臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案.doc

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（2014版）臨床路徑一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1、科室有臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位職責(zé)及相關(guān)臨床路徑工作流程。2、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。3、有本科室臨床路徑實施病種目錄，有臨床路徑文本。4、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序并實施。5、醫(yī)師、護(hù)士能及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。每月進(jìn)行根據(jù)實施效果進(jìn)行評價、討論，對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。（二）相關(guān)評價指標(biāo)1、 符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率50%2、 符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組后完成率70%3、 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平4、 非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率同比下降或合理。5、 常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降或合理6、 臨床路徑管理病種死亡率同比下降或合理7、 臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅同比下降或合理8、 臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率同比上升或合理（三）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、有臨床路徑實施小組，并及時根據(jù)人事變更進(jìn)行更新，更新了實施小組的科室，科主任應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科。小組成員知曉并履行相應(yīng)的職責(zé)。查看文件，現(xiàn)場訪談1、路徑實施小組人員更新未及時通知醫(yī)務(wù)科，科主任扣2分2、小組成員不知曉相應(yīng)的職責(zé)扣2分二、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。臨床路徑開展工作各項指標(biāo)達(dá)到相關(guān)要求。查看文件，病歷?，F(xiàn)場訪談1、臨床路徑工作各項指標(biāo)未達(dá)相關(guān)要求。一項未達(dá)到扣1分所有醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)臨床路徑工作流程?，F(xiàn)場訪談1、醫(yī)務(wù)人員不知曉相關(guān)臨床路徑工作流程?？?分醫(yī)療、護(hù)理職責(zé)、分工明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。查看文件，現(xiàn)場訪談1、科室無醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)機(jī)制，個案管理員 扣2分2、醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)機(jī)制落實不到位，當(dāng)事人扣2分患者入院后，經(jīng)管醫(yī)師初步檢診（詢問病史及體格檢查）后，如診斷明確、無其他特殊處理的疾病時，由經(jīng)管醫(yī)師和個案管理員一起進(jìn)行準(zhǔn)入評估，必要時實施小組一起討論，符合路徑條件者，由經(jīng)管醫(yī)師告知患者可以進(jìn)入路徑，路徑實施的日程具體安排，可能發(fā)生的變異，退出情況。經(jīng)患者簽署入徑知情同意書后實施，并在科室黑板標(biāo)明。查看病歷，現(xiàn)場訪談，科室現(xiàn)場查看。1、 應(yīng)入徑患者未入徑，扣2分2、 不應(yīng)入徑，扣2分3、 未對患者進(jìn)行入徑告知 扣2分4、 入徑患者未在科室黑板標(biāo)明扣2分入徑后,醫(yī)師將臨床路徑表放病歷夾。同時通知責(zé)任護(hù)士該患者已入徑，醫(yī)師按照路徑表要求開具醫(yī)囑，；責(zé)任護(hù)士按路徑表要求落實護(hù)理措施。經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士完成當(dāng)天路徑表內(nèi)容后即在路徑相應(yīng)表格劃“”并簽名。查看文件，現(xiàn)場訪談1、 入徑后,醫(yī)師未將臨床路徑表放病歷夾?？?分2、 醫(yī)師未通知責(zé)任護(hù)士該患者已入徑?？?分3、 醫(yī)師已在科室黑板標(biāo)明入徑患者，責(zé)任護(hù)士不知，責(zé)任護(hù)士扣2分4、醫(yī)師未按照路徑表要求開具醫(yī)囑，；責(zé)任護(hù)士未按路徑表要求落實護(hù)理措施。且未說明理由。 一項扣2分 經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士完成當(dāng)天路徑表內(nèi)容后未在路徑相應(yīng)表格劃“”并簽名。 每少“”一處扣0.5分。未簽名扣2分經(jīng)管醫(yī)師按照規(guī)定正確判定患者是否變異或退出路徑，退出路徑須個案管理員一起評估，并記錄在路徑表及電子病歷首頁副頁。1、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑，并在路徑表上注明原因： (1)在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原主要治療方案的； (2)在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； (3)發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的； (4)其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。2、其他需改變路徑的情況屬變異。查看病歷1、醫(yī)師錯誤判定患者變異或退出路徑的， 扣2分2、已判定患者變異或退出路徑，未在電子病歷首頁副頁中如實記錄。 扣2分在每月5日前召開臨床路徑管理討論會，原則上由科主任主持，全體醫(yī)師、護(hù)士長參加會議，對上月實施的臨床路徑病種進(jìn)行討論、評價。1、重點(diǎn)討論變異的原因，通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。2、對手術(shù)患者的討論評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。3、對非手術(shù)患者的討論評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4、討論會應(yīng)提出不足之處及整改措施。并向醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組提出合理化建議。查看科室臨床路徑管理討論記錄本，1、未按時召開討論會 扣10分2、參加人員應(yīng)親筆簽名，不規(guī)范的會議主持者扣2分。3、討論內(nèi)容中變異原因缺項的扣2分，其他內(nèi)容缺項的扣1分。科室個案管理員每月10日前完成