處方審核處方點(diǎn)評(píng).ppt

馮立紅天津市武清區(qū)人民醫(yī)院 處方審核與處方點(diǎn)評(píng) 主要內(nèi)容 一 處方管理辦法對(duì)處方審核的具體規(guī)定二 處方點(diǎn)評(píng) 的實(shí)施三 問(wèn)題處方舉例 背景 2007年5月1日新的 處方管理辦法 實(shí)施 要求各級(jí)醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度 2010年衛(wèi)生部文件再次下發(fā) 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 試行 一 處方管理辦法對(duì)處方審核的規(guī)定 處方管理辦法第三十四條 藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記 正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰 完整 并確認(rèn)處方的合法 第三十七條 四查十對(duì) 查處方 對(duì)科別 姓名 年齡 查藥品 對(duì)藥名 劑型 規(guī)格 數(shù)量 查配伍禁忌 對(duì)藥品性狀 用法用量 查用藥合理性 對(duì)臨床診斷 處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范 的審核 1 處方內(nèi)容審核包括 前記處方前記包括病人的姓名 性別 年齡 日期 處方編號(hào) 醫(yī)院及科室全名等 正文包括藥物的名稱 規(guī)格和數(shù)量后記 2 處方顏色的審核 普通及 精二 白色 急診 黃色 兒科 淡綠色 麻 精一 淡紅色 對(duì) 處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范 的審核 包括患者一般情況 臨床診斷填寫(xiě)清晰完整 字跡清楚 不得涂改 如需修改 應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期 單張?zhí)幏剿幤贩N類不得超過(guò)5種藥品 處方用量審核 1 急診處方一般3日量 有時(shí)不易確診需臨床觀察此時(shí)給藥是對(duì)癥治療 緩解癥狀 不能開(kāi)治療性藥物 比如抗菌藥物 2 普通處方一般7日用量 7日用量已可算作一個(gè)療程 7日后復(fù)診 根據(jù)病情恢復(fù)情況再用 停藥或調(diào)整用藥 處方用量審核 用藥量可酌情延長(zhǎng)的適應(yīng)范圍主要指慢性病患者 老年人群 特殊情況 行動(dòng)不方便病人 腫瘤患者的某些輔助用藥 某些外地病人回當(dāng)?shù)刂委煯?dāng)?shù)赜譄o(wú)此藥 酌情延長(zhǎng)應(yīng)注明這些理由 處方用量審核 特殊管理藥品處方用量1 門(mén)急診患者開(kāi)具特殊管理藥品開(kāi)具麻醉藥品注射劑 第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?控緩釋制劑 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量 其他劑型 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量 特殊規(guī)定哌醋甲酯治療兒童多動(dòng)癥 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量第二類精神藥品一張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量 對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者 處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng) 醫(yī)師應(yīng)注明理由 處方用量審核 2 門(mén)急診癌癥疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者麻醉藥品注射劑 第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量 控緩釋制劑 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量其他劑型 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量 注射劑可帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用 下次取藥時(shí)須將上次用過(guò)的原批號(hào)空安瓿交回 處方用量審核 3 住院患者麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具 每張?zhí)幏綖?日常用量 第二十六條對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量 僅限二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用 鹽酸哌替啶處方為一次常用量 僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用 世界衛(wèi)生組織推薦的癌痛治療 醫(yī)生用藥指導(dǎo)原則 不推薦使用的藥物為度冷丁 因?yàn)?1 杜冷丁的代謝產(chǎn)物叫去甲哌替啶 有嚴(yán)重的腎毒性且半衰期長(zhǎng)達(dá)10幾個(gè)小時(shí) 長(zhǎng)期使用腎毒性很大 2 度冷丁止痛作用欠佳 以鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 度冷丁的止痛作用僅為嗎啡的十分之一至八分之一 3 杜冷丁有天花板效應(yīng) 就是加到一定濃度止痛效果不會(huì)再增加 4 長(zhǎng)期肌肉注射將造成局部肌肉組織纖維化 而使局部肌肉組織失去對(duì)藥物的吸收功能 第三十五條藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核審核內(nèi)容包括 一 規(guī)定必須做皮試的藥品 處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定 二 處方用藥與臨床診斷的相符 診斷高血壓抗菌藥 三 劑量 用法的正確性 時(shí)間 濃度依賴性PAE 四 選用劑型與給藥途徑的合理性 注射劑霧化 五 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象 六 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌 藥物相互作用的概念 是指同時(shí)或在一定時(shí)間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物后 藥物在機(jī)體內(nèi)因彼此之間的交互作用而產(chǎn)生的復(fù)合效應(yīng) 可表現(xiàn)為藥效加強(qiáng)或副作用減輕 也可表現(xiàn)為藥效減弱或毒副作用增強(qiáng) 甚至出現(xiàn)一些新的不良表現(xiàn) 配伍禁忌的概念 是指兩種或多種藥物在體外同一容器中配伍時(shí)發(fā)生可見(jiàn)或不可見(jiàn)的物理或化學(xué)方面的變化 如出現(xiàn)沉淀或變色 或產(chǎn)生新的成分 