安全生產(chǎn)_護理安全案例分析教材

護理安全案例分析 西南醫(yī)院心內(nèi)科陳尹 病人以性命相托 我們怎能不誠惶誠恐 如臨深淵 如履薄冰 著名內(nèi)科專家 醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個小小的零件不合格造成航天飛機爆炸一份電文翻譯錯誤造成一場戰(zhàn)役的失敗一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡 容易被忽視的細節(jié)往往造成難以挽回的損失 小細節(jié) 大事件 我們在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命 案例分析 案例一 某科39床病人鄒某對自己未留取大小便標本卻產(chǎn)生檢驗費用提出質(zhì)疑 經(jīng)核查 40床王某訴自入院以來留取了2次大小便標本 分別為10月9日 10月10日 但醫(yī)囑 計價及檢驗結(jié)果均只有一次 10月9日當班護士曾護士回憶 中班發(fā)放大小便標本時 39床 40床患者均外出 其將39床鄒某的大小便標本瓶放在了40床王某的床頭柜上 導(dǎo)致40床王某用39床鄒某的大小便標本瓶再次留取了大小便并送檢 案例一 處理 護士長及責(zé)任組長與病人做好解釋溝通并致歉 同時聯(lián)系檢驗科將39床鄒某10月10日錯誤的檢驗報告取消 并將39床鄒某大小便檢驗費用沖負 與經(jīng)管醫(yī)生溝通 重新給39床鄒某留取大小便標本并送檢 案例分析 1 2 未嚴格落實查對制度 發(fā)放標本時未查對患者床號 姓名 未落實大小便標本瓶發(fā)放流程 三查 七對 查對制度與標本盒發(fā)放流程 查對制度 操作前操作中操作后查對 床號 姓名 藥名 劑量 濃度 時間 用法 有效期 治療部位和方法 掌握配伍禁忌 檢查藥品性狀 標本盒發(fā)放流程 病人必須在位 e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F 王某當時較忙 查對醫(yī)囑后告知盛某30床胰島素注射劑量為12U 誤將中午12 00看成12U 盛護士幫忙注射胰島素 但未親自查對醫(yī)囑就執(zhí)行了該操作 注射后 家屬詢問劑量 并對劑量提出質(zhì)疑 兩名護士立即重新查對醫(yī)囑 醫(yī)囑示胰島素注射劑量應(yīng)為6U 案例二 11 50 30床家屬要求餐前為患者注射胰素 e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F 測血糖10 8mmol L 囑患者進食 安撫患者 立即報告管床醫(yī)生 嚴密觀察患者生命體征 血糖監(jiān)測 及時與患者及家屬溝通 處理 案例二 案例分析 1 2 未嚴格落實查對制度及醫(yī)囑制度 醫(yī)囑執(zhí)行流程違規(guī) 未攜帶治療單 3 人為因素造成交接環(huán)節(jié) 交接后操作不規(guī)范 好心辦壞事 應(yīng)有協(xié)作精神 須確保工作安全 鼓勵團隊協(xié)作精神 強化責(zé)任意識 盡量避免不必要的多環(huán)節(jié)交接 交接后嚴格落實各項規(guī)章制度 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程 預(yù)防差錯發(fā)生 如何避免因工作繁忙而出現(xiàn)的多環(huán)節(jié)接交接錯誤 案例三 2017年5月9日21 30 患者 男 50歲 誤服長期口服藥朗迪和蓋三淳各1顆 其中蓋三淳有包裝殼 隨后于胃鏡下取出完整 帶藥殼的藥片 該藥物是值班護士19 20發(fā)放 當時患者外出 護士遂將晚20 00口服藥裝在藥杯內(nèi)發(fā)于患者床頭柜上 并貼有 請去除包裝殼后吞服 醒目標識 