獸醫(yī)病理生理學(xué)(二)(華中農(nóng)業(yè)大學(xué)).doc

第九章 發(fā) 熱 （fever）動(dòng)物的正常體溫牛：38.0 39.0豬：38.0 39.5家禽：41.042.0 兔子： 38.5 39.5 狗： 37.538.5 一般的幼齡動(dòng)物正常體溫比成年動(dòng)物的正常體溫高0.5；同一個(gè)體傍晚體溫比上午的體溫高0.5。學(xué)習(xí)要求：掌握內(nèi)生致熱原（P）的概念、種類(lèi)、性質(zhì)、來(lái)源及作用部位發(fā)熱機(jī)制的基本環(huán)節(jié)發(fā)熱時(shí)機(jī)體代謝及功能的主要改變理解發(fā)熱的生物學(xué)意義了解發(fā)熱的處理原則、發(fā)熱的分期第一節(jié) 發(fā)熱的概念及原因一 定義 發(fā)熱（fever）是指在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的產(chǎn)熱增多、散熱減少調(diào)節(jié)性體溫升高，當(dāng)體溫上升值超過(guò)正常0.5時(shí)。 發(fā)熱與體溫升高的區(qū)別： 體溫升高不等于發(fā)熱，但發(fā)熱一定會(huì)體溫升高。常見(jiàn)的情況有： 生理性：運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食等 病理性：調(diào)節(jié)失衡或調(diào)節(jié)障礙，被動(dòng)性的升高 如甲亢病人或動(dòng)物，由于激素水平增加，代謝活動(dòng)過(guò)強(qiáng)，機(jī)體產(chǎn)熱增多，體溫升高。二、引起發(fā)熱的原因（一）致熱原和發(fā)熱激活物1、概念致熱原（pyrogen)：能夠引起恒溫動(dòng)物發(fā)熱的所有物質(zhì)統(tǒng)稱(chēng)。外源性致熱原和內(nèi)生性致熱原。發(fā)熱激活物（fever activator):凡能作用于動(dòng)物機(jī)體直接或間接激活產(chǎn)內(nèi)生性致熱原細(xì)胞，使其產(chǎn)生和釋放內(nèi)生性致熱原的各種物質(zhì)。 2、常見(jiàn)的發(fā)熱激活物微生物細(xì)菌及其毒素病毒其它微生物致炎物和炎癥激活物 無(wú)菌性炎癥 惡性腫瘤 抗原抗體復(fù)合物 其他 如類(lèi)固醇物（二）內(nèi)生性致熱原（endogenous pyrogen, EP） 概念在發(fā)熱激活物的作用下，由部分細(xì)胞產(chǎn)生的和釋放的、能到達(dá)體溫調(diào)節(jié)中樞部位引起體溫升高的含有少量糖和脂肪的蛋白質(zhì)，稱(chēng)為內(nèi)生致熱原。它是發(fā)熱的信息分子。內(nèi)生致熱原種類(lèi)和性質(zhì) EP是一組不耐熱的小分子蛋白質(zhì)，各種蛋白水解酶均能破壞其致熱性。此外，EP還表現(xiàn)有高度的抗原特異性。 目前，所公認(rèn)的EP主要有以下幾種：IL-1、TNF、IFN、IL-6。產(chǎn)生EP的細(xì)胞 主要包括單核-巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、星狀細(xì)胞。EP的作用部位 經(jīng)血液傳遞到丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞（視前區(qū)下丘腦前部POAH）第二節(jié) 發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制一 發(fā)熱時(shí)體溫升高的基本環(huán)節(jié)信息傳遞：內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和擴(kuò)散 中樞調(diào)節(jié)：體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能改變 效應(yīng)器反應(yīng)目前認(rèn)為發(fā)熱的其他中樞介質(zhì)有：一） 正調(diào)節(jié)介質(zhì)：前列腺素(PGE)： 能引起明顯的發(fā)熱反應(yīng)，升溫的潛伏期比EP短。環(huán)磷酸腺苷（cAMP） 和Na+/Ca2+比值： 研究資料顯示EP有可能通過(guò)提高Na+/Ca2+比值，再引起cAMP升高。CRHNO二） 正調(diào)節(jié)介質(zhì)：精氨酸加壓素（AVP）促黑激素（ MSH）脂皮質(zhì)蛋白-1第三節(jié) 發(fā)熱的經(jīng)過(guò)和熱型一 發(fā)熱的發(fā)展過(guò)程（經(jīng)過(guò)）分以下三個(gè)階段：1體溫上升期（升熱期）： 發(fā)熱的第一階段，體溫開(kāi)始升高。 不同的疾病上升的速度不一樣：豬瘟，牛惡性卡他熱等疾病時(shí)速度快；而非典型馬腺疫較緩慢。特點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱產(chǎn)熱增多： 肝糖原分解多，肌肉收縮“寒戰(zhàn)”散熱減少： 皮膚血管收縮，汗腺分泌減少臨床表現(xiàn)： 精神沉郁，食欲下降或廢絕，呼吸心跳加快，皮膚干冷，被毛蓬松，寒戰(zhàn)明顯。2 高熱期（熱極期）： 體溫升高到新的高點(diǎn)，不再上升（維持在較高水平）。 不同疾病維持的時(shí)間、高度不一：如牛傳染性胸膜肺炎2-3周，牛流感卻只有數(shù)小時(shí)-幾天。特點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱 產(chǎn)、散熱平衡是維持在較高水平。臨床特征： 皮溫升高，眼結(jié)膜充血，潮紅。心跳呼吸加強(qiáng)，胃腸蠕動(dòng)減弱，糞干尿少。3 退熱期（降熱期）： 最后階段，從高體溫下降至正常。特點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱 體溫下降至正常臨床特征： 大量出汗，皮膚潮濕，口干驟退：體溫迅速、突然下降，后果，虛脫（急性循環(huán)衰竭）。漸退：逐漸退下。二 熱型 1 概念：發(fā)熱時(shí)，將不同時(shí)間測(cè)得的體溫值標(biāo)在體溫單上，所連接起來(lái)的體溫動(dòng)態(tài)變化曲線。分型：發(fā)熱分型的方法（標(biāo)準(zhǔn)）體溫升高的程度 微熱：超過(guò)體溫1 ； 中熱：12 ； 高熱：2 以上。 體溫曲線： 用于診斷和鑒別疾病。每日（兩次）記錄，數(shù)據(jù)用線段連成曲線圖。臨床上常見(jiàn)以下熱型：1）稽留熱 （continous fever） ： 高熱持續(xù)數(shù)天，每日溫差1 以內(nèi)。常見(jiàn)于牛傳染性胸膜肺炎、豬瘟，急性馬傳貧，犬瘟熱等。 2）弛張熱 （remittent fever） ： 體溫升高后一晝夜溫差常超過(guò)1 以上，但又不降至常溫。見(jiàn)于化膿，小葉性肺炎，敗血癥等。