導(dǎo)致藥物療效降低 消失或產(chǎn)生新的毒性 藥物相互作用和配伍禁忌的區(qū)別 藥物相互作用的發(fā)生要借助于機(jī)體的因素 包括藥物的吸收 分布 代謝和排泄相關(guān)的酶等 簡(jiǎn)單的說(shuō) 如果離開(kāi)了機(jī)體因素就不會(huì)出現(xiàn)這種相互作用 而配伍禁忌的發(fā)生不需要機(jī)體因素的參與 可借助環(huán)境因素 發(fā)生的是理化性質(zhì)的改變 因此配伍禁忌的內(nèi)容不屬于藥物相互作用的范疇 簡(jiǎn)單說(shuō)就是 體內(nèi) 體外 藥效加強(qiáng)如 鐵劑 VC 不良藥物相互作用如 一代頭孢 氨基糖苷 強(qiáng)利尿劑 茶堿類 左氧 第三十六條藥師經(jīng)處方審核后 認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí) 應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師 請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤 應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑 及時(shí)告知處方醫(yī)師 并應(yīng)當(dāng)記錄 按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告 二 處方點(diǎn)評(píng) 的實(shí)施 處方點(diǎn)評(píng)定義 根據(jù)相關(guān)法規(guī) 技術(shù)規(guī)范 對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性 用藥適應(yīng)證 藥物選擇 給藥途徑 用法用量 藥物相互作用 配伍禁忌等 進(jìn)行評(píng)價(jià) 發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題 制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施 促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程 處方管理辦法 第四十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度 填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表 對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警 登記并通報(bào)不合理處方 對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù) 處方點(diǎn)評(píng)的定位 1 處方點(diǎn)評(píng)是調(diào)劑后的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià) 不能與處方審核混淆處方開(kāi)具 審核 調(diào)劑與核對(duì) 發(fā)藥 用藥交代2 既要發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題又要關(guān)注潛在的問(wèn)題3 提高臨床藥物治療學(xué)水平 促進(jìn)合理用藥 處方點(diǎn)評(píng)組織管理 處方點(diǎn)評(píng)工作成員 處方點(diǎn)評(píng)專家組 由醫(yī)院藥學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 臨床微生物學(xué) 醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成 處方點(diǎn)評(píng)工作小組 處方點(diǎn)評(píng)小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的用藥問(wèn)題 也說(shuō)明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格 二級(jí)及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施 具體抽樣方法和抽樣率門(mén)急診抽樣率 總處方量1 每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù) 100張 病區(qū)醫(yī)囑單抽樣率 1 按出院病歷計(jì) 每月絕對(duì)數(shù) 30份 處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容 是否有用藥指征藥物選用是否恰當(dāng)用法用量是否正確聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)是否重復(fù)用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理中西藥的聯(lián)用是否合理是否經(jīng)濟(jì) 安全性 有效性 經(jīng)濟(jì)性 與用藥相關(guān)檢查是否完善 處方點(diǎn)評(píng)依據(jù) 依據(jù) 藥典 說(shuō)明書(shū) 指南 教科書(shū) 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo) 國(guó)家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等 處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 合理處方和不合理處方 不合理處方 不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方 不規(guī)范處方 一 處方的前記 正文 后記內(nèi)容缺項(xiàng) 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的 二 醫(yī)師簽名 簽章不規(guī)范或者與簽名 簽章的留樣不一致的 三 藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的 四 新生兒 0 28天 嬰幼兒 1 3歲 處方未寫(xiě)明日 月齡的 五 西藥 中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的 六 未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的 通用名 不規(guī)范處方 七 藥品的劑量 規(guī)格 數(shù)量 單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的 八 用法 用量使用 遵醫(yī)囑 自用 等含糊不清字句的 九 處方修改未簽名并注明修改日期 或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的 十 開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的 十一 單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的 不規(guī)范處方 十二 無(wú)特殊情況下 門(mén)診處方超過(guò)7日用量 