e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F 案例一 案例二 2017年4月1日20 00 女 51歲 患者誤服長期口服藥利可君片 未剝除包裝殼 隨后于胃鏡下取出完整 帶藥殼的藥片 2014年7月12日7 10 男 59歲 患者服用長期口服藥 其中厄貝沙坦未剝除包裝殼 7 30 于胃鏡下取完整 帶藥殼的藥片 案例三 同一病區(qū)之前發(fā)生過兩例相同的護理過失事件 案例分析 未嚴格執(zhí)行安全用藥制度 看服到口 未嚴格執(zhí)行口服藥管理制度 未吸取前車教訓(xùn) 未認真總結(jié) 口服藥管理制度 口服藥發(fā)放流程 發(fā)藥到手 看服到口 危重病人服藥到口病人不在 應(yīng)將藥品帶回 待其回來后再發(fā) 指導(dǎo)服藥 耐心解答 做好口服藥交接 安全警示 是什么原因?qū)е略摽剖覍掖畏竿瑯拥腻e誤 別人的教訓(xùn) 自己的警鐘 思想不重視 意識淡薄 不嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度 工作中憑主觀經(jīng)驗和估計行事 工作中存在僥幸心理 案例四 XX科室10床患者 男 53歲 術(shù)后血壓低至78 46mmHg 遵醫(yī)囑予多巴胺10mg靜推后 予多巴胺100mg NS100ml中以輸液泵泵入以升血壓 但患者使用較大劑量升壓藥后 血壓仍回升不明顯 醫(yī)生感到疑惑 案例四 醫(yī)生準備換藥時 輸液泵報警 責(zé)任護士檢查報警原因 發(fā)現(xiàn)輸液泵顯示 管道堵塞 此時才發(fā)現(xiàn)輸液器調(diào)節(jié)開關(guān)未打開 打開輸液器開關(guān)后 根據(jù)患者血壓調(diào)節(jié)藥物劑量 患者血壓逐漸回升 治療有效 病情好轉(zhuǎn) 未嚴格執(zhí)行危重病人搶救制度 未嚴格落實輸液泵操作規(guī)范 案例分析 備齊搶救器材 儀器 藥品 做到 五定 護理人員應(yīng)熟練掌握搶救技術(shù)和儀器的使用 在醫(yī)生組織下進行 明確分工 密切配合 嚴格執(zhí)行各項制度及操作規(guī)程 危重病人搶救 忙而不亂 有條不絮 特殊儀器及管道的使用 觀察用藥反應(yīng)加強管道管理 熟悉搶救儀器的使用 確?；颊甙踩?治療及時 有效 某科室 男 78歲 王護士10點查房患者未在病房 家屬在病房 向其詢問病人去向 告知患者在樓道散步 責(zé)任護士王某未再查找病人 返回護士站 11點再次巡視患者仍不在 家屬也不知其去向 案例五 患者自行外出所引起的護理安全隱患 隨后該科室接其他科室電話 被告知患者迷路 被他科護士發(fā)現(xiàn) 其情緒緊張 喘累明顯 查腕帶 找到患者所在科室 接電話后 立即通知醫(yī)生 護送患者返回病房 經(jīng)積極對癥處理 患者喘累癥狀好轉(zhuǎn) 病情穩(wěn)定 此案例屬于間接護理風(fēng)險 是由于患者的違醫(yī)行為所致 案例分析 患者違醫(yī)行為 由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的 患者脫離醫(yī)護人員的視野 發(fā)生病情變化及其他意外 如摔跤 醫(yī)務(wù)人員不能控制 責(zé)任護士未嚴格落實分級護理制度 巡視病房流于形式 健康教育制度落實不到位 以致病人不能意識到自行外出存在風(fēng)險 預(yù)防措施 嚴格執(zhí)行護患溝通制度及病人告知制度加強患者健康宣教 防止患者外出或回家 及時巡視病房 了解患者去向 及時勸阻準備外出的患者 確保巡視病房有效 不能只流于形式 不假外出者 要及時通知醫(yī)生 家屬 入院時 留取患者及家屬聯(lián)系方式 引發(fā)護理不良事件的四個基本要素 責(zé)任心不強 不遵守規(guī)章制度 違反操作規(guī)程 技術(shù)水平低 如何規(guī)避護理