3）間歇熱(intermittent fever) ： 發(fā)熱期與無(wú)熱期有規(guī)律的交替，間歇時(shí)間較短且重復(fù)出現(xiàn)。見(jiàn)于馬錐蟲(chóng)病，化膿性疾病。4） 回歸熱 (recurrent fever) /波狀熱(undulant fever) ： 發(fā)熱期與無(wú)熱期間隔時(shí)間較長(zhǎng)，并且兩者出現(xiàn)的時(shí)間大致相同。常見(jiàn)于亞急性或慢性馬傳貧。5）不定型熱(irregular fever) ： 與上四種相比無(wú)規(guī)律性，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)則，體溫日差有時(shí)少，有時(shí)波動(dòng)很大。多見(jiàn)于非典型經(jīng)過(guò)的疾病。如非典型馬腺疫和滲出性胸膜炎。 第四節(jié) 發(fā)熱機(jī)體機(jī)能和代謝變化一 機(jī)能變化 發(fā)熱是全身反應(yīng)，涉及機(jī)體各組織系統(tǒng)，常見(jiàn)的有以下幾種：1 神經(jīng)系統(tǒng) 初期，興奮不安，或精神沉郁。高熱期，高溫血及有毒產(chǎn)物中樞多為抑制，精神沉郁甚至昏迷。2 心血管系統(tǒng) 發(fā)熱時(shí)，交感神經(jīng)興奮，心跳加強(qiáng)，頻率加快。體溫上升1 度，心跳加快約10次。 初期： 心跳加強(qiáng)，皮膚血管收縮血壓升高。高熱、退熱期： 交感神經(jīng)興奮下降，外周血管舒張，血壓下降。長(zhǎng)期發(fā)熱： 心跳快，負(fù)擔(dān)重及毒性作用，心衰。3 呼吸系統(tǒng) 發(fā)熱時(shí)，高溫血和酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸加強(qiáng)加快。高溫持續(xù)，呼吸中樞的興奮性下降，呼吸淺表，精神沉郁。4消化系統(tǒng) 發(fā)熱時(shí)，交感神經(jīng)興奮增加，胃腸蠕動(dòng)下降，消化液分泌減少，食欲漸退或廢絕；便秘；內(nèi)容物發(fā)酵導(dǎo)致自體中毒。5 泌尿系統(tǒng)初 期：血壓升高，腎血流量增多，尿稍多，比重下降。高熱期：呼吸加強(qiáng)，水蒸發(fā)；腎血流量下降，尿量減少，比重增加。退熱期：腎血循環(huán)改善，尿量升高。 6單核巨噬系統(tǒng) 機(jī)能活動(dòng)增強(qiáng)，吞噬能力增強(qiáng)，抗體生成增多，補(bǔ)體活性增強(qiáng)，肝的解毒功能加強(qiáng)。二 物質(zhì)代謝的變化1 糖 肝、肌肉中的糖原分解增強(qiáng)，血糖升高，酵解增強(qiáng)，組織血液中乳酸增多。2 脂肪 脂庫(kù)內(nèi)脂肪分解加強(qiáng)，消瘦，血液中中性脂肪及脂肪酸含量升高，氧化不全酮血酮尿癥。3 蛋白質(zhì) 分解代謝增強(qiáng)，組織蛋白分解快，肌肉實(shí)質(zhì)臟器萎縮、變性，衰竭。4 水鹽代謝 增熱期、高熱期：分解代謝增強(qiáng)，氧化不全產(chǎn)物蓄積，尿減少，水鹽潴留。 退熱期：出汗和排尿增多，脫水。發(fā)熱：分解代謝增強(qiáng)，氧化不全中間產(chǎn)物增多，代謝性酸中毒。5 維生素代謝 發(fā)熱時(shí)：分解代謝增強(qiáng)，組成酶系統(tǒng)的維生素消耗增多，補(bǔ)充不足，可造成B族和C族的缺乏。第五節(jié) 發(fā)熱的生物學(xué)意義及治療原則1 發(fā)熱的生物學(xué)意義發(fā)熱具有雙重性：一定限度（如中度）內(nèi)的發(fā)熱，是一種防御性適應(yīng)性反應(yīng)；體溫過(guò)高，對(duì)機(jī)體是不利的。2 治療原則治療原發(fā)病對(duì)一般性發(fā)熱的處理：對(duì)溫度不過(guò)高，又不伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病時(shí)，建議不用退熱藥物，加強(qiáng)護(hù)理；對(duì)特殊情況應(yīng)及時(shí)退熱：高熱或持續(xù)過(guò)長(zhǎng)的發(fā)熱、心功能障礙伴發(fā)熱以及妊娠動(dòng)物發(fā)熱。思考題：1、 舉例說(shuō)明發(fā)熱的生物學(xué)意義？（課外作業(yè)5）2、發(fā)熱發(fā)生機(jī)制如何？是什么？3、何謂熱型？有何意義？4、發(fā)熱有哪幾個(gè)階段？動(dòng)物臨床表現(xiàn)如何？第十章 休克掌握：休克的概念休克的發(fā)生機(jī)制休克時(shí)主要器官的功能和結(jié)構(gòu)變化理解：休克發(fā)生的原因和分類(lèi) 了解：“休克”的發(fā)展歷史休克的概念：多種原因引起的有效循環(huán)血量減少、組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，使細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程。 休克的原因:1 .體液的大量、迅速丟失：失血、失液。失血: 外傷、胃潰瘍、胃腸道出血，宮外孕、產(chǎn)后出血，肝脾破裂 、骨折等失液: 劇烈嘔吐、腹瀉 、大汗淋漓、中暑等2 .燒傷：失血、失液、疼痛、感染3 .創(chuàng)傷：失血、疼痛、感染。4 .感染：細(xì)菌、病毒、立克次體等 。 敗血癥休克、中毒性休克 5. 過(guò)敏：I型變態(tài)反應(yīng)。 藥物、血清制劑或疫苗 6 .強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激：疼痛、麻醉。 血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制7. 心臟和大血管的病變：心輸出量急劇減少。休克的發(fā)生機(jī)制：第二節(jié) 休克微循環(huán)障礙的機(jī)制一、微循環(huán)灌流(一) 微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié) 直捷通路 動(dòng)靜脈短路 真毛細(xì)血管通路真毛細(xì)血管通路開(kāi)放和關(guān)閉的調(diào)節(jié)v 神經(jīng)因素: 交感神經(jīng)興奮關(guān)閉v 體液因素: 縮血管: CA， ET， Ang等 擴(kuò)血管: 乳酸、組胺、激肽等(二) 影響微循環(huán)灌流的主要因素v 有效循環(huán)血量v 灌注壓 微動(dòng)脈、微靜脈內(nèi)血壓差v 血流阻力 毛細(xì)血管前括約肌、毛細(xì)血管床瘀血二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制(一) 缺血缺氧期1.缺血缺氧期微循環(huán)變化特征：缺血 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 毛細(xì)血管前阻力后阻力 關(guān)閉的真毛細(xì)血管增多 血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流2. 