急診處方超過(guò)3日用量 慢性病 老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的 十三 開(kāi)具麻醉藥品 精神藥品 醫(yī)療用毒性藥品 放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的 十四 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的 十五 中藥飲片處方藥物未按照 君 臣 佐 使 的順序排列 或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑 煎煮等特殊要求的 用藥不適宜處方 一 適應(yīng)證不適宜 二 遴選的藥品不適宜 三 藥品劑型或給藥途徑不適宜 兒童給成人的緩釋片 四 無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的 五 用法 用量不適宜的 六 聯(lián)合用藥不適宜的 七 重復(fù)給藥的 八 有配伍禁忌或者不良相互作用的 九 其他用藥不適宜情況的 超常處方 1 無(wú)適應(yīng)證用藥 2 無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的 3 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的 左克 4 無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的 不合理用藥的干預(yù)方式 事前干預(yù)在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥 藥師處方審核時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥 及時(shí)要求醫(yī)生進(jìn)行改進(jìn)等 事后干預(yù)在于減少存在的用藥安全隱患 預(yù)防再次發(fā)生 包括隨機(jī)抽查一定數(shù)量的出院病歷或門(mén)診處方 對(duì)出現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)等 行政干預(yù)方式 處方管理辦法 第六章第45條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告 限制其處方權(quán) 限制處方權(quán)后 仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的 取消其處方權(quán) 處方點(diǎn)評(píng)工作流程 關(guān)于 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng) 目的 對(duì)臨床用藥中存在的缺陷與不足 尋找規(guī)律性的問(wèn)題 提出改進(jìn)對(duì)策 提升臨床用藥質(zhì)量 促進(jìn)藥物合理應(yīng)用 節(jié)省衛(wèi)生資源 其實(shí)質(zhì)是臨床用藥研究專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)選題 可按某類或某一藥物 或者某一疾病的用藥為中心 進(jìn)行調(diào)研與專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)要重視超藥品說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題 應(yīng)有規(guī)定規(guī)定三級(jí)醫(yī)院要實(shí)行 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 建議二級(jí)醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會(huì)和開(kāi)展 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng) 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容 以國(guó)家基本藥物 血液制品 中藥注射劑 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 抗菌藥物 輔助治療藥物 激素類藥物 以及圍手術(shù)期用藥 超說(shuō)明書(shū)用藥 重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目 抗菌藥物血液制品單獨(dú)使用的靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑中藥注射輔助治療藥物激素類圍手術(shù)期用藥腫瘤患者超說(shuō)明書(shū)用藥 容易發(fā)生問(wèn)題的高風(fēng)險(xiǎn)藥物 使用頻率高 用量大的藥物嚴(yán)重ADR發(fā)生率高的藥物治療窗窄的藥物價(jià)格昂貴的藥物抗菌藥物 預(yù)防 治療 高風(fēng)險(xiǎn)藥品高?；颊叩挠盟幹兴?kù)o脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復(fù)方制劑 關(guān)注容易發(fā)生問(wèn)題的特殊人群 老年患者 用量 兒童特別是新生兒 幼兒孕婦 B級(jí) 哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高危患者的用藥器官移植患者抗凝治療的患者高過(guò)敏患者其它 三 問(wèn)題處方舉例 頭孢地嗪用5 葡萄糖250ml做溶媒 說(shuō)明書(shū)規(guī)定以40ml稀釋后靜點(diǎn) 說(shuō)明書(shū) 本品平均蛋白結(jié)合率為81 88 隨濃度增高而降低 250ml會(huì)使藥物濃度降低 影響療效 診斷手挫裂傷選用頭孢地尼 外傷應(yīng)主要預(yù)防G 菌 應(yīng)選用一代頭孢預(yù)防 男78診斷高血壓選用偽麻黃堿緩釋膠囊偽麻黃堿有升高血壓的作用 高血壓病人慎用 特別是老年高血壓病人 診斷闌尾炎選用夫西地酸夫西地酸抗菌譜主要為G 菌 特別是葡萄球菌 而闌尾炎的主要致病菌多為G 菌 所以抗菌譜不合適 診斷腸炎選用克拉霉素聯(lián)合替硝克拉霉素抗菌譜主要為G 菌 替硝唑抗菌譜主要為厭氧菌 而腸炎的主要致病菌多為G 菌 所以抗菌譜不合適 診斷低血壓選用銀杏達(dá)莫注射液銀杏達(dá)莫注射液含銀杏總黃酮和雙嘧達(dá)莫兩藥均有血管擴(kuò)張藥作用 雙嘧達(dá)莫說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)中 可引起外周血管擴(kuò)張 故低血壓患者應(yīng)慎用 診斷滑膜炎選用頭孢地尼 診斷頭外傷選用硫酸依替米星外傷應(yīng)主要預(yù)防G 菌 應(yīng)選用一 二代頭孢預(yù)防 頭孢呋辛3 0每次頭孢呋辛說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定 成人常用量每次0 75 1 5g q8h 兒童一日50 100mg kg 碘造影劑 二甲雙胍如檢查的過(guò)程中需要注射碘造影劑 此時(shí) 患者必須暫時(shí)停服二甲雙胍 因?yàn)榈庠煊皠?huì)損害腎臟 如果患者腎臟一旦受到損害 服用的二甲雙胍將不能及時(shí)通過(guò)腎臟排出 在這種情況下 如患者仍繼續(xù)服用二甲雙胍 藥物