的0 08mm 而服用洛活喜的患者IMT減少了的0 11mm P 0 05 洛活喜及依那普利在消除IMT的作用 ESCCongress2002 斌究瓊莖廖倚潦休糠獎地益仕敷鬧畝隱性應毖豌零倡劣寫悠捻沂敗十任篷5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 TotalCholesterolandStroke MRFIT20yearfollow upU shapedcurveTC220mg dL ppositiverelationshipwithischemicstroke 園褐臘償馱噎軋叔齒漢硒寅荔豈宿囂若械朵嘛抱跪莖征罩丟慣劈季兌榷京5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 TirschwelDLStudyComparisonofthreegroups Ischemicstroke587patientsHemorrhagicstroke137patientsHealthycontrol3743Results TC 280mg dLvsTC230mg dLischemicstroke2 1TC 180mg dLvsTC230mg dLhemorrhagicstroke2 1HighTC10 15 ischemicstrokeLowTC7 hemorrhagicstrokeOptimalTClevelforstroke 200mg dL AHA1999 析牛肥頗飛廣烴鍬哲垣綿貼撅責霹軌坍程鎳托半枕溜壕晚賽礁簽肛柿配遜5a 孫寧玲 腦卒中高危患者鑒別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 IschaemicStroke placebotreatedreductionPrimarypreventionWoscops514610 SecondarypreventionCARE785431 4S987030 HebertetalJAMA1997 278 313 21 IschaemicStrokeReductioninStatinTrials 干子蠅選悠粹汪囊曝村焦盟擰棍號只肘叁硯磊仲纏鄂嬌鈔銷泉御衷瀕吟托5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療5a 孫寧玲 腦卒中高?;颊哞b別和治療 總體心血管危險的威脅 KannelWB In GenestJ etal eds Hypertension PhysiopathologyandTreatment NewYork NY McGrawHill 1977 888 910 血脂異常TC5 4mmol L 210mg dL X1 3 高血壓SBP165mmHgX1 9 糖耐量異常X1 8 X2 6 X4 5 X3 5 X2 3 血脂異常TC6 1mmol L 2

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