微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制3. 微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響(1) 有利于維持動(dòng)脈血壓回心血量自身輸血:肝脾儲(chǔ)血、血管床容量自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管醛固酮和ADH : 腎小管重吸收鈉水心輸出量(心源性休克除外) 心率，收縮力，回心血量外周阻力小血管持續(xù)收縮(2) 有利于心腦血供 腦血管: 交感縮血管纖維分布稀疏； 受體密度低 冠狀動(dòng)脈: 受體興奮擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于受體興奮縮血管效應(yīng) BP維持正常4.微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(二) 瘀血缺氧期（可逆性失代償期） 1.瘀血期微循環(huán)變化特征：瘀血 前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮 前阻力小于后阻力 真毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多 灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流2. 微循環(huán)瘀血的機(jī)制v 酸中毒 CO2、乳酸，平滑肌對(duì)CA的反應(yīng)性v 局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積 組胺、腺苷 、激肽 ；血管平滑肌細(xì)胞膜CaV抑制。v 血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度v 內(nèi)毒素的作用 NO 3.微循環(huán)瘀血對(duì)機(jī)體的影響(1) 有效循環(huán)血量進(jìn)行性 血液瘀滯在微循環(huán) 血漿外滲至組織間隙(2) 血流阻力進(jìn)行性增大 血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮(3) BP進(jìn)行性 有效循環(huán)血量 外周阻力 心肌舒縮功能障礙，心輸出量(4) 重要器官供血、功能障礙4.微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn)(三) 微循環(huán)衰竭期1.衰竭期微循環(huán)變化特征：嚴(yán)重瘀血 微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張，對(duì)血管活性藥物失去反應(yīng) 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止 2. 微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn) 循環(huán)衰竭 升壓藥無(wú)效 脈搏細(xì)速、中心靜脈壓、靜脈塌陷 毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流 補(bǔ)液無(wú)效 重要器官和功能障礙、衰竭 第三節(jié) 休克中的細(xì)胞代謝、結(jié)構(gòu)改變和器官功能障礙一、細(xì)胞損傷v 細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損 v 線粒體受損v 溶酶體酶釋放v 細(xì)胞壞死和凋亡二、休克中的代謝障礙v 能量生成嚴(yán)重障礙v 鈉泵功能障礙細(xì)胞水腫、高鉀血癥v 糖酵解、脂肪氧化不全酸中毒 三、器官功能障礙(一) 腎功能障礙(二)肺功能障礙 在休克早期，休克動(dòng)因通過(guò)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞間接興奮呼吸中樞，使呼吸增強(qiáng)，甚至通氣過(guò)度，從而引起低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。如果休克持續(xù)較久，病人肺組織可出現(xiàn)水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化，具有這些特征的肺稱(chēng)為休克肺（shock lung）。(三) 心功能障礙休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制v 冠脈血流量 v 心肌耗氧量 v 酸中毒及高鉀血癥心肌收縮力v 心肌內(nèi)DICv 多種毒性因子抑制心功能(四) 消化系統(tǒng)功能障礙胃腸粘膜損傷、腸缺血、應(yīng)激性潰瘍(五) 腦功能改變 在休克早期，血液重新分布使腦血流量基本正常，但由于交感神經(jīng)興奮，患者表現(xiàn)為煩躁不安。隨著休克的發(fā)展，血壓的進(jìn)行性下降，腦內(nèi)DIC形成，患畜可因腦血流量減少而出現(xiàn)神智淡漠、反應(yīng)遲鈍，嗜睡、甚至昏迷。嚴(yán)重者由于腦能量代謝障礙，可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓。 (六)多系統(tǒng)器官功能衰竭 在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭。全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。 SIRS是一個(gè)過(guò)程，MODS是它的結(jié)局, MODS 發(fā)生的本質(zhì)是SIRS. 內(nèi)毒素的全面啟動(dòng) 器官血流量減少和再灌注損傷 腸屏蔽功能受損和再灌注損傷炎癥細(xì)胞過(guò)度活化和炎癥介質(zhì)泛濫入血 休克的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施 應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施； 對(duì)外傷病畜應(yīng)止血、骨折部位要穩(wěn)妥固定 軟組織損傷應(yīng)予包扎，防止污染； 嚴(yán)重感染動(dòng)物，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶； 糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥； 補(bǔ)足血容量等。 DIC發(fā)生的原因 血管內(nèi)皮損傷 內(nèi)皮下的膠原是凝血因子的激活劑 血流狀態(tài)的改變 血液粘稠 血液凝固性升高 血小板增多或粘性升高DIC時(shí)體內(nèi)的變化 微血栓形成和器官功能障礙 岀血 休克 貧血思考題1休克的原因、分類(lèi)以及主要機(jī)制。