腫瘤、冠心病、腦卒中隨訪表.doc

惡性腫瘤病人隨訪登記首次訪視內(nèi)容:首次出現(xiàn)癥狀日期 _年 _月_首次就診日期 _年_月_日治療情況; 1）治療 2）未治療治療：1）手術(shù) 2）化療 3）放療 4）中藥 5）免疫 6）介入 7）對(duì)癥治療 8)止痛治療 9) 其他治療醫(yī)院名稱：_ _ _ 手術(shù)醫(yī)院 、 、 化療醫(yī)院 、 、 放療醫(yī)院 、 、 首次手術(shù)醫(yī)院 住院號(hào): 病理號(hào); 首次手術(shù)日期 _年_月_日首次手術(shù)性質(zhì)： 1）根治 2）姑息 3）探查有無(wú)轉(zhuǎn)移: 1）有 2）無(wú) 轉(zhuǎn)移部位： 腫瘤家族史：1）有 2）無(wú) 如有家族史：關(guān)系稱謂 瘤別： 目前情況：1）穩(wěn)定 2）好轉(zhuǎn) 3）惡化指導(dǎo)內(nèi)容：1）督導(dǎo)隨訪 2）用藥 3）飲食 4）康復(fù) 5）家床 6）住院 7）出診卡氏評(píng)分： 初訪醫(yī)師簽名： 初訪日期： 撤消管理日期： 撤消原因：1）誤診 2）拒訪 3）寄居 4）外地 5）其他死亡日期： 死亡原因：1）腫瘤 2）非腫瘤死亡地點(diǎn)：1）醫(yī)院（急診室、病房） 2）家中 3）外地 4）其他 生存期： 年 月隨訪記錄：隨訪日期隨 訪 項(xiàng) 目卡氏評(píng)分醫(yī)生簽名備注治療情況*有無(wú)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)次數(shù)復(fù)發(fā)日期有無(wú)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移部位目前情況*指導(dǎo)內(nèi)容*卡勞夫斯基（Karnofsky）評(píng)分表100一切正常，無(wú)不適或病癥。40失去活動(dòng)能力，需要特別照顧和幫助。90能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微病癥。30嚴(yán)重失去活動(dòng)力，要住醫(yī)院，但暫未有死亡威脅。80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀和體癥。20病重，需住院及積極支持治療。70生活可自理，但不能維持正?；顒?dòng)或工作。10垂危。60生活偶需幫助，但能照顧大部分私人的需求。0死亡。50需要頗多的幫助及經(jīng)常的醫(yī)療護(hù)理。8冠心病患者隨訪記錄表姓名： 編號(hào)-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無(wú)癥狀2心慌 3胸口悶痛4心絞痛 5呼吸困難6心悸胸悶 7喘憋8不能平臥 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質(zhì)指數(shù)心率 其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（克/天） 心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1本表為冠心病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。腦卒中患者隨訪表姓名： 編號(hào)- 時(shí)間項(xiàng)目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日神經(jīng)功能檢查意識(shí)狀態(tài)清醒煩躁嗜睡昏迷精神癥狀（有、無(wú)）面