2休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)的變化特點(diǎn)、機(jī)制和臨床表現(xiàn)。3休克與DIC的關(guān)系。第十一章心功能不全 （cardiac insufficiency） 概述 發(fā)生原因 發(fā)生機(jī)制 臨床病理學(xué)一 定義 心功能不全：因心肌收縮力減弱，心輸出量下降，靜脈回流受阻，心搏輸出量不足，以至于機(jī)體在靜息狀態(tài)下，心輸出量還不能滿足機(jī)體需要，從而出現(xiàn)的全身性機(jī)能，代謝和結(jié)構(gòu)改變的病理過(guò)程。 心肌收縮力減弱基礎(chǔ) 機(jī)體在靜息狀態(tài)下，心輸出量不能滿足需要 癥狀 全身性機(jī)能、代謝和結(jié)構(gòu)改變范圍二 分類(lèi) 依據(jù)心肌收縮力減弱發(fā)生的部位 左心機(jī)能障礙 見(jiàn)于二尖瓣閉鎖不全，主動(dòng)脈狹窄等 右心機(jī)能障礙 見(jiàn)于三尖瓣閉鎖不全，肺動(dòng)脈瓣狹窄等 全心機(jī)能障礙 見(jiàn)于嚴(yán)重的心肌炎，左右心室心肌梗死 依據(jù)發(fā)生速度（病程）來(lái)分 急性心功能不全 發(fā)病急，代償不及，后果嚴(yán)重（如人的冠心病，仔豬口蹄疫） 慢性心功能不全 發(fā)病慢，病程較長(zhǎng)，有代償反應(yīng)，對(duì)其它器官，系統(tǒng)影響明顯（病變表現(xiàn)充分）三、原因：任何引起心肌收縮力下降或心輸出量下降的因素，超過(guò)心臟自身代償能力，都可引起心功能不全；心肌收縮力下降是心功能不全發(fā)生的主要環(huán)節(jié)。（一）心肌受損1、心肌缺血、缺氧 冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、休克、DIC、缺氧及嚴(yán)重貧血等所致的心肌梗死。2、其它原因： 傳染病（如口蹄疫、囊蟲(chóng)），中毒，營(yíng)養(yǎng)代謝障礙（心肌?。?，膿毒敗血癥，免疫性病理?yè)p傷 心肌變性壞死。心肌豬囊蟲(chóng)心肌出血雞心包炎疣狀心內(nèi)膜炎（二）心臟負(fù)荷過(guò)重1、容量負(fù)荷（前負(fù)荷） 舒張末期，心臟內(nèi)血量過(guò)多，每搏輸出量升高；如大量快速輸液，易引起心臟負(fù)荷過(guò)重。2、壓力負(fù)荷（后負(fù)荷） 心室搏血阻力升高，收縮期心室壓力升高，心臟的負(fù)荷加大。（三）心包病變 心包填塞 ；心包腔內(nèi)的滲出物增多，壓力升高； 心臟的泵血機(jī)能下降。四、發(fā)生機(jī)制（一）心肌結(jié)構(gòu)破壞1、心肌纖維大量壞死2、心肌肌源性擴(kuò)張3、心室的順應(yīng)性下降4、心肌收縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)Frank-Starling定律 根據(jù)Frank-Starling定律，心肌收縮力和心搏出量在一定范圍內(nèi)隨心肌纖維粗、細(xì)肌絲互相重疊情況而定。 最適長(zhǎng)度（肌節(jié)在2.2um）時(shí)，粗細(xì)肌絲處于最佳重疊狀態(tài)，有效橫橋數(shù)目最多，產(chǎn)生收縮力最大。 當(dāng)肌節(jié)長(zhǎng)度2.2um，收縮力降低，當(dāng)達(dá)到3.65 um時(shí)，粗細(xì)肌絲不能重疊，肌節(jié)馳張，喪失收縮能力。心室的順應(yīng)性（ventricular compliance) 心室單位壓力的變化引起心室容積的改變，反映在相同的壓力條件下心室容積的變化的難易程度。 心肌炎和心包炎心室舒張不完全。（二）心肌能量代謝發(fā)生障礙1、能量產(chǎn)生障礙 如：缺氧：糖無(wú)氧酵解升高 ATP減少VitB1缺乏：丙酮酸脫氫酶系輔酶減少 影響三羧循環(huán) ATP減少2、能量?jī)?chǔ)存障礙 正常情況下： 3、能量利用障礙 心肌收縮時(shí)：肌球蛋白分子頭部ATP酶分解ATP，化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能。所以ATP酶的活性高低對(duì)能量的利用決定性作用。 （三） 興奮收縮偶聯(lián)障礙（鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙）1、心肌收縮時(shí)鈣離子的運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程正常心肌收縮時(shí)鈣離子的運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程2、鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙 即肌漿網(wǎng)對(duì)鈣離子攝取，儲(chǔ)存，釋放障礙 。 五、對(duì)機(jī)體的影響（一） 血液動(dòng)力學(xué)改變 急性心功能不全：心輸出量急劇下降，心源性休克，嚴(yán)重時(shí)危及生命。 慢性心功能不全時(shí)：初期緊張?jiān)葱詳U(kuò)張，心肌肥大；后期心力衰竭，多器官淤血。（二）呼吸機(jī)能改變常見(jiàn)于左心功能不全： 呼吸困難：淺而頻，血氧飽和度下降 肺淤血 水腫：呼吸膜厚度增厚，呼吸面積減少，缺氧和CO2濃度升高，血色發(fā)紺。（三）消化機(jī)能的改變 多見(jiàn)于右心功能不全： 肝淤血水腫，肝細(xì)胞變性，解毒功能降低，肝硬化； 胃、腸淤血水腫，吸收消化功能下降。（四）泌尿機(jī)能改變 腎淤血，少尿； 腎供血不足，少尿或無(wú)尿 腎小管上皮細(xì)胞變性，小球毛細(xì)血管的通透性升高，蛋白尿，管型尿。（五）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 主要表現(xiàn)為： 水，鈉潴留心性水腫 呼吸困難，缺氧代謝性酸中毒。思考題 1、常發(fā)生的心臟（心肌、心內(nèi)膜）、心包的炎癥性變化有哪些？主要病理變化？2、心功能不全的發(fā)生機(jī)制以及對(duì)動(dòng)物機(jī)體的影響。第十二章 肝膽病理生理 理解并掌握肝功能不全和黃疸發(fā)生的原因及機(jī)制。 理解肝性腦病的發(fā)生機(jī)制及對(duì)機(jī)體的影響。 重點(diǎn)是肝功能不全發(fā)生的機(jī)制及對(duì)機(jī)體的影響，肝性黃膽和肝性腦病的發(fā)生機(jī)制及對(duì)機(jī)體的影響。 第一節(jié) 肝功能不全（hepatic insufficiency）一 概 述 肝臟的主要功能 參與物質(zhì)代謝、生物轉(zhuǎn)化（解毒與滅活）、凝血物質(zhì)的生成和消除、膽汁的生成與排泄。 肝臟有豐富的單核吞噬細(xì)胞，在特異和非特異免疫中具有重要的作用。 定義 當(dāng)肝臟受到某些致病因素的損害，可以引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞（變性、壞死、肝硬化等）和肝功能的異常，稱(chēng)為肝功能不全。 當(dāng)嚴(yán)重肝功能損害，不能消除血液中有毒的代謝產(chǎn)物，或物質(zhì)代謝平衡失調(diào)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（肝性腦?。?，稱(chēng)為肝功能衰竭（hepatic failure）。二、肝功能不全的原因和機(jī)制 感染 細(xì)菌病毒寄生蟲(chóng) 化學(xué)藥品中毒 如四氯化碳、氯仿、磷、砷劑等，往往可破壞肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，引起代謝障礙；或使氧化磷酸化過(guò)程受到抑制，ATP生成減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死。 飼料毒物：微量元素、曲霉菌毒素 免疫功能異常 如原發(fā)性膽汁性肝硬化，動(dòng)物血內(nèi)有多種抗體（抗小膽管抗體、抗線粒體抗體等自身抗體），同時(shí)激活了T淋巴細(xì)胞，尤其是殺傷性T細(xì)胞，而產(chǎn)生了針對(duì)肝組織細(xì)胞免疫功能。 營(yíng)養(yǎng)不足缺乏膽堿、甲硫氨酸時(shí)，可以引起肝脂肪變性。當(dāng)這些物質(zhì)缺乏時(shí)，脂肪從肝中移除受阻，造成肝的脂肪變性。 血液循環(huán)障礙 膽道阻塞 膽道阻塞（如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)等）使膽汁淤積，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可因滯留的膽汁對(duì)肝細(xì)胞的損害作用和肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管對(duì)血竇壓迫造成肝缺血，而引起肝細(xì)胞變性和壞死。 腫瘤 如肝癌對(duì)肝組織的破壞。 遺傳缺陷 例如肝細(xì)胞內(nèi)缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖鳥(niǎo)苷酸轉(zhuǎn)移酶，1-磷酸半乳糖不能轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸葡萄糖而發(fā)生蓄積，損害肝細(xì)胞 。三 肝功能不全時(shí)的代謝障礙及對(duì)機(jī)體的影響一）物質(zhì)代謝的改變 肝功能不全時(shí)，代謝的變化包括蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖、維生素等以及血液內(nèi)血漿蛋白、膽固醇和血糖含量的變化。（一）蛋白質(zhì)代謝變化 1血漿白蛋白減少-腹水或全身性水腫2纖維蛋白原和凝血酶原等凝血物質(zhì)減少-出血傾向3球蛋白增多、主要是-球蛋白增多抗原的剌激及脂類(lèi)代謝障礙有一定關(guān)系。（二）血漿膽固醇含量變化 1單純膽道阻塞 膽固醇排出受阻，血漿膽固醇總量明顯增高。2肝細(xì)胞受損害，膽固醇酯生成減少，血漿膽固醇酯含量減少。3肝細(xì)胞受損害同時(shí)伴有膽道阻塞（如黃疸型肝炎伴有小膽管阻塞），血漿膽固醇總量增高。（三）血糖的變化 當(dāng)肝功能不全時(shí)，由于肝糖原合成障礙及貯存減少，出現(xiàn)低血糖癥，此時(shí)動(dòng)物和人會(huì)感到軟弱、疲乏、甚至發(fā)生低血糖性昏迷。 低血糖性昏迷常見(jiàn)于急性壞死、肝硬化及肝癌的晚期。 二）、血清酶的改變 在肝細(xì)胞內(nèi)合成并在肝細(xì)胞內(nèi)參與代謝的酶 如轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶升高等。 從膽道排出的酶 如堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。 在肝細(xì)胞內(nèi)合成并不斷釋放入血的酶 例如血清膽堿脂酶降低。三） 生物轉(zhuǎn)化和排泄功能的變化（一）解毒功能降低 （二）對(duì)激素的滅能作用低 肝臟對(duì)激素的滅能作用-雌激素、抗利尿激素、醛固酮等。 -水腫及腹水的原因之一。（三）排泄功能降低 肝臟有一定的排泄功能，如膽色素、膽鹽、膽固醛、堿性磷酸酶以及Ca2+、Fe3+等，可隨膽汁排出。 肝臟排泄功能降低時(shí)，由肝膽道排泄的藥物或毒物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致機(jī)體中毒。 臨床上常用酚四溴酞鈉（BSP）清除試驗(yàn)，來(lái)判斷肝臟的排泄功能。四）、肝性腦病（肝性昏迷） （hepatic encephalopathy）（一） 定義 肝性腦病是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合征。 注意的問(wèn)題： 精神、神經(jīng)綜合征它包括從輕度的精神、神經(jīng)癥狀、到陷入深度昏迷的整個(gè)過(guò)程。早期有行動(dòng)異常，定向障礙；嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為嗜睡，昏迷。（二）肝性腦病發(fā)生的誘因 出血 肝硬化時(shí)上消化道出血、外傷、手術(shù)等，往往促使肝性腦病的發(fā)生。 感染 肝臟病患者如果合并肺炎、膽囊炎、胃腸道感染時(shí)，往往可以促使肝性腦病的發(fā)生。 電解質(zhì)和酸減平衡紊亂 氮質(zhì)血癥 肝性腦病常見(jiàn)于急性或亞急性肝壞死（重型病毒性肝炎、中毒）肝硬化和肝癌的晚期。 上述情況造成的肝功能?chē)?yán)重?fù)p害和門(mén)體分流*是導(dǎo)致肝昏迷的重要原因。 (*肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害，不能消除血液中有毒的代謝產(chǎn)物；由于門(mén)腔靜脈分流術(shù)或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使門(mén)靜脈中的有毒物質(zhì)不經(jīng)過(guò)肝臟這個(gè)起屏障作用的重要臟器，而進(jìn)入體循環(huán)，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂)。（三）肝性腦病的發(fā)生機(jī)理u 氨中毒學(xué)說(shuō)u 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)u 血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)u -氨基丁酸學(xué)說(shuō)A 氨中毒學(xué)說(shuō) （Theory of ammonia intoxication ）1 血氨增多的原因 尿素合成障礙：由于肝功能障礙，ATP供給不足以及肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損害，導(dǎo)致鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙，尿素合成能力降低，由組織代謝過(guò)程中形成的氨及腸道吸收的氨在肝內(nèi)合成尿素減少，血氨增多 。 產(chǎn)氨增多： 門(mén)脈高壓時(shí)，可因胃腸道粘膜於血水腫或膽汁分泌減少，而使消化吸收功能減弱，胃腸運(yùn)動(dòng)遲緩，腸內(nèi)蛋白質(zhì)及其含氮的分解產(chǎn)物，受細(xì)菌作用（腐?。?，產(chǎn)氨增多，特別在進(jìn)食高蛋白水平飼料或消化道出血時(shí)，將更加重血氨的升高。 2 氨損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 1.干擾腦組織的能量代謝 氨抑制腦組織中丙酮酸脫羧酶的活性：使得乙酰輔酶A的生成減少，同時(shí)也使得神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的合成減少。氨與腦中的-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸和谷氨酰胺：使得腦中的-酮戊二酸減少，此過(guò)程還要消耗ATP和NADH（還原型輔酶，三羧酸循環(huán)所必須），所以進(jìn)一步加深了腦能量代謝的障礙。2.干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)介質(zhì)成分改變3.干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉泵的活性，影響復(fù)極后期膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使膜電位變化和興奮。與鉀離子有競(jìng)爭(zhēng)作用，影響在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布，從而干擾神經(jīng)的傳導(dǎo)活動(dòng)。氨干擾腦組織代謝可能環(huán)節(jié)-酮戊二酸減少,影響三羧酸循環(huán)NADH減少,使呼吸鏈生成ATP減少谷氨酰胺合成時(shí),消耗ATP丙酮酸和-酮戊二酸脫氫酶系受抑制-氨基丁酸含量改變乙酰膽堿減少氨中毒學(xué)說(shuō)的實(shí)質(zhì) 腦內(nèi)氨濃度的升高主要引起： 能量代謝受干擾 ATP消耗增加和影響三羧酸循環(huán)而使ATP生成減少，造成腦內(nèi)ATP供應(yīng)不足； 通過(guò)對(duì)谷氨酸代謝和丙酮酸代謝的干擾，改變了腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度和相互平衡關(guān)系。 B 假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)（ theory of false neurotransmitter） 神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì) false neurotransmitter FNT FNT在結(jié)構(gòu)上與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、黑質(zhì)、紋狀體的正常遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺很相似，發(fā)生竟?fàn)?，而被兒苯酚胺能神?jīng)元所攝取、貯存，并作為神經(jīng)遞質(zhì)釋放出來(lái)。影響了正常遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺的釋放。釋放的FNT又和相應(yīng)的受體競(jìng)爭(zhēng)，影響正常的神經(jīng)遞質(zhì)功能。此外還有： 胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)（theory of insulin, plasma amino acid inbalance） 短鏈脂肪酸中毒學(xué)說(shuō)（theory of short chain fatty acid intoxication） 其它（四）肝性腦病預(yù)防和治療措施臨床上常采?。?避免或糾正各種誘發(fā)肝性腦病的因素 降低血液中氨及胺類(lèi)的措施：以糖類(lèi)食物為主，禁用高蛋白，減少氨及胺類(lèi)的來(lái)源 低血糖時(shí)，補(bǔ)充葡萄糖； 及時(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。第二節(jié) 黃 疸 （jaundice）一、黃疸的概念 黃疸是由于膽色素代謝障礙，血漿中膽紅素含量增高，使皮膚、可視粘膜等被染成黃色的一種病理變化和臨床表現(xiàn)。 若血膽紅素濃度已超過(guò)正常范圍，而臨床未表現(xiàn)出黃疸，稱(chēng)為隱性黃疸。二、膽色素的正常代謝（一）膽紅素的來(lái)源 （二）未結(jié)合膽紅素形成（間接、非酯型）（三）結(jié)合膽紅素的形成（直接、酯型）（四）膽紅素在腸內(nèi)轉(zhuǎn)化和肝腸循環(huán) 結(jié)合膽紅素的形成 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的處理分三個(gè)階段：“攝取”：未結(jié)合膽紅素在肝臟被肝細(xì)胞攝取，與肝細(xì)胞載體蛋白Y蛋白（GST）和Z蛋白結(jié)合送至滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)?！敖Y(jié)合”（”酯化”）：在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)酶（UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶,UDPGA）作用下，與葡萄糖醛酸結(jié)合，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素。 結(jié)合膽紅素主要是膽紅素雙葡萄糖醛酸酯。其特點(diǎn)是水溶性大，能從腎臟排出，不能透過(guò)血腦屏障，膽紅素定性試驗(yàn)呈直接陽(yáng)性反應(yīng)。故稱(chēng)直接膽紅素?！胺置凇保?“排泄” ）：結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞漿內(nèi)，與膽汁酸鹽一起，隨膽汁分泌入毛細(xì)膽管，隨膽汁排出。血清膽紅素定性試驗(yàn) 即“凡登白試驗(yàn)”。根據(jù)膽紅素與重氮化的對(duì)氨基苯磺酸反應(yīng)形成紅色偶氮染料以測(cè)定膽紅素的一種比色反應(yīng)稱(chēng)凡登白反應(yīng)。膽紅素能與重氮試劑直接反應(yīng)者稱(chēng)凡登白直接反應(yīng)，不能與重氮試劑直接反應(yīng)，必須加入甲醇或乙醇后才能形成偶氮膽紅素者，稱(chēng)為凡登白間接反應(yīng)。臨床上根據(jù)反應(yīng)結(jié)果來(lái)鑒別黃疸的類(lèi)型。正常人凡登白直接反應(yīng)陰性，間接反應(yīng)弱陽(yáng)性。溶血性黃疸時(shí)，血清膽紅素呈間接反應(yīng)陽(yáng)性。直接反應(yīng)和間接反應(yīng)均為陽(yáng)性亦稱(chēng)“雙相反應(yīng)”。阻塞性黃疸呈直接反應(yīng)陽(yáng)性。尿中膽紅素定性試驗(yàn) 尿中直接膽紅素可被碘液氧化成綠色的膽綠素，而被檢出。 正常尿?yàn)辄S色透明，可深可淺，主要由于含有尿膽素之故、在某些病理情況下，尿色可發(fā)生改變中例如：黃褐色尿含膽紅素增加，如急性肝炎。 三、膽色素代謝障礙的基本環(huán)節(jié) 及各型黃疸膽色素代謝的特點(diǎn) 依據(jù)黃疸發(fā)生的機(jī)制，將其分為： 肝前性 肝性 肝后性黃疸（一）肝前性黃疸（溶血性黃疸） 原因： 紅細(xì)胞本身的內(nèi)有缺陷（ 先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥） 紅細(xì)胞受外源性溶血因素?fù)p害（寄生蟲(chóng)性疾病如焦蟲(chóng)；附紅細(xì)胞體病等；自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、苯胺等） 機(jī)制： 未結(jié)合膽紅素生成過(guò)多 上述原因造成大量紅細(xì)胞破壞，產(chǎn)生大量的未結(jié)合膽紅素，若超過(guò)了肝細(xì)胞的處理能力，則使血液中未結(jié)合膽紅素增多，而出現(xiàn)黃疸。 由于紅細(xì)胞破壞過(guò)多，使未結(jié)合膽紅素增多而引起的黃疸，稱(chēng)為溶血性黃疸（hemolytic jaundice）。 特點(diǎn)：1血清未結(jié)合膽紅素增多 血清膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽(yáng)性反應(yīng) 2糞內(nèi)尿（糞）膽素原增多 原因肝臟加強(qiáng)制造結(jié)合膽紅素，排入腸道的膽紅素增多所致。3尿內(nèi)尿（糞）膽素原增多 膽紅素陰性 （二）肝性黃疸 肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素障礙原因：由于肝細(xì)胞受損害（如病毒性肝炎或藥物中毒），使肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的功能降低。特點(diǎn)：血中未結(jié)合膽紅素增高，血清膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽(yáng)性反應(yīng)；尿內(nèi)無(wú)膽紅素；糞和尿排出的尿（糞）膽素原偏低。 肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素結(jié)合障礙 原因及機(jī)制：肝細(xì)胞受使肝內(nèi)葡萄糖醛酸生成減少或UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶受抑制。 因?yàn)槲唇Y(jié)合膽紅素毒性比較大、脂溶性的、容易透入腦組織，沉積在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，特別是在大腦基底核、丘腦、海馬被膽紅素所深染，稱(chēng)核黃疸（nuclear jaundice) 。特點(diǎn)：1 血清未結(jié)合膽紅素增高,血清膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽(yáng)性反應(yīng);2 尿內(nèi)無(wú)膽紅素;3 由于結(jié)合膽紅素生成減少，因此，尿（糞）膽素原從糞和尿排出明顯減少。 肝內(nèi)膽汁的分泌和排泄障礙原因及機(jī)制： 見(jiàn)于原發(fā)性膽汁性肝硬變、病毒性肝炎、某些藥物的損害（如酒精等） 肝內(nèi)膽汁淤積(肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸)； 阻塞性黃疸，反過(guò)來(lái)阻礙膽汁的分泌。 特點(diǎn)：血清結(jié)合膽紅素明顯增多，膽紅素定性試驗(yàn)直接陽(yáng)性反應(yīng)；糞和尿內(nèi)尿（糞）膽素原減少；尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性。 （三）肝后性黃疸-阻塞性黃疸原因： 常見(jiàn)于膽道結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤或膽管炎癥等機(jī)制：膽汁由膽管排入腸道受阻） 上述原因使膽道狹窄或阻塞，膽汁排入腸道受阻，阻塞上部的膽管內(nèi)則有大量的膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁通過(guò)破裂的小膽管和毛細(xì)膽管而流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多，產(chǎn)生黃疸。特點(diǎn)：1 血清結(jié)合膽紅素明顯增多；2 尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性；3尿和糞內(nèi)尿（糞）膽素原減少，如膽道完全阻塞，尿（糞）膽素原可以沒(méi)有；4 血液中膽汁酸鹽含量增加。 溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸區(qū)別（實(shí)驗(yàn)室檢查） 項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 CB 正常 增加 明顯增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿膽紅素 十 十十 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增高 r-GT 正常 增高 明顯增高 PT 正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 對(duì)V1tK反應(yīng) 無(wú) 差 好 膽固醇 正常 輕度增加或降低 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常新生兒黃膽 生理性黃疸： 出生后23天出現(xiàn)黃疸，45天最重，1014天消退。 病理性黃疸 黃疸在24h內(nèi)出現(xiàn) 黃疸程度重、發(fā)展快。 血清膽紅素205molL 黃疸持續(xù)過(guò)久（足月兒2周， 早產(chǎn)兒4周）黃疸對(duì)機(jī)體的影響 非酯型膽黃素對(duì)機(jī)體的影響核黃疸 肝后性黃疸對(duì)機(jī)體的影響膽酸鹽思考題：1 肝功能不全發(fā)生的原因、機(jī)制如何？對(duì)機(jī)體有何影響？2 黃疸的分類(lèi)、原因以及各有何特點(diǎn)？3 肝性腦病的原因和發(fā)生機(jī)制 ？ 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 膽紅素生成增加 肝細(xì)胞攝取膽紅素能力低下 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的結(jié)合力不足 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素排泄障礙 腸肝循環(huán)的特殊性常見(jiàn)原因 新生兒溶血癥 G-6-PD缺乏 新生兒敗血癥及其他感染 母乳喂養(yǎng)性黃疸 新生兒肝炎綜合癥 先天性膽道閉鎖第十三章 呼吸功能不全（Respiratory insufficiency）本章內(nèi)容 呼吸功能不全定義 呼吸功能不全發(fā)生的原因及機(jī)制 呼吸功能不全對(duì)機(jī)體的影響知識(shí)回顧1、呼吸系統(tǒng)是復(fù)雜的管道系統(tǒng)2、呼吸系統(tǒng)與外界相通3、呼吸系統(tǒng)有較強(qiáng)的防御機(jī)能 反射反應(yīng) 機(jī)械清除 分泌功能第一節(jié) 概述 動(dòng)物機(jī)體的呼吸過(guò)程 呼吸功能不全的定義 因肺和肺外的疾病，肺通氣和換氣功能障礙，出現(xiàn)動(dòng)脈血O2含量減少，伴有或不伴有CO2聚集的病理過(guò)程。嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸障礙或呼吸衰竭。 注意的問(wèn)題！ 引起的原因不只局限在肺 會(huì)導(dǎo)致血?dú)獾淖兓?與缺氧的異同 “呼吸功能不全”與”呼吸衰竭”呼吸功能不全的分類(lèi) 發(fā)病速度：急、慢性 發(fā)病機(jī)制：通氣性、換氣性 原發(fā)部位：中樞性、外周性 PaCO2是否升高：型、型第二節(jié) 肺功能不全的原因和機(jī)制 原因：外呼吸功能障礙 通氣功能障礙 換氣功能障礙一通氣功能障礙 通氣是指肺泡和外界之間的氣體交換。通氣功能障礙的原因及機(jī)制主要有： 限制性通氣不足（restrictive hypoventilation） 阻塞性通氣不足（obstructive hypoventilation）支氣管肺炎二 換氣功能障礙 換氣是指肺泡與肺泡壁毛細(xì)血管之間的氣體交換過(guò)程（彌散作用）。引起換氣功能障礙的原因和機(jī)制有： 彌散的面積減少 彌散的距離增加1 彌散的面積減少 主要見(jiàn)于肺炎、水腫等， 液體或滲出物填充肺泡，使其彌散的有效面積降低，單位時(shí)間內(nèi)彌散的氣體量下降。2 彌散的距離增加 主要見(jiàn)于呼吸膜增厚 呼吸膜的結(jié)構(gòu)：活性物質(zhì)、肺泡上皮、基底膜、間質(zhì)、 毛細(xì)血管基底膜、血管內(nèi)皮肺炎、肺水腫等肺泡毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)： 三 肺泡通氣與血流比例失調(diào)1正常靜息時(shí)，通氣/血流的 比例 通氣/血流的比例: 指每分鐘肺泡通氣量Va和肺血流量Q即心輸出量的比例2 臨床可見(jiàn)上述比例失調(diào)有： 通氣不足 Va/Q0.8（血流正常） 血流減少 Va/Q 0.8（氣體正常） 肺動(dòng)靜脈短路 第三節(jié) 對(duì)機(jī)體的主要影響 一 對(duì)呼吸系統(tǒng)的機(jī)能影響1 呼吸頻率與深度改變 深而快的呼吸 原因： PO2下降或PCO2升高，酸中毒引起呼吸中樞興奮性升高； 目的：增強(qiáng)換氣，解除缺氧、酸中毒； 效果：有代償?shù)囊饬x。 深而慢的呼吸 吸氣和呼氣的時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸深的多為增強(qiáng)換氣，有代償能力。 見(jiàn)于呼吸道狹窄。 淺而快的呼吸 代償極有限，吸入O2減少，呼出的CO2減少，肺泡內(nèi)的廢氣升高，見(jiàn)于肺炎，肺水腫，胸膜炎等。 2 呼吸節(jié)律改變-周期性呼吸 呼吸節(jié)律發(fā)生明顯的改變，出現(xiàn)周期性變化的特殊呼吸，稱(chēng)為周期性呼吸（periodic respiration）。多見(jiàn)于呼吸中樞出現(xiàn)障礙時(shí)。 陳施呼吸（Cheyne-Stokes respiration） “潮式呼吸” 呼吸形式是呼吸逐漸增強(qiáng)減弱暫停，重復(fù)進(jìn)行；多見(jiàn)于腦缺氧，炎癥，中毒及嚴(yán)重肺功能不全。產(chǎn)生機(jī)制： 呼吸中樞興奮性 ，暫停后 體內(nèi)CO2 潴留再次刺激喚醒呼吸中樞。 畢歐式呼吸（Biot respiration ）： 經(jīng)幾次規(guī)律呼吸后出現(xiàn)短時(shí)休止期，后呼吸和休止期交替出現(xiàn)。 見(jiàn)于腦炎，中毒等。 庫(kù)斯毛爾呼吸：( Kussmaul ) 一個(gè)深長(zhǎng)的呼吸后出現(xiàn)長(zhǎng)的休止期，后如此交替。見(jiàn)于腦脊髓炎、犬瘟熱、酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮癥）等。產(chǎn)生機(jī)制： 酸中毒 pH 刺激興奮呼吸中樞，深快呼吸，加強(qiáng)CO2排出以期代償。 瀕死（臨終）呼吸： 臨終前，呼吸稀少而不規(guī)則。吸氣與呼氣加強(qiáng)，張口吸氣，最后呼吸減弱而停止。3 呼吸困難 指動(dòng)物呼吸活動(dòng)所耗費(fèi)的能量超過(guò)正常，動(dòng)物表現(xiàn)痛苦不安或行為異常。 吸氣性呼吸困難 特征是：吸氣時(shí)間延長(zhǎng)；多見(jiàn)于喉鼻氣管異物、水腫 呼氣性呼吸困難 特征是：呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，腹肌強(qiáng)烈收縮；多見(jiàn)于支氣管炎等。 混合性呼吸困難 特征是：吸入和呼出都困難。是臨床上常見(jiàn)的呼吸困難。多見(jiàn)于酸中毒、嚴(yán)重貧血、高山缺氧等。二 對(duì)酸堿平衡的影響 呼吸功能不全對(duì)酸減平衡的影響主要有PO2下降、PCO2升高所致。1 呼吸性酸中毒 呼吸功能不全時(shí)，通氣、換氣功能障礙，大量機(jī)體組織產(chǎn)生的CO2 蓄積體內(nèi)，導(dǎo)致PCO2 ，出現(xiàn)酸中毒。 2、并發(fā)代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒后期，由于機(jī)體嚴(yán)重缺氧，體內(nèi)酸性